TERMINI D’USO
I pazienti assicurati commercialmente con una prescrizione valida per Tudorza® Pressair® (aclidinio bromuro in polvere per inalazione) che presentano questa carta di risparmio nelle farmacie partecipanti pagheranno $10 per una fornitura da 30 giorni (1 inalatore) se il costo out-of-pocket è superiore a $10.giorni (1 inalatore) se il loro costo out-of-pocket è superiore a $10. I pazienti che pagano in contanti per la loro prescrizione non pagheranno più di $10 per ogni prescrizione. Questa offerta è valida per 12 usi e ogni inalatore conta come 1 uso. Altre restrizioni possono essere applicate. Il paziente è responsabile delle tasse applicabili, se presenti. La carta scade il 12/31/2020. Se il paziente ha qualsiasi domanda riguardante questa offerta, si prega di chiamare 1-844-892-7872.
Non trasferibile, limitato a uno per persona, non può essere combinato con qualsiasi altra offerta. Non valido dove proibito dalla legge, tassato o limitato. I pazienti, i farmacisti e i prescrittori non possono richiedere un rimborso dall’assicurazione sanitaria o da terzi per qualsiasi parte del beneficio ricevuto dal paziente attraverso questa offerta.
Circassia si riserva il diritto di rescindere, revocare o modificare questa offerta, idoneità e termini di utilizzo in qualsiasi momento senza preavviso. Questa offerta non è condizionata da alcun acquisto passato, presente o futuro, comprese le ricariche. L’offerta deve essere presentata insieme ad una prescrizione valida per TUDORZA PRESSAIR al momento dell’acquisto.
Se il piano assicurativo commerciale di un paziente non copre TUDORZA PRESSAIR, l’uso di questa offerta consente al suo fornitore di assistenza sanitaria o alla farmacia di condividere informazioni limitate con alcuni fornitori Circassia per determinare se possono essere disponibili risorse aggiuntive, e di agire per suo conto per avviare qualsiasi processo che può essere necessario per accedere a tali risorse.
Utilizzando questa tessera, lei e il suo farmacista capite e accettate di rispettare questi requisiti di idoneità e le condizioni d’uso.
Istruzioni per il farmacista per un paziente con un pagatore terzo idoneo: Per i pazienti assicurati/coperti: Presentare la richiesta di rimborso al terzo pagatore primario, quindi presentare il saldo dovuto a Change Healthcare come un pagatore secondario COB con l’importo di responsabilità del paziente e un codice di copertura diverso valido di 8. Questo ridurrà i costi out-of-pocket del paziente idoneo a $10 su una fornitura di 30 giorni.
Per pazienti assicurati/non coperti: Presentare la richiesta al primo pagatore terzo, se la richiesta primaria mostra una restrizione di assistenza gestita (step-edit, autorizzazione preventiva o blocco NDC), continuare il processo di aggiudicazione della richiesta e presentare il saldo dovuto a Change Healthcare come un pagatore secondario COB con l’importo di responsabilità del paziente e un valido Other Coverage Code di 3. Questo ridurrà i costi di tasca propria di un paziente idoneo a 10 dollari per una fornitura di 30 giorni. Il rimborso sarà ricevuto da Change Healthcare.
Istruzioni del farmacista per un paziente che paga in contanti: Presentare questa richiesta di rimborso a Change Healthcare. E’ richiesto un valido Other Coverage Code (es. 1). Il rimborso sarà ricevuto da Change Healthcare.
Necessario un codice di copertura valido. Per qualsiasi domanda riguardante l’elaborazione online, si prega di chiamare Circassia Connect al 1-844-892-7872.
Programma gestito da ConnectiveRx, per conto di Circassia.
Eligibilità
Potresti essere idoneo per questa offerta se sei assicurato da un’assicurazione commerciale e la tua assicurazione non copre l’intero costo della tua prescrizione, o se non sei assicurato e sei responsabile per il costo delle tue prescrizioni.
I pazienti che sono iscritti a un programma di assicurazione statale o federale di prescrizione non sono idonei per questa offerta. Questo include i pazienti iscritti a Medicare Parte D, Medicaid, Medigap, Veterans Affairs (VA), programmi del Dipartimento della Difesa (DOD) o TriCare, e i pazienti che sono idonei a Medicare e iscritti a un piano sanitario di rinuncia di gruppo sponsorizzato dal datore di lavoro o a un programma di beneficio di prescrizione di farmaci sovvenzionato dal governo per i pensionati.
Se siete iscritti ad un programma assicurativo statale o federale per la prescrizione di farmaci, non potete usare questa carta di risparmio anche se scegliete di essere trattati come un paziente non assicurato (che paga in contanti).
Questa offerta non è un’assicurazione, è limitata ai residenti degli Stati Uniti e di Porto Rico, e ai pazienti di età superiore ai 18 anni. Se si utilizza una farmacia per corrispondenza, si prega di contattare il fornitore della farmacia per confermare se questa offerta sarà accettata.
PP-TUD-US-0051 7/19