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Introduzione

La contusione miocardica è una complicazione non comune del trauma toracico contundente; è più probabile che si verifichi in seguito a lesioni derivanti da incidenti legati a un’improvvisa diminuzione della velocità del veicolo.1 Diagnosticare la contusione miocardica è molto difficile a causa dei sintomi aspecifici del paziente e la mancanza di un test diagnostico ideale. Sono disponibili diversi metodi per la sua individuazione, come l’elettrocardiografia (ECG), l’ecocardiografia, l’imaging cardiaco nucleare e i biomarcatori cardiaci, nessuno dei quali ha una sensibilità del 100%.2, 3 L’approccio per fasi ai pazienti con sospetta contusione miocardica porterà a una riduzione significativa del numero di pazienti traumatizzati ricoverati in ospedale e a una riduzione del numero di procedure diagnostiche inutili.4 È stato documentato che l’implementazione dell’ECG nella prima fase del trattamento di una persona con una contusione traumatica (trauma toracico significativo) sul torace mostra se la probabilità di contusione è alta; quindi, è un test diagnostico raccomandato di classe I.5 Un trauma toracico significativo potrebbe includere fratture costali multiple, contusione polmonare simultanea ed emotorace.

In queste condizioni, si raccomanda vivamente di non aggiungere biomarcatori all’ECG. In caso di ECG anormale, tuttavia, misurare i biomarcatori all’inizio del ricovero e di nuovo 4-6 ore dopo aumenterà il valore predittivo negativo di questo metodo da solo. La misurazione dei biomarcatori fa parte del valore predittivo negativo della classe II.5, 6 Se i risultati dei test nelle fasi 1 e 2 sono anormali, o se il paziente è in stato di shock e si considerano cause cardiache, si raccomanda un’ecografia o un monitoraggio a lungo termine (24-48 ore).7-10 Gli studi più recenti hanno minimizzato la necessità dell’ecocardiografia nelle fratture sternali.1 Pertanto, una raccomandazione per l’ecocardiografia di routine ha un valore limitato.

Diagnosticare la contusione miocardica nei pazienti traumatizzati nel dipartimento di emergenza è ancora difficile, e i test diagnostici più avanzati sono costosi e non disponibili nelle attuali condizioni disastrose in Iran. Questo studio ha cercato di fornire l’algoritmo diagnostico appropriato e i passi per eliminare molte delle incertezze nel trattare tali pazienti.

Dichiarazione del problema

Sulla base della prevalenza dei traumi nelle comunità urbane e la mancanza di test specifici per la diagnosi di contusione e contusione miocardica, abbiamo deciso di suggerire una logica diagnostica passo dopo passo come linea guida che ridurrebbe i costi diagnostici inutili e le ospedalizzazioni a lungo termine per i pazienti traumatizzati. Dovremmo ideare un protocollo sicuro che sia appropriato per la gestione dei pazienti con sospette contusioni miocardiche che si riferiscono a centri con diversi livelli di strutture in particolare in aree con risorse limitate.

Processo

Non esiste un approccio unico per la diagnosi di contusione miocardica, con l’unico test conclusivo che è l’autopsia. Pertanto, proponiamo un approccio adeguato dall’analisi di un certo numero di articoli, e offriamo una linea guida ragionevole e conveniente basata sui dati statistici disponibili e sull’evidenza scientifica. Una ricerca computerizzata di MEDLINE è stata intrapresa utilizzando l’interfaccia PubMed. Le citazioni in lingua inglese sono state interrogate per la contusione miocardica dal 1977 al 2012 utilizzando la strategia di ricerca primaria: (Contusione miocardica) E (Trauma toracico contundente). Gli articoli sono stati selezionati da centri di ricerca congiunti di cardiologia e chirurgia cardiovascolare. Anche gli articoli correlati di PubMed sono stati selezionati e utilizzati per identificare gli articoli simili alla strategia primaria. Su 104 articoli riconosciuti da questi 2 metodi, 33 sono stati confermati per la contusione miocardica dopo un trauma toracico smussato. Ogni articolo è stato rivisto da 2 dei nostri autori del gruppo di lavoro. I dati sono stati raccolti e si è raggiunto un consenso per l’opinione finale e le raccomandazioni nei confronti di questa linea guida.

Questioni da affrontare

Le domande più importanti nel trattare i pazienti traumatizzati sono:

1. Cosa fare con i pazienti sospettati di avere una contusione miocardica?

2. Qual è il primo passo nel trattare i pazienti con sospetto di contusione miocardica?

3. Quali passi seguono i risultati dei test normali e quelli anormali?

4. Quanto tempo è necessaria la degenza in ospedale e quali pazienti sono idonei alla dimissione?

5. Ci sono ulteriori misure necessarie dopo la dimissione?

6. Quali pazienti con trauma toracico significativo necessitano di un intervento chirurgico?

Un approccio logistico al trattamento dei pazienti con sospetta contusione miocardica potrebbe essere spiegato rispondendo ad alcune domande chiave:

1. Quali pazienti si sospetta abbiano una lesione da contusione miocardica (MCI) dopo un trauma toracico smussato (BTT)? 5, 11

La MCI è un effetto collaterale non comune del BTT e di solito deriva da un incidente automobilistico o da un incidente causato da un’improvvisa perdita di velocità, che viene chiamata lesione da decelerazione. Può anche derivare da un colpo diretto al petto.

L’esatta incidenza di MCI dopo BTT è sconosciuta, ma uno studio l’ha riportata tra l’8% e il 71%.11 Una diagnosi definitiva può essere raggiunta solo con la visualizzazione diretta all’autopsia. È necessario un forte sospetto per diagnosticare l’MCI. I pazienti che hanno subito un trauma toracico significativo sono suscettibili di MCI. In queste situazioni, il trauma significativo include fratture multiple delle costole, emotorace, contusione polmonare e lesioni vascolari intratoraciche. I pazienti con queste lesioni hanno il 13% di possibilità di contusione miocardica. Possono anche provare dolore come l’angina e l’infarto che non si riduce con gli analgesici. I pazienti possono avere mancanza di respiro, quindi l’esame deve essere aspecifico. Possono avere torace fluttuante, tenerezza della parete toracica, disritmie o battito ectopico, o tachicardia sinusale. A volte non hanno sintomi comuni. Va notato che una frattura dello sterno non indica necessariamente un danno significativo. Pertanto, i sintomi del paziente e un esame fisico non sono specifici per la diagnosi di MCI. Sulla base del meccanismo di gravità del trauma, dovrebbero essere intraprese misure diagnostiche appropriate.

2. Qual è una misura diagnostica ragionevole e appropriata per un paziente con sospetto di MCI?

Sulla base degli studi effettuati su tali pazienti, la raccomandazione di classe I è l’ECG a 12 derivazioni. In particolare, un ECG destro (V4R) adattato al ventricolo destro (RV) e un ECG con derivazioni limitate non sono utili; di conseguenza, l’ECG a 12 derivazioni è il primo passo per un paziente con sospetto di MCI.12, 13

L’ECG è un metodo sensibile e il miglior singolo predittore di MCI. Infatti, tra il 40% e l’83% dei pazienti con MCI avranno un ECG anormale. La massima anomalia che sarà visibile in un ECG è l’aritmia, che è generalmente vista entro le prime 24-48 ore. La fibrillazione ventricolare è la causa più comune di morte. La contusione del ventricolo sinistro (LV) sarà presente come un’anomalia di ST-T e onde Q patologiche. La fibrillazione atriale è correlata a esiti negativi. Un blocco di branca destro è comune. Il blocco atrioventricolare (AV) di primo grado, il blocco di branca sinistra, gli emiblocchi e il blocco AV di terzo grado sono anche visti.

Purtroppo, non c’è relazione tra la gravità della contusione e l’aritmia, e i cambiamenti ECG associati agli effetti del trauma sono deboli.6, 14

Alcuni studi hanno dimostrato che la misurazione dei livelli di troponina è utile come screening prima di un ECG.15-18 In un paziente che si sospetta abbia un MCI, si potrà decidere valutando i livelli di troponina e un ECG:

1. Se l’ECG è normale e il test della troponina è negativo, l’MCI è quasi escluso e, se stabile, il paziente può essere dimesso.

2. Se l’ECG iniziale è anormale, si raccomanda un monitoraggio di 24-48 ore. Per aumentare la sensibilità, è meglio confrontare un secondo ECG con il precedente.

3. Se il primo ECG è anormale e il test della troponina è positivo, è necessario il prossimo passo diagnostico. Il passo più appropriato e conveniente è l’ecocardiografia (raccomandazioni di classe II).5, 6

L’ecocardiografia transesofagea (TEE) è più sensibile dell’ecocardiografia transtoracica (TTE) perché non è necessario mantenere la posizione corretta (a differenza della TTE) ma l’aorta toracica non si vede, e il 90% delle rotture aortiche si verifica nell’istmo che illustra bene la rottura. Il tratto di efflusso del RV non può essere visto con la TTE, ma può essere rilevato con la TEE. La TTE non ha una buona correlazione con l’ECG e i test enzimatici. L’ecocardiografia è ragionevole e necessaria nelle seguenti condizioni:

1. Quando l’ECG iniziale è anormale e il test della troponina è positivo.

2. Quando un paziente traumatizzato è in shock e le cause non cardiache sono respinte.

3. Quando l’instabilità emodinamica o l’aritmia è vista nell’ECG. Se il TTE non è utile e c’è il sospetto di cause cardiache, si raccomanda la TEE.5, 6, 19-22

E’ da notare che la frattura dello sterno non significa MCI, e il monitoraggio non è richiesto in presenza di un ECG normale e un test della troponina negativo. Se la radiografia del torace, l’ECG e il livello di troponina sono normali, il paziente può essere dimesso.

In uno studio retrospettivo, 67 pazienti su 100 avevano fratture isolate dello sterno, e sulla base dei risultati dell’ECG anormale, l’MCI è stato riportato al 4%.23 Pertanto, l’ecocardiografia non è raccomandata nella frattura isolata dello sterno.23

La probabilità di questi disturbi può essere vista in ecocardiografia. Di conseguenza, le fasi successive del trattamento possono essere determinate in base ai seguenti disturbi osservabili nei pazienti con MCI:

1. L’angiografia è necessaria quando un’anomalia di movimento della parete e una frazione di eiezione ridotta sono viste in un ecocardiogramma con un’anomalia ECG.

2. Quando c’è un significativo versamento e tamponamento, che richiede intervento e chirurgia.

3. Nell’ecocardiogramma si vede una cardiopatia valvolare significativa e una disfunzione del LV che richiede un intervento chirurgico immediato.

4. Nei casi di deterioramento acuto della funzione cardiaca dopo il trauma, è essenziale un trattamento angiografico normale con inotropo positivo e pompa a palloncino intra-aortica.

5. La rottura della struttura sarà decisa in base alla gravità delle anomalie visibili come il setto ventricolare, l’aneurisma ventricolare e la fistola aortica alle camere cardiache.6

Una piccola percentuale di pazienti MCI con sintomi di infarto miocardico si riferisce all’ospedale. La maggior parte di loro non sono stenosi coronarica reale e mostrerà cambiamenti ST 5-7 giorni dopo il trauma. Questi pazienti richiedono sicuramente un’angiografia, ma spesso hanno un’attività coronarica normale. La ragione per cui questi pazienti hanno un infarto miocardico potrebbe essere una trombosi in situ o una dissezione. Se non sono interdetti dall’assunzione di anticoagulanti, l’intervento coronarico percutaneo può essere eseguito.

3. In quali condizioni è ragionevole uno studio nucleare?

La perfusione miocardica con TC99 è in grado di dimostrare una riduzione della perfusione miocardica, ma non è raccomandata per la diagnosi di MCI e non è ragionevole per un uso di routine.

La perfusione miocardica con tallio è utile per la valutazione del ventricolo sinistro (LV), ma a causa della posizione del ventricolo destro (RV), la contusione del ventricolo destro (RV) ha raddoppiato il LV.24-27 Alcuni studi hanno dimostrato che la scansione non è utile per esaminare l’MCI.24-27

4. Lo studio del metabolismo miocardico con la tomografia a emissione di positroni (PET) è utile nei traumi? 28, 29

Il metabolismo può essere valutato con la PET e la tomografia computerizzata a emissione di fotone singolo (SPECT) di perfusione, se i risultati di ecocardiografia ed ECG sono anormali e l’angiografia coronarica è normale. Se i difetti di perfusione e metabolici corrispondono, viene stabilita una diagnosi di infarto. Il primo rapporto sull’uso della PET metabolica in un uomo di 45 anni che si sospettava avesse un infarto miocardico è stato discusso in uno studio di Pai M. et al.29

Oggi, il miglior metodo per valutare la vitalità miocardica è la PET con fluoro-18 (18F-FDG), anche se non è raccomandato per l’uso di routine.

Se le prove non sono sufficienti in una persona con sospetto di MCI, è nelle raccomandazioni della classe III, e i seguenti punti sono utili:

1. Sono raccomandati controlli di troponina di routine per tutti i pazienti traumatizzati e un controllo seriale in caso di anormalità. (Il tempo ottimale di controllo non è menzionato.)

2. In un paziente con ecocardiografia, TAC o risonanza magnetica del cuore normali, l’angiografia o la terapia farmacologica non sono utili.

3. L’intervento chirurgico è ragionevole con il monitoraggio e l’uso di un catetere dell’arteria polmonare30 (Swan Ganz) in pazienti anziani con malattie cardiache e condizioni instabili associate a un ECG anormale.

In breve, un nuovo algoritmo per il rilevamento dell’MCI in pazienti traumatizzati ammessi al reparto di emergenza traumi è mostrato nella Figura 1.

Enzimi cardiaci

Gli enzimi cardiaci sono piccole molecole rilasciate nella circolazione sanguigna per qualsiasi motivo in seguito a danni alla membrana cellulare miocardica. Ci sono diversi tipi di enzimi cardiaci e i più specifici sono la troponina I e la troponina T. Altri enzimi come la cheratina fosfochinasi e la mioglobina hanno una grande quantità di falsi positivi con aumenti di CPK MB in termini di trauma della massa muscolare e non sono raccomandati per i pazienti traumatizzati.

Fratture sternali

Oggi la frattura sternale non riflette la gravità del trauma e non ha un valore diagnostico aggiuntivo con l’ecocardiografia e l’indicazione di un enzima troponina normale. Pertanto, saremo in grado di dimettere in sicurezza questi pazienti traumatizzati.

Riparazione chirurgica

Nei pazienti traumatizzati, la riparazione chirurgica è necessaria nei danni valvolari significativi e gravi. Se il danno valvolare sta portando all’insufficienza cardiaca e allo shock, la riparazione chirurgica e/o la sostituzione della valvola è inevitabile. In caso di rottura del miocardio con conseguente tamponamento cardiaco o lacerazione dell’arteria coronarica o dell’aorta, la riparazione chirurgica è ragionevole e necessaria.

Altri test diagnostici vari

L’indicazione di test di routine, efficienti in termini di tempo ed economici in condizioni di sospetta lesione da contusione è stata descritta nel testo. Test come la scansione cardiologica nucleare e la scansione di perfusione miocardica sono troppo costosi. In alcuni pazienti che subiscono lesioni alle costole e ai polmoni associate all’incidente che porta alla contusione cardiaca, altri strumenti possono essere utilizzati per determinare se ci sono lesioni significative al cuore, alle costole o alle arterie o se ci sono fratture. Questi strumenti includono la tomografia computerizzata (TC) del cuore, la radiografia del torace, l’ECG per monitorare l’attività cardiaca e l’ecocardiogramma per visualizzare il flusso di sangue attraverso il cuore.31 I risultati di uno studio di Elie et al.32 hanno dimostrato che l’utilizzo di una combinazione di ecocardiografia, ECG e test della troponina per i pazienti idonei potrebbe far progredire la diagnosi e la stratificazione del rischio dei pazienti con lesioni da trauma contusivo.

Futuro e controversie

Il percorso futuro per migliorare la gestione e la diagnosi del trauma toracico contusivo prevede test diagnostici, tecniche endovascolari e selezione dei pazienti. L’uso della toracoscopia per la gestione e la diagnosi delle lesioni toraciche aumenterà. L’uso degli ultrasuoni per la diagnosi in casi come l’emotorace e il tamponamento cardiaco sarà più diffuso. Infine, le tecniche di TAC saranno utilizzate più frequentemente per diagnosticare lesioni importanti dell’aorta toracica e dei suoi rami. Le tecniche endovascolari saranno ulteriormente sviluppate e saranno usate più frequentemente per riparare le lesioni dei grandi vasi. Le tecniche non chirurgiche e la selezione dei pazienti saranno ridefinite per la gestione operativa ritardata della rottura dell’aorta toracica.33

Raccomandazioni

• Il primo passo delle raccomandazioni diagnostiche e di classe I è l’ECG in tutti i pazienti con sospetta contusione miocardica basata sul meccanismo del trauma.

• Il controllo dell’enzima cardiaco non è raccomandato dalla classe I, ma il controllo degli enzimi cardiaci simultanei insieme all’ECG in pazienti fortemente sospettati di avere una contusione è una raccomandazione di classe II.

• L’ecocardiografia non è la prima linea di diagnosi. Se l’ecocardiogramma è anormale, gli enzimi cardiaci e lo shock sono ingiustificati sulla base di cause chirurgiche, e quindi l’ecocardiografia è logica e raccomandata come componente della classe II.