La sutura ideale sarebbe totalmente inerte dal punto di vista biologico e non causerebbe alcuna reazione dei tessuti. Sarebbe molto forte ma si dissolverebbe semplicemente nei fluidi corporei e perderebbe forza alla stessa velocità con cui il tessuto acquista forza. Sarebbe facile da maneggiare per il chirurgo e si annoderebbe in modo affidabile. Non causerebbe né promuoverebbe complicazioni. Sebbene nel recente passato ci siano stati grandi miglioramenti nei materiali di sutura e le suture moderne siano molto vicine all’ideale, nessuna singola sutura è ideale in tutte le circostanze.
Tessuti diversi hanno esigenze diverse per il supporto della sutura, alcuni hanno bisogno solo di pochi giorni, ad esempio muscoli, tessuto sottocutaneo, pelle; mentre altri richiedono settimane o addirittura mesi, ad esempio fascia e tendini. Le protesi vascolari richiedono un supporto più a lungo termine, persino permanente. Il chirurgo deve essere consapevole delle differenze nei tassi di guarigione dei vari tessuti quando sceglie un materiale di sutura. La variazione individuale del paziente complica ulteriormente la decisione. La guarigione delle ferite è ritardata da una serie di fattori quali infezioni, debilitazione, problemi respiratori, obesità, disturbi del collagene, malnutrizione, malignità, farmaci, ad esempio citotossici e steroidi. Il chirurgo vuole assicurarsi che una sutura mantenga la sua forza fino a che il tessuto non riacquisti abbastanza forza per prevenire la separazione. Alcuni tessuti guariscono lentamente e potrebbero non recuperare mai la forza preoperatoria. Alcuni possono essere posti sotto tensione naturale, come la riparazione di un tendine, quindi il chirurgo vorrà un materiale di sutura che mantenga la forza per molto tempo. Nei tessuti a rapida guarigione, il chirurgo può usare una sutura che perderà la sua forza di trazione circa allo stesso ritmo con cui il tessuto acquista forza e che sarà assorbita dal tessuto in modo che non rimanga materiale estraneo nella ferita. Con tutte le suture, deve essere seguita una pratica chirurgica accettabile per quanto riguarda il drenaggio e la chiusura delle ferite infette. Un’eccessiva reazione del tessuto alla sutura favorisce l’infezione e rallenta la guarigione. Tenendo conto di tutti questi fattori, il chirurgo ha a disposizione diverse scelte di materiale di sutura. Anche le preferenze soggettive come la familiarità con il materiale e la disponibilità devono essere prese in considerazione. fonte
Le suture possono essere convenientemente divise in due grandi gruppi: assorbibili e non assorbibili. Indipendentemente dalla sua composizione, il materiale di sutura è un corpo estraneo al tessuto umano e provocherà una reazione da corpo estraneo in misura maggiore o minore. Due meccanismi principali di assorbimento portano alla degradazione delle suture assorbibili. Le suture di origine biologica come il budello chirurgico vengono gradualmente digerite dagli enzimi dei tessuti. Le suture fabbricate con polimeri sintetici sono principalmente scomposte per idrolisi nei fluidi tissutali e sono preferite. Le suture non assorbibili, fatte da una varietà di materiali non biodegradabili, sono alla fine incapsulate o murate dai fibroblasti.
Le suture non assorbibili normalmente rimangono dove sono sepolte nei tessuti. Questo può causare complicazioni tardive come lo sviluppo di calcoli biliari intorno alle suture non assorbibili nel dotto biliare comune o di calcoli vescicali nella vescica urinaria. In queste situazioni è meglio usare materiali riassorbibili. I miglioramenti nelle suture riassorbibili significano che possono essere utilizzate in una varietà di situazioni in cui in precedenza i chirurghi avrebbero raccomandato materiali non riassorbibili. L’acido poliglicolico viene utilizzato per le anastomosi intestinali al posto della seta e la poliglactina viene utilizzata nella chiusura dei muscoli addominali al posto del nylon o del prolene. Si potrebbe dire che è sempre meglio usare una sutura assorbibile a meno che non ci sia una buona ragione per non farlo. Quando vengono usate per la chiusura della pelle, le non assorbibili devono essere rimosse o porteranno alla sepsi cronica.
Suture assorbibili
Naturale
- Collagene: Proviene dalla sottomucosa dell’intestino di pecora o dalla sierosa dell’intestino di manzo.
- Budello chirurgico, semplice: La resistenza alla trazione è mantenuta per 7-10 giorni dopo l’impianto (variabile con le caratteristiche individuali del paziente). L’assorbimento è completo entro 70 giorni. Questo tipo di sutura è usato per (1) riparare i tessuti in rapida guarigione che richiedono un supporto minimo, (2) legare i vasi sanguigni superficiali e (3) suturare il tessuto adiposo sottocutaneo.
- Budello chirurgico, a rapido assorbimento: Questo tipo di sutura è indicato per uso epidermico (richiesto solo per 5-7 d) e non è raccomandato per uso interno.
- Budello chirurgico, cromico (trattato con sale di cromo): La resistenza alla trazione è mantenuta per 10-14 giorni. Il tasso di assorbimento è rallentato dal sale di cromo (90 d). Questo tipo di sutura può essere utilizzato in presenza di infezioni. La reazione del tessuto è dovuta al materiale non collagene presente in queste suture. Inoltre, i fattori del paziente influenzano i tassi di assorbimento e rendono la resistenza alla trazione alquanto imprevedibile.
Sintetici
I polimeri chimici vengono assorbiti per idrolisi e causano un grado minore di reazione tissutale dopo il posizionamento.
- Polyglactin 910 (Vicryl): Questa sutura sintetica è una sutura multifilamento intrecciata rivestita con un copolimero di lattide e glicolide (poliglactina 370). La qualità idrorepellente del lattide rallenta la perdita di resistenza alla trazione, e la voluminosità del lattide porta a un rapido assorbimento della massa della sutura una volta persa la resistenza alla trazione. La sutura è anche rivestita di stearato di calcio, che permette un facile passaggio del tessuto, un posizionamento preciso del nodo e una legatura uniforme. La resistenza alla trazione è di circa il 65% a 14 giorni dall’impianto. L’assorbimento è minimo per 40 giorni e completo in 56-70 giorni. Queste suture causano solo una minima reazione tissutale e possono essere utilizzate in presenza di infezioni. Le suture Vicryl sono utilizzate nell’approssimazione generale dei tessuti molli e nella legatura dei vasi. Un altro materiale di sutura simile è fatto di acido poliglicolico e rivestito di policaprolato (Dexon II). Questo materiale ha una resistenza alla trazione e un profilo di assorbimento simili.
- Poliglecaprone 25 (Monocryl): Questa sutura sintetica è una sutura monofilamento che è un copolimero di glicolide ed E-caprolattone. La sutura ha una duttilità superiore, che porta alla facilità di manipolazione e legatura. La resistenza alla trazione è alta inizialmente, 50-60% a 7 giorni, e si perde a 21 giorni. L’assorbimento è completo a 91-119 giorni. Le suture in poliglecaprone sono utilizzate per la chiusura sottocutanea e per l’approssimazione dei tessuti molli e le legature.
- Polidiossanone (PDS II): Si tratta di una sutura in poliestere monofilamento in poli (p-dioxanone). Questa sutura fornisce un supporto esteso alla ferita e provoca solo una leggera reazione tissutale. La resistenza alla trazione è del 70% a 14 giorni e del 25% a 42 giorni. Il supporto della ferita rimane fino a 6 settimane. L’assorbimento è minimo per i primi 90 giorni ed essenzialmente completo entro 6 mesi. Questo materiale ha una bassa affinità per i microrganismi (come altri monofilamenti). La sutura PDS II è utilizzata per l’approssimazione dei tessuti molli, specialmente in situazioni pediatriche, cardiovascolari, ginecologiche, oftalmiche, plastiche e digestive (colon). Un altro materiale di sutura simile è fatto di politrimetilene carbonato (Maxon). Questo materiale ha una resistenza alla trazione e un profilo di assorbimento simili.
Gli esempi sopra elencati rappresentano solo alcune delle suture sintetiche assorbibili disponibili. A seconda del sito anatomico, della preferenza del chirurgo e delle caratteristiche di sutura richieste, sono disponibili altri tipi di sutura sintetica assorbibile.
Suture non assorbibili
Naturale
- Seta chirurgica: Questa sutura è fatta di seta grezza filata dai bachi da seta. La sutura può essere rivestita con cera d’api o silicone. Molti chirurghi considerano la sutura in seta lo standard delle prestazioni (caratteristiche di manipolazione superiori). Sebbene sia classificata come materiale non assorbibile, la sutura in seta viene assorbita dalla proteolisi ed è spesso non rilevabile nel sito della ferita entro 2 anni. La resistenza alla trazione diminuisce con l’assorbimento dell’umidità e si perde entro 1 anno. Il problema della sutura in seta è la reazione infiammatoria acuta scatenata da questo materiale. La reazione dell’ospite porta all’incapsulamento da parte del tessuto connettivo fibroso.
- Cotone chirurgico: È fatto di fibre di cotone ritorte, lunghe e in fiocco. La resistenza alla trazione è del 50% in 6 mesi e del 30-40% entro 2 anni. Il cotone chirurgico non è assorbibile e si incapsula nei tessuti del corpo.
- Acciaio chirurgico: È fatto di acciaio inossidabile (lega di ferro-cromo-nichel-molibdeno) come monofilamento e multifilamento ritorto. Può essere realizzato con flessibilità, dimensioni fini e assenza di elementi tossici. L’acciaio chirurgico dimostra un’alta resistenza alla trazione con poca perdita nel tempo e una bassa reattività dei tessuti. Il materiale tiene bene anche i nodi. La sutura chirurgica in acciaio è utilizzata principalmente in applicazioni ortopediche, neurochirurgiche e toraciche. Questo tipo di sutura può anche essere utilizzato nella chiusura della parete addominale, nella chiusura dello sterno e nella ritenzione. Questo materiale può essere difficile da maneggiare a causa dell’attorcigliamento, della frammentazione e dell’imbarbarimento, che rende il filo inutile e può rappresentare un rischio per la sicurezza del chirurgo.
Si rischia anche di tagliare, strappare o tirare altri tessuti del paziente. L’acciaio chirurgico in presenza di altri metalli o leghe può causare reazioni elettrolitiche e, quindi, non è una scelta sicura in queste circostanze. La dimensione dei fili d’acciaio è classificata dal Brown & Sharpe gauge, cioè da 18 (diametro maggiore) a 40 (diametro minore). La classificazione standard della Farmacopea degli Stati Uniti è utilizzata anche per indicare il diametro dei fili.
Sintetico
- Nylon: Si tratta di un materiale di sutura polimerico poliammidico disponibile nelle forme monofilamento (Ethilon/Dermalon) e intrecciato (Nurolon/Surgilon). L’elasticità di questo materiale lo rende utile nella ritenzione e nella chiusura della pelle. Il nylon è abbastanza flessibile, specialmente quando è umido. Da notare che una forma preumidificata è disponibile per la chirurgia plastica estetica. Le forme intrecciate sono rivestite di silicone. La sutura di nylon ha buone caratteristiche di manipolazione, anche se la sua memoria tende a far tornare il materiale alla sua forma dritta originale. Il nylon ha una resistenza alla trazione dell’81% a 1 anno, del 72% a 2 anni e del 66% a 11 anni. Il materiale è più forte della sutura in seta e provoca una reazione infiammatoria acuta minima. Il nylon viene idrolizzato lentamente, ma il materiale di sutura rimanente è stabile a 2 anni, a causa del graduale incapsulamento da parte del tessuto connettivo fibroso.
- Polybutester (Novofil): Questa sutura monofilamento è fatta di un copolimero di poliglicol tereftalato e politrimetilene tereftalato. Questo materiale è molto elastico e ha un coefficiente di attrito molto basso. Queste proprietà sono ideali per la chiusura della superficie, consentendo un’adeguata approssimazione del tessuto e permettendo al contempo l’edema e la detumescenza del tessuto. Il polibutere non perde la resistenza alla trazione né si assorbe.
- Fibra di poliestere (Mersilene/Dacron e Ethibond/Ti-cron ): Questo materiale di sutura è formato da poliestere, un polimero di polietilene tereftalato. La sutura multifilamento intrecciata viene anche rivestita con polibutilato (Ethibond) o silicone (Ti-cron). Il rivestimento riduce l’attrito per facilitare il passaggio dei tessuti e migliorare la duttilità della sutura e il fissaggio. La sutura suscita una reazione minima dei tessuti e dura indefinitamente nel corpo. Le suture in fibra di poliestere sono più forti delle fibre naturali e non si indeboliscono con l’umidità. Il materiale fornisce una tensione di sutura precisa e costante e mantiene la resistenza alla trazione. Questa sutura è comunemente usata per l’anastomosi dei vasi e il posizionamento di materiali protesici.
- Polipropilene (Prolene): Questa sutura monofilamento è uno stereoisomero cristallino isostatico di un polimero di propilene lineare, che permette una saturazione minima o nulla. Il materiale non aderisce ai tessuti ed è utile come sutura a strappo (per esempio, chiusura sottocuticolare). Il polipropilene tiene anche i nodi meglio di altri materiali sintetici monofilamento. Questo materiale è biologicamente inerte e provoca una reazione minima dei tessuti. Il prolene non è soggetto a degradazione o indebolimento e mantiene la resistenza alla trazione fino a 2 anni. Questo materiale è utile nelle ferite contaminate e infette, minimizzando la successiva formazione del seno e l’estrusione della sutura.
Monofilamento e Multifilamento
Un’ulteriore suddivisione dei materiali di sutura è Monofilamento e Multifilamento. Una sutura monofilamento è fatta di un singolo filo. Resiste ai microrganismi ospitanti e si lega in modo uniforme, il che può facilitare il giudizio del serraggio di un nodo, ma può anche portare allo scivolamento del nodo. Una sutura multifilamento consiste in diversi filamenti attorcigliati o intrecciati insieme. Questo dà una buona maneggevolezza e qualità di legatura.
Naturale e sintetica
Le suture naturali come la seta e il catgut sono state ampiamente sostituite da materiali sintetici. C’è il caso di suggerire che non dovrebbero più essere usati.
Diametro e resistenza delle suture
Le dimensioni e la resistenza alla trazione per tutti i materiali di sutura sono standardizzati dalle normative U.S.P. La dimensione indica il diametro del materiale. In termini numerici, più zeri ci sono nel numero, più piccola è la dimensione del filo. 00000 è indicato come 5-0 per esempio, che è più piccolo di una taglia 4-0. Più piccolo è il diametro, minore è la resistenza alla trazione. La resistenza alla trazione di una sutura è la misura dei chili di tensione che il filo può sopportare prima che si rompa quando viene annodato. Per evitare una reazione del tessuto in eccesso, il chirurgo dovrebbe scegliere la sutura del diametro più piccolo con una forza sufficiente per il compito.
Alcuni esempi tipici
La poliglactina (vicryl rivestito) è intrecciata. È comunemente usata per le anastomosi intestinali, come legatura generale per i vasi e come sutura sottocuticolare per la pelle. Ha il 75% della sua forza a 2 settimane e il 50% a tre settimane. Provoca una reazione tissutale minima ed è molto vicina ad essere la sutura ideale per quasi tutti gli scopi. Ora viene prodotta una versione a più rapido assorbimento (Vicryl Rapide) che perde tutta la forza entro 14 giorni.
Il polidiossanone (PDS) è monofilamento. Si assorbe lentamente e l’assorbimento è minimo fino a circa 90 giorni. Tuttavia, la sua resistenza alla trazione in vivo si riduce più rapidamente al 70% a 2 settimane, al 50% a quattro settimane e al 25% a sei settimane. È ampiamente utilizzato per la chiusura dei muscoli della parete addominale, dove ha sostituito il nylon/prolene in quanto non provoca seni di sutura cronici che si verificano con i materiali non assorbibili.
Il nylon (ad esempio l’etilon) è un materiale sintetico monofilamento ampiamente utilizzato per la sutura della pelle.Il polipropilene (prolene) è spesso preferito al nylon in quanto è ritenuto leggermente più inerte. È ampiamente utilizzato per la chiusura della parete addominale.