Legislazione e sistemi di salute mentale
Il fenomeno della doppia porta girevole, per cui i pazienti mentali circolano tra le istituzioni mentali e le prigioni, ha reso gli psichiatri forensi profondamente consapevoli delle interazioni nel sistema di salute mentale e dei collegamenti tra questo sistema e i sistemi giudiziario e correzionale. In virtù del loro coinvolgimento in questioni legali, gli psichiatri forensi hanno sviluppato un grande interesse nella stesura e nell’applicazione della legislazione sulla salute mentale, in particolare sulle questioni dell’impegno involontario, che in molti paesi è basato sulla determinazione della pericolosità in opposizione al solo bisogno di trattamento, della gestione dei criminali mentalmente malati e delle protezioni legali per le persone incompetenti (5). Dato che una delle loro principali aree di competenza è la valutazione della violenza e la possibilità di futuri comportamenti violenti, gli psichiatri forensi sono di solito chiamati a prendere decisioni sul rischio posto da pazienti violenti affidati civilmente.
C’è una stretta interazione tra la legislazione, lo sviluppo di adeguati sistemi di salute mentale e la fornitura di cure, sia nelle istituzioni che nella comunità. La legislazione in materia di salute mentale, che prevede cause di ricovero troppo restrittive anche per ricoveri di breve durata, la deistituzionalizzazione derivante dalla chiusura dei vecchi ospedali psichiatrici, i cambiamenti nei sistemi di assistenza sanitaria verso ricoveri brevi in unità psichiatriche generali e il successivo trattamento in comunità, e il gran numero di pazienti mentali che finiscono nelle carceri, hanno creato in molti paesi la sensazione che il sistema di salute mentale sia alla deriva.La crescita della psichiatria forense può essere dovuta a cambiamenti nella legge e ad un’accettazione più liberale delle spiegazioni psichiatriche del comportamento, ma la ragione più immediata è il gran numero di pazienti mentali in strutture forensi, carceri, prigioni e penitenziari. I fallimenti del sistema generale di salute mentale possono, quindi, essere alla radice della crescente importanza della psichiatria forense (6).
Una ragione che è stata più comunemente avanzata per spiegare il gran numero di pazienti mentali che emergono nel sistema giudiziario/correttivo è la politica di deistituzionalizzazione che i governi hanno attuato negli ultimi cinquant’anni. In generale, la deistituzionalizzazione si riferisce alle decisioni legislative di chiudere i grandi ospedali psichiatrici e reinserire i pazienti nella comunità, fornendo brevi ricoveri in unità psichiatriche di ospedali generali, opzioni di trattamento ambulatoriale, riabilitazione psicosociale, alloggi alternativi e altri servizi comunitari. A volte, tuttavia, queste decisioni non rispondevano a nessuna pianificazione o valutazione dei bisogni dei pazienti che sarebbero stati reinseriti o deistituzionalizzati. Né c’era una chiara idea sulla natura dei servizi da fornire, o sulle caratteristiche delle comunità dove i pazienti sarebbero stati trasferiti. Le decisioni, quindi, furono prese principalmente sulla base di convinzioni retoriche e politiche, piuttosto che su un corretto ragionamento scientifico.
L’idea e le politiche di deistituzionalizzazione sono state sia lodate che vilipese. Per alcuni, la deistituzionalizzazione è un insieme di politiche illuminate, progressiste e umane che hanno messo i bisogni dei malati mentali al centro di molte comunità. In questo senso, la deistituzionalizzazione è stata molto efficace. Alla deistituzionalizzazione va riconosciuto il merito di aver aumentato il coinvolgimento dei pazienti nella loro stessa cura e riabilitazione, di aver sollevato questioni che sfidano il nichilismo terapeutico dilagante in un’epoca precedente, di aver aumentato la visibilità dei malati mentali nella comunità e negli ospedali generali e nei centri accademici, di aver permesso una migliore comprensione del processo della malattia che, in precedenza, era stato distorto dagli effetti negativi di una prolungata istituzionalizzazione, di aver dato un impulso alla ricerca e all’apprendimento e di aver aumentato la consapevolezza dei diritti umani e civili dei malati mentali.
D’altra parte, alla deistituzionalizzazione sono stati attribuiti anche una serie di effetti negativi. Dal punto di vista giuridico, insieme all’attivismo legale, la deistituzionalizzazione è stata accusata di aver dato impulso a controversie e ad una costosa iper-legalizzazione e iper-regolamentazione della pratica psichiatrica (7).Socialmente, una serie di effetti perniciosi ha avuto un impatto diretto sul destino del malato mentale nella comunità. Questi hanno incluso i rapporti sui “pazienti della porta girevole” (quei pazienti che hanno bisogno di ripetuti e frequenti ricoveri) (8), e l’aumento tra le popolazioni senza casa in cui almeno il 30% sono malati mentali cronici (9). Anche quando l’alloggio è disponibile, è spesso in quartieri degradati nel centro delle città o nei ghetti psichiatrici dei grandi centri urbani, dove i malati mentali diseredati e confusi vanno in giro in stato di stordimento e parlano da soli, e dove sono facili vittime di rapine, stupri, abusi e violenza fisica. La deistituzionalizzazione è stata anche incolpata della criminalizzazione (11) e della trasmigrazione dei pazienti mentali dal sistema di salute mentale al sistema giudiziario/correzionale e del comportamento violento mostrato da alcuni pazienti mentali nella comunità.
Le critiche più puntuali alla deistituzionalizzazione, tuttavia, non sono più rivolte all’idea di reinserire i pazienti nelle loro comunità, ma a come l’idea è stata attuata. Che sia a causa di vincoli finanziari o di amministrazioni poco lungimiranti, il fatto è che, in molte comunità, gli ospedali psichiatrici sono stati svuotati più velocemente dello sviluppo di risorse comunitarie adeguate e di alternative comunitarie come erano state immaginate nelle politiche originali.
Queste sfortunate conseguenze della deistituzionalizzazione dovrebbero essere contrastate con la consapevolezza che le alternative di trattamento alla custodia esistono sotto forma di migliori farmaci con maggiore efficacia ed efficienza, che stanno diventando ampiamente disponibili, e strategie di trattamento psicosociale, che stanno anche fornendo nuovi modi provati per la gestione delle persone malate di mente nella comunità (12). A questo proposito, lo sviluppo dei tribunali per la salute mentale in alcuni paesi, le alternative di diversione alla detenzione, il trattamento comunitario assertivo e le modalità di gestione intensa del caso, così come l’uso di ordini di trattamento comunitario (13), insieme a migliori politiche di alloggio, indicano un movimento sociale per risolvere le iniquità della deistituzionalizzazione al fine di stabilizzare la permanenza in comunità dei malati mentali. Allo stesso tempo, le valutazioni dei programmi anti-stigma sembrano indicare che alcune di queste iniziative stanno aiutando a cambiare gli atteggiamenti pubblici nei confronti della malattia mentale (14) e ad aumentare la consapevolezza sulle questioni dei diritti umani nel trattamento e nella gestione dei malati mentali in molti paesi (15,16).