Il disturbo reattivo di attaccamento (RAD) è un disturbo infantile caratterizzato da relazioni sociali estremamente inappropriate in una varietà di interazioni sociali che devono essere presenti prima dei 5 anni (American Psychiatric Association, 2000). I disturbi osservati nelle interazioni sociali devono essere attribuibili alle cure patogene, definite come il fallimento nel soddisfare i bisogni emotivi e/o fisici di base del bambino e/o l’assenza di un caregiver stabile a cui il bambino possa formare un attaccamento. Secondo il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (4° ed.; DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994), il RAD è caratterizzato da due sottotipi: inibito e disinibito. Nel tipo inibito, i bambini tendono ad essere emotivamente ritirati e difficilmente cercano conforto o attenzione, anche da adulti familiari. Nel tipo disinibito, i bambini sono inclini ad essere eccessivamente assertivi nelle loro interazioni sociali, chiedendo attenzione o affetto da qualsiasi adulto nelle loro vicinanze (compresi gli estranei). Tuttavia, sorprendentemente poco lavoro ha esaminato l’utilità dei trattamenti per questo disturbo. Lo scopo del presente rapporto è quello di utilizzare i dati dal trattamento di successo di un bambino con RAD per spronare i ricercatori a condurre ricerche per identificare trattamenti efficaci per questo disturbo.
I bambini con diagnosi di RAD sembrano dimostrare significativamente più problemi comportamentali e psicosociali dei bambini senza RAD. Sebbene il RAD abbia ricevuto poca attenzione empirica, la ricerca ha dimostrato che i bambini con RAD ottengono punteggi significativamente più alti dei bambini senza RAD nelle seguenti dimensioni: problemi comportamentali generali, problemi sociali, ritiro, disturbi somatici, ansia/depressione, problemi di pensiero, problemi di attenzione, comportamento delinquenziale, comportamento aggressivo, mancanza di empatia, ed eccessivo autocontrollo (Kay Hall & Geher, 2003), e i sintomi RAD sono associati a tassi più alti di iperattività e altri problemi comportamentali ed emotivi (Millward, Kennedy, Towlson, & Minnis, 2006). Studi di casi clinici suggeriscono che la RAD è anche associata a deficit nelle relazioni sociali, ritardo nello sviluppo del linguaggio e delle abilità motorie, incapacità di acquisire abilità di auto-cura adeguate all’età, comportamenti alimentari problematici (per esempio, ingozzarsi), labilità emotiva, problemi di attenzione e concentrazione, impulsività e comportamenti oppositivi (Hinshaw-Fusilier, Boris, Zeanah, 1999; Richters Volkmar, 1994). Inoltre, i bambini che sperimentano la cura patogena (un sintomo di RAD) mostrano numerosi comportamenti disadattivi tra cui ipersessualità, impulsività, iperattività, ritardi nello sviluppo, disturbi del linguaggio, ideazione suicida e omicida, accaparramento/accaparramento di cibo, così come problemi di condotta come rubare, mentire, distruggere proprietà, appiccare incendi e crudeltà verso gli animali (Parker & Forrest, 1993; Reber, 1996).
Nonostante i problemi comportamentali ed emotivi legati al RAD, i dati epidemiologici riguardanti i tassi di prevalenza del RAD sono carenti. La maggior parte del lavoro che indaga sui tassi di RAD ha esaminato se i bambini in affidamento sono particolarmente a rischio per la sintomatologia RAD. I dati emergenti suggeriscono che questi bambini dimostrano, in effetti, tassi maggiori di sintomi RAD rispetto ai bambini non in affidamento (Millward et al., 2006). Inoltre, circa il 35-45% dei bambini maltrattati in affidamento sembra avere sintomi RAD clinicamente significativi (Boris, Zeanah, Larrieu, Scheeringa, & Heller, 1998; Zeanah et al., 2004). Come suggerito dal nome del disturbo, si ritiene che i RAD derivino da attaccamenti interrotti con i caregiver primari che risultano da cure patogene. Secondo la teoria dell’attaccamento (Bowlby, 1978), un bambino forma un attaccamento a un caregiver primario a partire dall’infanzia in funzione del suo bisogno di protezione, nutrimento e conforto. Attacchi problematici possono servire come fattori di rischio per problemi successivi, come i comportamenti problematici esternalizzanti (van Ijzendoorn, Schuengel, & Bakermans-Kranenburg, 1999). Dato l’alto tasso di sintomi RAD tra i bambini che hanno sperimentato cure subottimali (per esempio, alcuni bambini in affidamento), i trattamenti mirati a migliorare la sintomatologia RAD e il danno associato potrebbero ridurre la sofferenza di molti bambini.
I trattamenti esistenti per RAD tendono ad essere terapie basate sull’attaccamento. Forse il più pubblicizzato di questi trattamenti è l’holding therapy, noto anche come rebirthing o terapia di riduzione della rabbia. Come descritto da Hanson e Spratt (2000), queste terapie si basano sulla premessa che le caratteristiche comportamentali del RAD sono la conseguenza della rabbia repressa sperimentata dai bambini che hanno subito un’assistenza patogena. Così, le terapie comprendono la costrizione prolungata del bambino e l’esposizione del bambino a stimoli nocivi (ad esempio, solletico, punzecchiature, colpetti, urla) fino a quando i tentativi del bambino di sfuggire agli stimoli nocivi sono cessati. A quel punto, il bambino viene affidato al caregiver per l’attaccamento. Si pensa che un attaccamento sano sia in grado di verificarsi a quel punto, poiché la rabbia del bambino è stata rilasciata durante la parte del trattamento relativa all’immobilizzazione e agli stimoli nocivi.
Poche ricerche hanno indagato se le terapie di mantenimento siano efficaci per il trattamento del RAD. Infatti, siamo a conoscenza di un solo studio pubblicato sulla terapia di contenimento per bambini con difficoltà di attaccamento (Myeroff, Mertlich, & Gross, 1999). L’efficacia della terapia di mantenimento è stata esaminata in un campione di bambini i cui genitori adottivi hanno contattato una clinica dell’attaccamento. I bambini eleggibili hanno dimostrato sia comportamenti aggressivi che difficoltà di attaccamento ai genitori adottivi. I partecipanti alla condizione di terapia di mantenimento erano costituiti da famiglie disposte a impegnarsi nella terapia di mantenimento. Il gruppo di confronto era composto da famiglie che hanno scelto di non partecipare alla terapia di mantenimento per ragioni come il tempo e/o i vincoli finanziari e la mancanza di interesse nel trattamento. I bambini che hanno ricevuto la terapia di mantenimento hanno dimostrato una significativa diminuzione dei comportamenti aggressivi e delinquenziali rispetto ai bambini che non hanno partecipato alla terapia di mantenimento. Tuttavia, ci sono diverse limitazioni a questo studio che rendono difficile l’interpretazione. Forse la limitazione più notevole è che i partecipanti non sono stati assegnati in modo casuale alle condizioni di trattamento. Questo è problematico, in quanto ci potrebbero essere differenze molto significative tra le famiglie che hanno voluto e potuto partecipare alla terapia di mantenimento rispetto alle famiglie che non l’hanno fatto. Per esempio, dato che il gruppo di confronto comprendeva almeno alcuni caregiver che non avevano il tempo o le risorse finanziarie per il trattamento, quei caregiver nel trattamento attivo potrebbero aver avuto più tempo da passare con i bambini al di fuori del trattamento. Trascorrere del tempo con i bambini al di fuori del trattamento può aver portato ad un maggiore attaccamento ai caregiver e almeno in parte ha rappresentato i guadagni osservati.
Oltre alla mancanza di supporto empirico per le terapie di attaccamento come le terapie di holding e rebirthing per RAD, numerosi professionisti della salute mentale e società professionali mettono in guardia contro l’uso di queste terapie (ad es, Barth, Crea, John, Thoburn, & Quinton, 2005; Boris & Zeanah, 2005; Chaffin et al., 2006; Haugaard & Hazan, 2004; Mercer, 2001; Speltz, 2002). L’uso di terapie di tipo “holding” è messo in guardia per diverse ragioni. Per esempio, si sono verificati danni fisici e persino la morte di alcuni bambini sottoposti a terapie di mantenimento (vedi Chaffin et al., 2006). Inoltre, è discutibile se rilasciare la rabbia sia effettivamente benefico. Infatti, l’evidenza empirica indica che sfogare la rabbia può effettivamente aumentare la rabbia e l’aggressività (Bushman, 2002). Un’altra critica alle terapie di mantenimento è che, poiché i bambini con RAD tendono ad avere storie di grave abuso o trascuratezza, le terapie di mantenimento potrebbero perpetuare il trauma che questi bambini hanno vissuto (Hanson & Spratt, 2000). Critiche come queste, combinate con la mancanza di lavoro empirico che supporti l’efficacia delle terapie di holding, suggeriscono la necessità di trattamenti alternativi per i RAD.
Anche se le terapie di holding sono le più popolari e controverse delle terapie dell’attaccamento, altre tecniche terapeutiche basate sull’attaccamento sono state sviluppate per i bambini con difficoltà di attaccamento (ad esempio, la terapia del gioco, l’arteterapia). Tuttavia, ad oggi, non siamo a conoscenza di studi clinici randomizzati (RCT) progettati per valutare l’utilità di un trattamento specificamente rivolto al RAD. Infatti, l’unico RCT di cui siamo a conoscenza in quest’area è stato progettato per valutare l’utilità di un intervento volto a prevenire problemi comportamentali a lungo termine nei bambini in affido, un gruppo a particolare rischio per la sintomatologia RAD (Boris et al., 1998; Millward et al., 2006; Zeanah et al., 2004). Attachment and Biobehavioral Catch-Up (ABC; Dozier et al., 2006), un intervento manualizzato in 10 sessioni per i genitori affidatari di bambini piccoli, ha come obiettivo la disregolazione comportamentale, emotiva e fisiologica che può verificarsi come risultato del maltrattamento. Al follow-up di 1 mese, i bambini e i neonati del gruppo ABC hanno mostrato livelli di cortisolo più bassi e meno problemi di comportamento riferiti dai genitori tra i bambini (ma non i neonati) rispetto ai partecipanti al gruppo di controllo dell’istruzione. Anche se promettente, non è ancora chiaro se questo intervento sarebbe efficace con i neonati e i bambini con RAD, dato che questo studio non ha valutato la sintomatologia RAD. Infatti, anche se i neonati e i bambini in questo studio sono stati considerati a rischio di sviluppare disturbi nei comportamenti di regolazione e nella formazione delle relazioni, non è stato riferito che avessero effettivamente diagnosi psicologiche o comportamenti problematici (ad esempio, opposizione, sfida o aggressività). Inoltre, questo intervento non ha affrontato direttamente i comportamenti aggressivi e rabbiosi (correlati comuni dei RAD), limitando così ulteriormente la generalizzabilità di questi risultati al trattamento dei RAD. Infine, dato che i bambini in questo studio avevano un’età compresa tra i 20 e i 60 mesi, non sono ancora noti trattamenti empiricamente supportati per bambini e adolescenti più grandi con RAD.
In assenza di trattamenti empiricamente supportati per RAD, indagare l’utilità dei trattamenti che sono stati documentati come efficaci per il trattamento di disturbi con sintomi e correlati simili (e che non causano danni) può essere un approccio ragionevole. Diversi trattamenti sono stati trovati efficaci nella riduzione di molti problemi comportamentali. Per esempio, i programmi di parent training come il Parent-Child Interaction Therapy (PCIT; Eyberg & Boggs, 1998), il Behavior Management Training (BMT; Barkley, 1997), e gli Incredible Years (Webster-Stratton & Reid, 2003) sono trattamenti empirici che si concentrano principalmente sull’aiutare i genitori a migliorare la qualità delle interazioni con i loro figli, comunicare chiaramente le aspettative comportamentali, e fornire conseguenze appropriate per il comportamento del bambino. Il BMT è apparso particolarmente rilevante per il trattamento del bambino presentato nel presente studio di caso, data l’adeguatezza dell’età del trattamento (ad esempio, il PCIT si rivolge a bambini in età prescolare) e l’utilità con i clienti individuali (ad esempio, il PCIT è generalmente un trattamento di gruppo che si rivolge a bambini in età prescolare), gli Anni Incredibili sono generalmente basati sul gruppo).
BMT (Barkley, 1997) consiste in un programma di trattamento manualizzato in 10 sessioni per i caregiver di bambini in età scolare con problemi comportamentali come la sfida, l’aggressività, e problemi di attenzione e concentrazione (cioè, problemi comunemente visti nel RAD). Il BMT è progettato per fornire ai caregiver una psicoeducazione sul cattivo comportamento infantile e per istruire i caregiver sulle abilità genitoriali che possono usare per aumentare la conformità, diminuire il comportamento dirompente, stabilire sistemi disciplinari adeguati e migliorare il comportamento scolastico con un sistema di ricompensa a casa. Il BMT è stato trovato efficace nel ridurre i comportamenti problematici nei bambini tra i 6 e gli 11 anni di età (Anastopoulos, Shelton, DuPaul, & Guevremont, 1993). Inoltre, la BMT è associata a minori tassi di interruzione prematura tra i caregiver rispetto ad altre terapie di formazione dei caregiver (ad esempio, la formazione alla comunicazione con risoluzione dei problemi) volte a ridurre i comportamenti problematici nei bambini (Barkley, Edwards, Laneri, Fletcher, & Metevia, 2001). Inoltre, non sono state documentate segnalazioni di esiti dannosi per i bambini che partecipano al BMT. Dato che i bambini con RAD spesso mostrano comportamenti oppositivi e aggressivi (Kay Hall & Geher, 2003; Millward et al., 2006), ne consegue che la BMT può rivelarsi un trattamento efficace per RAD. Inoltre, la BMT comprende componenti identificati in una recente meta-analisi per essere associati a migliori risultati tra le terapie basate sull’attaccamento, tra cui essere limitata nel tempo, diretta all’obiettivo, orientata al comportamento e interessata alla partecipazione dei genitori (Bakermans-Kraneneburg, van Ijzendoorn, & Juffer, 2003). Vengono forniti i risultati preliminari di uno studio di un caso di un paziente in trattamento per la RAD per illustrare la potenziale utilità di questo trattamento per la riduzione dei sintomi della RAD e la compromissione associata.