Le lesioni al torace sono responsabili del 25% di tutte le morti traumatiche ogni anno. È importante che tutti gli operatori EMS siano sospettosi e vigili quando si trovano di fronte a un paziente con un trauma toracico.
Le lesioni al torace
Le lesioni al torace sono causate da un trauma da corpo contundente, un trauma penetrante o entrambi. Sono spesso visti in:
- Incidenti automobilistici
- Cadute da altezze eccessive (di solito >15′ in verticale)
- Ferimenti da esplosione (sia primaria che secondaria)
- Significativi colpi al torace
- Ferimenti da compressione al torace
- Ferite da arma da fuoco (GSW)
- Ferite da taglio/impalamento
Diverse ferite/traumi toracici, classificate in base all’area di coinvolgimento:
- Lesione scheletrica (Costole, Clavicole, Sterno)
- Lesione polmonare (Trachea, Bronchi, Polmoni)
- Cuore/Grandi Vasi (Miocardio, Aorta, Vasi polmonari)
Per una persona è fondamentale avere una gabbia toracica intatta per un’adeguata ventilazione. Una lesione toracica contundente con conseguente ventilazione inadeguata può portare rapidamente all’ipossia e all’ipercarbia. L’acidosi e l’insufficienza respiratoria seguiranno se gli interventi di emergenza non vengono avviati rapidamente. Le lesioni contundenti della parete toracica comprendono le fratture delle costole, da una singola costola a un torace fluttuante, così come le fratture sternali. Il trauma toracico penetrante può anche causare ipossia con ipocarbia a causa della perdita di pressione inspiratoria.
Frattura delle costole/sternale
Le fratture delle costole sono la lesione toracica più comune. Anche se molto doloroso per il paziente, il problema con una frattura della costola non è di solito la frattura stessa, ma il potenziale di lesioni interne che accompagnano le fratture, come ad esempio:
- Pneumotorace
- Emotorace
- lesioni cardiache
- Lacerazioni del fegato
- Lacerazioni della milza
Le fratture delle prime 3 costole non sono comuni; sono più corte, più rigide e sono protette dalla clavicola, dalla scapola e dai muscoli della parete toracica superiore. La presenza di due o più fratture di costole a qualsiasi livello della gabbia toracica è associata a una maggiore incidenza di lesioni interne.
Le costole 4-9 sono le più comuni ferite perché sono esposte e relativamente immobili. Queste costole sono attaccate allo sterno anteriormente e alla spina dorsale posteriormente. Le costole 9-11 fx. sono associate a un alto rischio di lesioni intra-addominali, specialmente lesioni al fegato e alla milza.
La frattura dello sterno e la separazione costocondrale (separazione dello sterno dalle costole) sono spesso causate da un trauma contusivo anteriore. A causa della posizione del cuore direttamente posteriore allo sterno, complicazioni cardiache come la contusione del miocardio possono verificarsi con uno sterno fratturato o dislocato.
Nota: È difficile per noi afferrare sulla scena, ma un passeggero legato ha più probabilità di un passeggero non legato di subire una frattura dello sterno.
Flail Chest
Un flail chest si verifica quando 3 o più costole sono fratturate in due o più punti, creando un segmento libero della parete toracica che si muove paradossalmente rispetto al resto del petto. I segmenti fluttuanti possono essere situati anteriormente, lateralmente o posteriormente. Uno sterno fluttuante può derivare da un trauma contusivo anteriore che disarticola lo sterno da tutte le costole (separazione costocondrale).
La respirazione è influenzata dal torace fluttuante in 3 modi:
- Il lavoro di respirazione è aumentato dalla perdita di integrità della parete toracica e dal conseguente movimento paradossale del segmento fluttuante.
- Il volume corrente è diminuito dal movimento paradossale del segmento fluttuante che comprime il polmone sul lato interessato durante l’inspirazione. È anche causato dalla riluttanza/incapacità del paziente di fare respiri profondi a causa del dolore prodotto dal movimento del segmento fluttuante.
- Le contusioni polmonari interferiscono con la respirazione con conseguente atelettasia e scarso scambio di gas attraverso la membrana alveolo-capillare.
Questi fattori contribuiscono a sviluppare respirazioni inadeguate e ipossia.
Le lesioni polmonari
Oltre a una parete toracica intatta, un sistema polmonare intatto e funzionante e sono necessari per garantire ventilazioni adeguate. Le lesioni polmonari comuni includono:
- Contusione polmonare
- Pneumotorace semplice aperto/chiuso
- Pneumotorace da tensione
- Emotorace
- Asfissia traumatica.
Un pneumotorace si verifica quando l’aria si raccoglie nello spazio pleurico tra il polmone e l’interno della parete toracica. È una complicazione comune del trauma toracico contundente e penetrante che passa attraverso la pleura parietale e viscerale.
I pneumotoraci sono classificati come:
- Pneumotorace semplice
- Pneumotorace aperto
- Pneumotorace di tensione
Pneumotorace semplice
Un pneumotorace semplice si verifica quando un foro nella pleura viscerale permette all’aria di uscire dal polmone e raccogliersi nello spazio pleurico. Un pneumotorace semplice è più spesso causato quando una costola fratturata lacera la pleura. Può verificarsi senza una frattura quando un trauma contundente viene consegnato in piena ispirazione con la glottide chiusa (trattenendo il respiro). Questo si traduce in un drammatico picco di pressione intra-alveolare e si verifica la rottura alveolare. Comunemente conosciuta come la sindrome del sacchetto di carta.
Trattamento: i pazienti saranno spesso in grado di mantenere le proprie vie aeree e ventilare adeguatamente. In questi casi, somministrare ossigeno tramite NRB @ 12-15 lpm (SpO2 di almeno 94%). Posizionare il paziente su un monitor cardiaco e stabilire un accesso IV. Monitorare l’EtCO2 se possibile e immobilizzare la colonna vertebrale se necessario. I pazienti richiederanno raramente la BVM o l’intubazione.
Pneumotorace aperto
Un pneumotorace aperto si verifica quando un foro (normalmente più grande di un nichelino) nella parete del torace e nella pleura permette all’aria di raccogliersi nello spazio pleurico. L’aria può muoversi dentro e fuori il foro nella parete toracica con l’inspirazione, risultando in una ferita al petto che risucchia.
Trattamento : Coprire la penetrazione che accompagna uno pneumotorace aperto con una medicazione occlusiva fissata su tre lati. Questo crea efficacemente una valvola a senso unico che impedisce all’aria di entrare nel torace attraverso la penetrazione durante l’inspirazione, ma permette all’aria di uscire durante l’espirazione, impedendo lo sviluppo di uno pneumotorace di tensione.
Ci sono momenti in cui la medicazione occlusiva non funziona correttamente, e l’aria si accumula nel torace. Se viene applicata una medicazione occlusiva e si sviluppano segni e sintomi di pneumotorace da tensione, sollevare l’angolo della medicazione per consentire la decompressione del torace. Il seguente breve video mostra il trattamento corretto di una ferita al torace da risucchio.
Pneumotorace da tensione
Il pneumotorace da tensione è una vera emergenza; si verifica quando un foro nel polmone agisce come una valvola a senso unico, permettendo all’aria di entrare nel torace con l’ispirazione ma, l’aria non può uscire con l’espirazione. Con ogni respiro, la pressione nella cavità toracica aumenta, sgonfiando ulteriormente il polmone. Mentre la pressione continua ad aumentare, il mediastino viene spinto verso il lato non interessato. Questo spostamento fa sì che la vena cava si pieghi, diminuendo il ritorno venoso. Questo crea una reazione a catena di diminuzione del precarico, diminuzione del volume dell’ictus, diminuzione della portata cardiaca e, infine, diminuzione della pressione sanguigna. Alla fine inizierà a interferire con l’espansione del polmone sul lato opposto alla lesione, diminuendo il volume corrente nel polmone sano. Lo shock ostruttivo e l’ipossia sono i risultati di uno pneumotorace da tensione.
Se uno pneumotorace da tensione peggiora, si verifica uno spostamento mediastinico. La tachicardia e l’ipotensione diventeranno profonde, seguite da una diminuzione del livello di coscienza. I suoni polmonari diminuiranno sul lato non colpito e la JVD si verificherà come risultato di un diminuito ritorno venoso al cuore in assenza di ipovolemia concomitante. La deviazione tracheale, se osservata dall’EMS, è un segno molto tardivo e si verifica in basso nel collo. Il peggioramento della cianosi, l’incoscienza e infine la morte si verificheranno.
Trattamento: il trattamento per uno pneumotorace da tensione è la decompressione con ago, un’abilità tipicamente disponibile solo per gli operatori ALS.
I fornitori di BLS devono fornire la PPV a questi pazienti mentre li trasportano rapidamente in un dipartimento di emergenza o li rendonozvousing con un’unità ALS.
Effettuare la decompressione con ago quando si sospetta un pneumotorace da tensione, prima di qualsiasi altro trattamento (contattare MCP).
Procedura: Un catetere di 2-3″14 g viene inserito nel secondo o terzo spazio intercostale sulla linea medioclavicolare appena sopra la parte superiore della costola. È importante usare un ago di lunghezza adeguata. Dopo aver inserito l’ago nello spazio pleurico, un flusso d’aria esce attraverso l’ago, decompressione immediata del torace e correzione abbastanza rapida dell’insulto cardiorespiratorio caratteristico del pneumotorace da tensione. Il catetere viene lasciato in posizione, in genere con una valvola di flutter per consentire all’aria di uscire dal torace ma non di rientrare. I kit commerciali di toracostomia con ago sono disponibili da diversi produttori, o un kit può essere realizzato con le attrezzature normalmente presenti su un’ambulanza.
Tensione pneumotorace Trattamento preospedaliero
Emotorace
Un emotorace si verifica quando il sangue si raccoglie nella cavità pleurica. Può verificarsi con un trauma toracico sia contundente che penetrante. L’emorragia da lesioni al parenchima polmonare è la causa più comune di emotorace, ma l’emorragia da tali lesioni tende ad essere autolimitante a causa della natura compressiva del sangue che si accumula, l’alta quantità di tromboplastina (una proteina del sangue che aiuta la coagulazione) presente nel polmone, e la bassa pressione arteriosa polmonare, tutte cose che servono per facilitare la formazione di coaguli e fermare l’emorragia. Grandi lesioni al parenchima polmonare e alle arterie e/o vene possono sanguinare considerevolmente (più di 1 litro) e portare allo shock ipovolemico.
L’emorragia da un’arteria intercostale ferita può essere grave, si dirama direttamente dall’aorta ed è sotto alta pressione. L’accumulo di sangue sposta e fa collassare il polmone, riducendo il volume corrente e compromettendo la ventilazione, portando all’ipossia. Se si lascia progredire, si può sviluppare una complicazione non comune chiamata emotorace di tensione che si presenterà in modo simile a un pneumotorace di tensione.
Il paziente con un emotorace si presenterà con difficoltà a respirare, suoni polmonari diminuiti o assenti sul lato interessato e un torace sordo alla percussione. Inoltre, saranno presenti segni di shock, tra cui tachicardia, tachipnea, pelle fredda, pallida e diaforetica e ipotensione.
Trattamento: La gestione dell’emotorace inizia con l’ossigenazione e l’accesso IV insieme al controllo dell’emorragia esterna. Consentire l’ipotensione permissiva, poiché una sostituzione aggressiva del volume dei fluidi può diluire il sangue rimanente e i suoi fattori di coagulazione, entrambi i quali possono interferire con i tentativi del corpo di formare coaguli, controllare il sanguinamento ed emostasi.
Asfissia traumatica
L’asfissia traumatica si verifica quando forze improvvise e gravi di schiacciamento sul petto provocano un flusso inverso di sangue dal lato destro del cuore attraverso la vena cava superiore e nelle grandi vene del collo e della testa. L’esame clinico del paziente con asfissia traumatica rivela cianosi delle estremità superiori, emorragia subcongiuntivale bilaterale, edema, viso rosso vivo e lingua gonfia. L’alterazione del flusso sanguigno cerebrale può provocare deficit neurologici, stato mentale alterato, alterazione del livello di coscienza o convulsioni.
Trattamento: il trattamento pre-ospedaliero dell’asfissia traumatica è principalmente di supporto. Nonostante l’aspetto drammatico, la condizione stessa è spesso benigna in assenza di lesioni intratoraciche o intra-addominali. Fornire l’immobilizzazione spinale se il meccanismo della lesione suggerisce la possibilità di una lesione della colonna vertebrale o del midollo, e dare ossigeno se si sospetta una lesione intratoracica o se è presente ipossia. Iniziare gli interventi ALS come O2, IV, monitoraggio cardiaco e rianimazione del volume dei fluidi se sono presenti segni di shock.
Asfissia traumatica
Gli infortuni cardiovascolari
Le lesioni ai componenti intratoracici del sistema cardiovascolare hanno spesso effetti devastanti e immediatamente pericolosi per la vita. Le lesioni comuni includono il tamponamento pericardico, il trauma cardiaco contundente e la lesione aortica contundente.
Tamponamento pericardico
Un tamponamento pericardico è un accumulo di sangue nel pericardio, con conseguente compressione del cuore, compromissione del riempimento cardiaco e riduzione della portata cardiaca. Il tamponamento pericardico acuto è più comune nei pazienti con trauma penetrante al torace e all’addome superiore, ed è raramente associato al trauma da corpo contundente.
Si verifica più spesso con ferite da taglio che con ferite da arma da fuoco.
Dopo il trauma penetrante iniziale, il pericardio sigilla il foro. L’emorragia continua dal miocardio ferito riempie lo spazio pericardico. Il pericardio è relativamente anelastico, e l’introduzione anche di piccoli volumi (60-100 mL) di sangue in un breve lasso di tempo porterà al tamponamento. L’aumento di pressione nel pericardio viene trasmesso al cuore, comprimendolo e impedendo un adeguato riempimento ventricolare durante la diastole. Questo a sua volta riduce il precarico, lo stroke volume e la gittata cardiaca. Ne consegue rapidamente una drastica ipotensione. Un risultato della compressione cardiaca è un aumento della pressione diastolica. Si svilupperà un restringimento della pressione del polso poiché la pressione sistolica diminuisce con la ridotta portata cardiaca, ma la pressione diastolica rimane alta a causa della compressione cardiaca. La JVD può svilupparsi secondariamente alla diminuzione del ritorno venoso al lato destro del cuore. Oltre alla ridotta gittata cardiaca, il tamponamento cardiaco riduce la perfusione miocardica attraverso la compressione delle arterie coronarie, diminuendo l’apporto di ossigeno al miocardio.
I risultati classici associati al tamponamento cardiaco includono ipotensione, JVD e toni cardiaci attutiti, un trio di segni noti collettivamente come triade di Beck. Questa triade è difficile da identificare nell’ambiente pre-ospedaliero, poiché l’auscultazione dei suoni cardiaci può risultare difficile in ambulanze rumorose. Con l’evoluzione del tamponamento, l’ipotensione e la tachicardia saranno presenti, così come un restringimento della pressione del polso ed eventualmente il pulsus paradoxus (un calo della pressione sanguigna sistolica di più di 10 mmHg durante l’inspirazione).
Trattamento: La gestione di un tamponamento pericardico si concentra sul controllo delle vie aeree, sull’ossigenazione e sul supporto della ventilazione e della circolazione. Segni e sintomi del tamponamento pericardico possono simulare quelli del pneumotorace da tensione, anche se la presenza di suoni polmonari bilaterali può escludere quest’ultimo.
Pazienti che sono ipotesi, una rapida espansione di volume con cristalloide isotonico aumenterà le pressioni venose, con conseguente aumento del precarico e della gittata cardiaca, elevando le pressioni sistoliche.
Video di spiegazione del tamponamento
Trauma cardiaco contundente
Il trauma cardiaco contundente è un termine che rappresenta uno spettro di lesioni miocardiche che includono:
- La commozione miocardica descrive una forma di trauma cardiaco contundente che non provoca lesioni dirette al miocardio.
- La contusione miocardica si verifica quando il miocardio è contuso, più spesso da un trauma da corpo contundente.
- La rottura miocardica è la rottura traumatica acuta della parete atriale o ventricolare.
La contusione miocardica è solitamente il risultato di un trauma da corpo contundente nella zona dello sterno che comprime il cuore tra lo sterno e la colonna vertebrale, con conseguente lesione del miocardio. La lesione miocardica può includere emorragia all’interno del miocardio, edema, ischemia e necrosi, tutti con conseguente disfunzione cardiaca.
La rottura miocardica si verifica quando un trauma da corpo contundente provoca un aumento della pressione intraventricolare o intra-arteriosa abbastanza significativo da rompere la parete miocardica. È più spesso il risultato di incidenti automobilistici ad alta velocità; è quasi sempre immediatamente fatale.
La lesione aortica contundente descrive uno spettro di lesioni che va da piccole lacerazioni nell’intima aortica (lo strato più interno di un’arteria) alla completa transezione dell’aorta, che è quasi sempre fatale. Fino al 90% dei pazienti con lesione aortica contundente muore sul luogo dell’incidente o entro poche ore dal ricovero in ospedale. In qualsiasi punto dello spettro, la lesione aortica contundente è una lesione pericolosa per la vita ed è di solito il risultato di una collisione frontale non controllata o di un violento impatto laterale al petto. Le forze di taglio e lacerazione risultanti mettono sotto stress l’aorta al legamento arterioso, e può verificarsi una lacerazione.
Un alto indice di sospetto, basato sulla comprensione di un meccanismo di lesione a decelerazione rapida e sui segni e sintomi di shock, dovrebbe suggerire la possibilità di un trauma aortico smussato.
Il trattamento della lesione aortica smussata include la gestione delle vie aeree, l’ossigenazione e la ventilazione, e la sostituzione del volume dei liquidi nei pazienti con ipotensione profonda secondaria alla sospetta transezione aortica.
Non eseguire una somministrazione aggressiva di volume di fluidi in pazienti che non sono ipovolemici, poiché l’aumento del volume intravascolare potrebbe comportare maggiori forze di taglio sulla vascolarizzazione ferita e un peggioramento della lesione.
Come per tutti gli altri traumi, il trasporto rapido a un centro traumatologico è fondamentale.
Il trauma toracico è un aspetto molto approfondito e importante della cura del trauma. Conoscere l’anatomia, la fisiologia e come trattare i vari tipi di lesioni. Non dimenticare di fare il quiz Trauma nel Testing center dopo questa guida per mettere tutto insieme!