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G&H Come si definisce la disfagia orofaringea per differenziarla da altri disturbi esofagei?

RS La disfagia o disturbo della deglutizione è caratterizzata dalla disfunzione di una o più parti dell’apparato deglutitorio. L’apparato di deglutizione inizia con la bocca e comprende le labbra, la lingua, la cavità orale, la faringe, le vie respiratorie, l’esofago e i suoi sfinteri, sia superiori che inferiori.

Le anomalie che colpiscono lo sfintere esofageo superiore, la faringe, la laringe o la lingua, isolatamente o in combinazione, provocano una disfagia orofaringea che colpisce una o entrambe le funzioni di transito e di protezione delle vie aeree dell’asse orofaringeo, mentre le malattie che colpiscono l’esofago provocano principalmente un’alterazione della funzione di transito. I sintomi nei pazienti disfagici riflettono le anomalie di queste due funzioni, (cioè il transito e/o la protezione delle vie aeree).

G&H La disfagia orofaringea è associata a qualche stato patologico particolare?

RS La disfagia per definizione è un sintomo, che è il risultato finale di una serie di patologie, la più comune è l’ictus. Tuttavia, ci sono molte cause di disfagia orofaringea, tra cui eziologie neuromuscolari, indotte da farmaci e strutturali (Tabella 1). I pazienti anziani sono la popolazione più comunemente associata alla disfagia orofaringea.

G&H Quali sono i sintomi della disfagia orofaringea?

RS I sintomi che si presentano variano sia per caratteristiche che per gravità, a seconda dello stato patologico sottostante o della lesione, e vanno dall’aspirazione non dichiarata, o silenziosa, al frequente schiarimento della gola alla difficoltà di deglutire il cibo (Tabella 2).

G&H Esistono terapie mediche per alleviare i sintomi della disfagia?

RS Non esiste un farmaco per la disfagia che possa essere somministrato. Alcune delle comuni condizioni di base, tra cui l’ipotiroidismo, possono essere trattate medicalmente, il che a sua volta migliorerà il disturbo della deglutizione. Tuttavia, non esiste una farmacoterapia che mira alla rigenerazione dei nervi o al rafforzamento dei muscoli per alleviare specificamente la disfagia.

G&H Quali sono le opzioni terapeutiche per questi pazienti?

RS Una minoranza di condizioni disfagiche è suscettibile di terapia curativa. Una stenosi esofagea può essere dilatata. Le procedure chirurgiche possono anche essere utilizzate in alcuni pazienti. La miotomia cricofaringea è utile nei pazienti con diverticolo di Zenker o altre condizioni che causano una disfunzione del deflusso del bolo dalla faringe all’esofago. L’aumento delle corde vocali (temporaneamente con l’iniezione di schiuma di gel, collagene o grasso o permanentemente con l’iniezione di Teflon) ha dimostrato di essere efficace nella prevenzione dell’aspirazione lieve in pazienti con chiusura laringea inadeguata.

La maggior parte dei pazienti con disfagia orofaringea richiede la riabilitazione attraverso la terapia fisica e la modifica della dieta. Le alterazioni dietetiche richiedono la partecipazione sia del paziente che dei suoi familiari per modificare il modo in cui il loro cibo viene preparato e per omettere quegli alimenti che rappresentano una sfida in termini di deglutizione. Alcuni pazienti richiedono cibi morbidi o in purea. Altri possono semplicemente richiedere la manipolazione della dimensione del bolo (cioè, bocconi più piccoli). I cambiamenti nella dieta dovrebbero concentrarsi sull’alleviare le difficoltà della disfagia, pur consentendo un’adeguata nutrizione e mantenendo il piacere del paziente nel mangiare.

I regimi di terapia fisica sono progettati per rafforzare i muscoli coinvolti nella deglutizione e migliorare la qualità del meccanismo. Queste tecniche includono una procedura di inghiottimenti secchi multipli dopo la deglutizione di cibo per migliorare la chiusura faringea e ridurre i residui faringei; la deglutizione sopraglottica, dove il paziente fa un respiro profondo e si abbassa mentre deglutisce, seguito da un colpo di tosse, per chiudere le vie aeree e ridurre l’aspirazione; La manovra di Mendelsohn, in cui il paziente genera un’elevazione sostenuta della laringe e dell’osso ioide dopo la deglutizione per prolungare l’apertura dello sfintere esofageo superiore e migliorare lo svuotamento; e l’esercizio Shaker, un regime di sollevamenti isotonici e isometrici della testa da una posizione supina per rafforzare le forze di trazione dei muscoli sopra-ioidei. Ci sono anche una varietà di tecniche posturali che possono essere utilizzate, tra cui chin-tuck, chin-up, e rotazione o inclinazione della testa, per promuovere un passaggio sicuro del bolo alimentare e ridurre o eliminare l’aspirazione.

G&H Quali sono le tecniche diagnostiche che vengono utilizzate per individuare la causa esatta della disfagia orofaringea e determinare il corso appropriato del trattamento?

RS La deglutizione con bario modificata e la videoendoscopia transnasale non sedata sono gli esami che forniscono le migliori informazioni diagnostiche e indicano anche quali modalità terapeutiche sono più appropriate. Queste tecniche possono anche essere utilizzate per valutare la risposta dopo il trattamento del paziente.

Lo studio di deglutizione con bario modificato o studio videofluoroscopico consiste in registrazioni videofluoroscopiche in tempo reale effettuate mentre il paziente inghiotte una varietà di boli di diversa consistenza e volume. Le registrazioni possono essere salvate e visualizzate al rallentatore o fotogramma per fotogramma per un’analisi approfondita. La videoendoscopia transnasale non sedata è una procedura endoscopica ambulatoriale in cui un endoscopio di piccolo diametro viene inserito attraverso il naso e posizionato a livello delle narici posteriori, il che permette di osservare la tenuta faringea durante la deglutizione. L’endoscopio può quindi essere avanzato per esaminare l’effettiva chiusura della glottide mentre il paziente emette specifici suoni vocali, tossisce ed esegue la manovra di Valsalva. Infine, 5-10 mL di bolo d’acqua colorata vengono dati al paziente, al quale viene chiesto di tenerlo per 20 secondi. La parte posteriore della lingua viene osservata per la fuoriuscita unilaterale o bilaterale e la perdita di acqua colorata nelle vie aeree. In questo modo, si può osservare un controllo anormale della lingua o del palato. La laringe e la faringe sono valutate dopo la deglutizione dell’acqua colorata e si determina la presenza o l’assenza di residui e di aspirazione.

Le due tecniche sono complementari. Mentre entrambe possono essere utilizzate per accertare la presenza di aspirazione e di residui, la videofluoroscopia fornisce informazioni preziose sulla fisiologia della deglutizione e sugli eventi biomeccanici e le fasi dell’aspirazione. L’endoscopia, d’altra parte, fornisce informazioni sensoriali e informazioni riguardanti le anomalie mucosali/luminali.

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