Di Sandra Salley, RN, MSN, CHCQM
Perché ci preoccupiamo dello stato del paziente, della documentazione e del rispetto delle linee guida raccomandate?
È così che l’ospedale e quindi “noi” veniamo pagati. Anche se la cura del paziente è la priorità numero uno, mi piace dire che la maggior parte degli infermieri non si occuperebbe dei pazienti se non ricevesse uno stipendio. La revisione dell’utilizzo (UR) è il processo di revisione di un episodio di cura. La revisione conferma che la compagnia assicurativa fornirà una copertura finanziaria appropriata per i servizi medici. Il processo di UR e l’infermiere UR facilitano la minimizzazione dei costi.
Cosa fanno gli infermieri UR?
Gli infermieri UR parlano una lingua diversa dalla maggior parte degli altri infermieri al letto. In tutti i contesti, per giustificare il pagamento o suggerire uno stato alternativo, l’infermiere UR dell’ospedale e l’infermiere UR dell’assicurazione discutono prima i criteri di necessità medica. Se c’è disaccordo tra gli infermieri sullo stato e quindi sul pagamento, allora i medici discutono la necessità medica durante una conferenza programmata tra pari. Se c’è ancora un disaccordo tra i medici, allora l’ospedale fa appello al caso con la compagnia di assicurazione.
Perché seguiamo un processo UR?
Il processo UR è necessario per trattare i pazienti. Gli ospedali non possono ammettere i beneficiari Medicare senza un piano UR. Il Code of Federal Regulations (42 CFR 456 e 42 CFR 482.30) e il Medicare Benefit Policy Manual forniscono le linee guida che l’ospedale e la compagnia assicurativa devono seguire (U.S. Government Publishing Office, 2020; Centers for Medicare and Medicaid Services, n.d.).
Quali sono le linee guida più comuni che gli ospedali utilizzano? Entrambe le serie di criteri sono strumenti di screening basati sull’evidenza utilizzati dai fornitori e dalle compagnie di assicurazione. Non sostituiscono le opinioni professionali dei medici consulenti nel determinare la necessità medica. Se c’è un disaccordo tra la compagnia assicurativa e il fornitore, la compagnia assicurativa può emettere un rifiuto. In tal caso, i consulenti medici discutono il caso durante una conferenza tra pari. Se dopo questa conferenza c’è ancora disaccordo, l’ospedale può presentare un appello scritto di secondo livello con il permesso del paziente. Alcune compagnie di assicurazione (per esempio, United, Aetna, Cigna, AvMed, Humana) usano il linguaggio Milliman, mentre altre (per esempio, TRICARE, Blue Cross, Sunshine State) usano il linguaggio InterQual. È utile sapere come usare entrambi gli strumenti.
Cosa devono sapere tutti gli infermieri su questo processo?
La documentazione è della massima importanza. È importante documentare le informazioni oggettive. Spesso, le revisioni iniziano con la situazione attuale fornita dalla nota dell’infermiere. Questa nota spesso include la saturazione dell’ossigeno, la modalità di somministrazione dell’ossigeno, il dolore, l’assunzione, l’uscita, e segni o sintomi anormali. La nota del medico dovrebbe contenere la storia medica passata e altre informazioni rilevanti come il piano di cura. Queste informazioni vengono consultate quando si decide lo stato/pagamento. Anche se gli infermieri trattano tutti i pazienti allo stesso modo nonostante il pagamento, è importante che gli infermieri siano consapevoli del pagamento e che i pazienti sappiano come saranno fatturati. Inoltre, le compagnie assicurative di solito pagano sostanzialmente di più quando il paziente è in stato di ricovero.
Medicare/CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) si preoccupa dei criteri Milliman o InterQual?
CMS raccomanda le linee guida di ammissione come uno dei tanti fattori da considerare quando si prende una decisione di ammissione, ma non approva alcun criterio particolare o assegna loro un’autorità specifica. Medicare ha iniziato a rilasciare una notifica cartacea ai pazienti in osservazione (Medicare Part B), chiamata Medicare Outpatient Observation Notice (MOON). I pazienti in stato di osservazione di solito pagano una percentuale del costo del soggiorno in ospedale (di solito il 20%), nota come pagamento di coassicurazione (Medicare.gov, n.d.). I pazienti in stato di ricovero (Medicare Part A) pagano una franchigia per il loro soggiorno, che per il 2020 è di $ 1.408 (Centers for Medicare and Medicaid Services, 2019). L’assicurazione commerciale ha linee guida simili. A volte la franchigia del ricovero può essere inferiore alla coinsurance del 20% nello stato di osservazione. Un paziente Medicare deve avere un soggiorno qualificante di tre giorni perché Medicare paghi un soggiorno SNF. Né il soggiorno in ospedale né quello al SNF possono essere considerati di natura custodiale. Medicare paga per i primi 20 giorni di permanenza in ospedale. Dopo 20 giorni, il paziente è responsabile di una franchigia giornaliera per i giorni 21-100 (attualmente 176 dollari al giorno). Se il paziente ha un’assicurazione secondaria, sia Medicare che l’assicurazione secondaria copriranno i 100 giorni per episodio di cura.
Sandra Salley lavora nella gestione dell’utilizzo al Baptist Medical Center di Jacksonville, Florida. Ha 12 anni di esperienza nella revisione dell’utilizzo che copre i pazienti medici acuti, la riabilitazione stazionaria, la salute comportamentale e i pazienti pediatrici acuti.
Centers for Medicare and Medicaid Services. (n.d.). Medicare Benefit Policy Manual. https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Internet-Only-Manuals-IOMs-Items/CMS012673
Centers for Medicare and Medicaid Services. (2019, novembre). 2020 Medicare parti A e B premi e franchigie. https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/2020-medicare-parts-b-premiums-and-deductibles
Medicare.gov. (n.d.). Lo stato di ospedale ricoverato o ambulatoriale influenza i tuoi costi. https://www.medicare.gov/what-medicare-covers/what-part-a-covers/inpatient-or-outpatient-hospital-status
U.S. Government Publishing Office. (2020). Codice elettronico dei regolamenti federali. https://gov.ecfr.io/cgi-bin/ECFR?page=browse