Revisione della malattia di Lyme con paralisi facciale e meningite

Una zecca rigurgita la spirochete dal suo tratto intestinale nel flusso sanguigno del paziente e causa l’infezione.

Edizione: Febbraio 2006

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Un bambino di 6 anni si è presentato al pronto soccorso in luglio con una storia di debolezza facciale destra per un giorno, mal di testa e rigidità del collo.

Durante le due settimane precedenti, era stato letargico e lamentava mal di testa e rigidità del collo. Ha anche avuto diversi episodi di vomito. Il suo pediatra ha diagnosticato un’otite esterna 10 giorni prima della sua visita al pronto soccorso e lo ha trattato con eardrops. Il bambino non aveva una storia di febbre, eruzioni cutanee, dolori articolari o gonfiori. Non ha avuto cambiamenti nella visione, debolezza o convulsioni. Il suo appetito era diminuito e aveva perso tre libbre durante il corso della sua malattia.

Caroline Rassbach

Il paziente vive in una zona boscosa del Maryland ed era stato in campeggio nel New Jersey un mese prima del ricovero. Non aveva punture di zecche conosciute. Da notare, il cane di famiglia è risultato positivo per la malattia di Lyme e i pazienti 3 anni sorella è stata trattata per la malattia di Lyme un anno fa.

All’esame fisico, il bambino è apparso stanco ma cooperativo. Il suo viso era asimmetrico con la bocca destra cadente che era particolarmente evidente quando sorrideva. Non riusciva a chiudere bene l’occhio destro. La piega nasolabiale era diminuita e non poteva corrugare la fronte sul lato destro. Aveva rigidità del collo e tenerezza alla palpazione posteriore. I segni di Kernigs e Brudzinskis erano negativi. Il suo cuore aveva una frequenza e un ritmo regolari, con suoni cardiaci S1 e S2 normali e nessun soffio. I suoi polmoni erano chiari all’auscultazione bilaterale. Il suo addome era morbido, non teso e non disteso, senza epatosplenomegalia. Aveva una gamma completa di movimento di tutte le articolazioni senza gonfiore. Fu notato che aveva una debole eruzione eritematosa sulla coscia destra, simile a quella mostrata nella figura 1.

Barbara Jantausch

I suoi studi di laboratorio all’ammissione hanno dimostrato una conta dei globuli bianchi di 10.400/mm3 con 59% di neutrofili, 32% di linfociti e 3% di monociti; emoglobina 12,1 g/dl; ematocrito 37,3%; e piastrine 528.000/mm3. La puntura lombare ha rivelato glucosio 48 mg/dL; proteine 62 mg/dL; conta dei globuli bianchi di 322/mm3 con 27% neutrofili, 57% linfociti, 11% monociti, 2% istiociti e 1% eosinofili; e conta dei globuli rossi di 1/mm3. La colorazione di Grams e la coltura del liquido cerebrospinale (CSF) erano negative dopo 72 ore. Un elettrocardiogramma ha rivelato un normale ritmo sinusale senza prolungamento del PR.

Gli è stata diagnosticata una malattia di Lyme precocemente disseminata con paralisi del nervo facciale, meningite ed eritema migrans secondario (EM). È stato trattato con ceftriaxone per 30 giorni e sintomi risolti completamente entro due settimane dall’inizio della terapia antibiotica. Siero Lyme immunoglobulina M (IgM) era positivo a 7.88 (positivo a >1.1); siero Lyme IgG era positivo a 2.82 (positivo a >1.09); CSF Lyme IgM era positivo a 1:2 (normale <1:1); e CSF Lyme IgG era <1:4 (normale <1:4). Lyme reazione a catena della polimerasi dal CSF era negativo.

Epidemiologia

La malattia di Lyme, la più comune malattia trasmessa da zecche negli Stati Uniti, si verifica più comunemente tra aprile e ottobre. Molti casi si verificano durante giugno e luglio, quando la forma ninfale della zecca è più attiva. La maggior parte dei casi di malattia di Lyme si verificano nel nord-est dal sud del Maine al nord della Virginia, anche se la malattia può anche essere trovato negli stati del Midwest superiore, tra cui Wisconsin e Minnesota, e nel nord della California e Oregon. Borrelia burgdorferi, l’organismo responsabile della malattia di Lyme, è una spirochete, che viene trasmesso in Oriente e Midwest dal cervo tick Ixodes scapularis e in Occidente dal cervo tick I. pacificus. Nella maggior parte dei casi, non vi è alcuna relazione di morso di zecca che precede lo sviluppo dei sintomi. La malattia di Lyme può verificarsi a qualsiasi età, ma è più comune nei bambini dai 5 ai 9 anni.

Un eruzione eritema migrante

Fonte: Caroline Rassbach, MD

Una zecca di solito deve essere attaccata per almeno 36 ore, secondo il Red Book prima che possa rigurgitare la spirochete dal suo tratto intestinale nel flusso sanguigno del paziente e causare l’infezione. Una o due settimane dopo la trasmissione di B. burgdorferi, si verifica di solito la fase iniziale localizzata della malattia, che è caratterizzata dal rash eritema migrans (EM). L’eruzione inizia come una papula rossa nel sito del morso della zecca e si espande per essere un anulare, eritematosa eruzione piatta di almeno 5 cm di diametro. L’eruzione può anche avere un parziale schiarimento centrale, dandole un aspetto simile a un occhio di bue o a un bersaglio. L’eruzione può essere accompagnata da febbre, malessere, mal di testa, lieve rigidità del collo, mialgia e artralgia.

Negli individui non trattati, l’infezione può progredire verso la malattia disseminata precoce, che si verifica da tre a cinque settimane dopo il morso della zecca. Un’eruzione secondaria EM può essere vista in questo momento, che di solito è più piccola e può verificarsi in qualsiasi luogo. Altre manifestazioni della prima diffusione della malattia di Lyme includono meningite, radicolopatia, artralgia e paralisi dei nervi cranici. Il nervo cranico VII è più comunemente colpito. I sintomi sistemici possono essere presenti. Lyme cardite può anche verificarsi come vari gradi di blocco cardiaco, anche se è raro nei bambini. Raramente, i pazienti possono progredire alla malattia tardiva, che comprende artrite ricorrente e, in casi insoliti, manifestazioni neurologiche. I pazienti con artrite di Lyme hanno tipicamente un ginocchio gonfio con calore leggermente aumentato del giunto.

Diagnosi

La presenza di un’eruzione EM è sufficiente per fare una diagnosi di malattia di Lyme. Nel complesso, la diagnosi di malattia di Lyme è fatta principalmente sulla base di risultati clinici caratteristici. Il laboratorio è usato come complemento nella diagnosi. Lyme IgM e IgG rilevato da test immunoenzimatico (EIA) o anticorpi in immunofluorescenza (IFA) test può non essere positivo durante la fase iniziale localizzata di infezione. Lyme IgM picchi da tre a sei settimane e IgG picchi settimane a mesi dopo il morso della zecca. Un Western blot per rilevare gli anticorpi IgM e IgG contro specifiche proteine B burgdorferi è il test di conferma per la malattia di Lyme, ed è ordinato quando il EIA o IFA è equivoco o positivo. I pazienti che hanno l’artrite di Lyme dovrebbe avere rilevabile anticorpo IgG Lyme da EIA o Western blot.

Diagnosi del sistema nervoso centrale (CNS) coinvolgimento spesso si basa molto sulla presentazione clinica. In confronto con i bambini con meningite virale, i bambini con Lyme meningite hanno dimostrato di avere temperature più basse, più bassa conta dei globuli bianchi CSF e durata significativamente più lunga di mal di testa, dolore al collo e malessere. Inoltre, i bambini con Lyme meningite hanno quasi sempre uno dei seguenti: papilledema, EM o paralisi dei nervi cranici. Questi sintomi sono generalmente assenti nei pazienti con meningite virale. In assenza di questi sintomi classici della malattia di Lyme, è difficile diagnosticare clinicamente la malattia di Lyme. Lyme sierologie possono essere utili in questi casi. Lyme IgG e IgM può anche essere rilevato in campioni di CSF, anche se non può ancora essere positivo al momento della presentazione con meningite di Lyme. Rilevazione di B. burgdorferi DNA mediante reazione a catena della polimerasi nel CSF è anche una possibilità, anche se la sensibilità di questo test è di circa 5%, come riportato da Avery et al.

Trattamento

Per l’infezione precoce localizzata, doxiciclina è il farmaco di scelta per i bambini 8 anni di età e più anziani, somministrato 100 mg due volte al giorno per 14 a 21 giorni. L’amoxicillina è il farmaco di scelta per i bambini più giovani di 8 anni, somministrata da 25 a 50 mg/kg/giorno, diviso due volte al giorno, per 14 a 21 giorni. Le alternative per i bambini che sono allergici alla penicillina includono cefuroxime axetil ed eritromicina, anche se l’eritromicina è meno efficace nella prevenzione della malattia disseminata.

Per la malattia disseminata precocemente senza coinvolgimento neurologico, come l’artrite non complicata o la EM secondaria, o per la paralisi isolata del nervo facciale, gli antibiotici orali possono essere somministrati per 28 giorni. E ‘importante sapere che la paralisi del nervo facciale non può risolvere più velocemente con la somministrazione di antibiotici, ma il trattamento è essenziale per prevenire l’ulteriore progressione della malattia di Lyme. Se il coinvolgimento del SNC è sospettato, una puntura lombare è indicato e 30 giorni di IV ceftriaxone o penicillina è il trattamento consigliato. La cardite dovrebbe essere trattata allo stesso modo con una terapia parenterale.

Prevenzione

Proteggersi dai morsi di zecca può prevenire la malattia di Lyme. Quando i bambini sono in aree boschive, dovrebbero indossare pantaloni lunghi che sono infilati nei loro calzini. I repellenti contenenti DEET (N, N-dietil-m-toluamide) dovrebbero essere usati con parsimonia e mai sulle mani o sul viso. La pelle dovrebbe essere lavata per rimuovere il DEET dopo il ritorno dalle aree boschive. Anche i vestiti possono essere trattati con permetrina. I genitori dovrebbero anche esaminare i loro bambini per le zecche da vicino, prestando particolare attenzione all’attaccatura dei capelli, dietro le orecchie e le caviglie. Le zecche che trasmettono la malattia di Lyme sono molto piccole e, quindi, difficile da vedere; doccia e asciugandosi con un asciugamano asciutto ruvido può essere utile a sloggiare zecche allegate.

Caroline Rassbach, MD, è un residente pediatrico al Childrens National Medical Center di Washington.

Barbara Jantausch, MD, è un professore associato di pediatria nella divisione di malattie infettive al Childrens National Medical Center di Washington.

Per ulteriori informazioni:

• Accademia americana di pediatria. La malattia di Lyme (infezione da Borrelia burgdorferi). In: 2003 Red Book relazione del comitato di malattie infettive. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003: 407-411.
• Avery RA, Frank G, Eppes SC. Utilità diagnostica di Borrelia burgdorferi liquido cerebrospinale reazione a catena della polimerasi nei bambini con meningite di Lyme. Pediatr Infect Dis J. 2005:24:705-708.
• Eppes SC, Nelson DK, Lewis LL, Klein JD. Caratterizzazione di Lyme meningite e confronto con la meningite virale nei bambini. Pediatria. 1999;103:957-960.
• Bingham PM, Galetta SL, Athreya B, Sladky J. Manifestazioni neurologiche nei bambini con malattia di Lyme. Pediatria. 1995;96:1053-1056.