Presentazione del caso
Una donna di 55 anni si è presentata con una progressiva mancanza di respiro sotto sforzo nell’ultima settimana. La sua storia medica era significativa per il cancro al seno diagnosticato sette anni prima (trattato con mastectomia e chemioterapia), così come l’ipertensione e l’esofagite da reflusso. L’uso di farmaci comprendeva ramipril, domperidone e omeprazolo.
Al pronto soccorso, la temperatura della paziente era di 36,4°C, la pressione sanguigna era di 110/75 mmHg, la frequenza cardiaca era di 120 battiti/min e la frequenza respiratoria era di 28 respiri/min, con una saturazione di ossigeno del 90% su aria ambiente. Il polso venoso giugulare era elevato a 8 cm sopra l’angolo sternale. I suoni cardiaci erano deboli, ma non c’erano chiari ritmi di galoppo, sfregamenti o mormorii. I campi polmonari erano chiari all’auscultazione, con ottusità alla percussione alle basi. Nessuna linfoadenopatia è stata palpata nella testa e nel collo, nelle zone ascellari o inguinali. Un esame addominale non ha rivelato ascite e nessun ingrossamento del fegato o della milza. Non c’era evidenza di edema periferico.
Le analisi del sangue includevano un conteggio completo del sangue normale, elettroliti, urea, creatinina, rapporto internazionale normalizzato e tempo di tromboplastina parziale. La biochimica epatica era anormale, con elevata aspartato aminotransferasi 128 U/L, alanina aminotransferasi 79 U/L, gamma-glutamil transferasi 233 U/L, fosfatasi alcalina 130 U/L e bilirubina coniugata di 28 mmol/L. Mentre si trovava ancora al pronto soccorso, la sua saturazione di ossigeno è scesa all’84% nonostante l’uso di ossigeno ispirato al 100%. Un emogas arterioso eseguito poco dopo ha mostrato un pH di 7,39, una pressione parziale (Pa) di CO2 di 35 mmHg, una PaO2 di 57 mmHg e un bicarbonato di 20 mmol/L. Il gradiente di ossigeno alveolare-arterioso era marcatamente anormale, a 612 mmHg.
Un elettrocardiogramma ha mostrato tachicardia sinusale con appiattimento dell’onda T nelle derivazioni da V2 a V6, così come una bassa tensione QRS. Una radiografia del torace ha rivelato un versamento pleurico bilaterale, atelettasia bibasilare e una silhouette cardiaca allargata (Figura 1). Data la profonda ipossiemia, è stata eseguita una tomografia computerizzata per escludere un embolo polmonare. Questa ha rivelato un grande versamento pericardico e un embolo polmonare subsegmentale che coinvolge il lobo superiore sinistro (Figura 2).
Radiografia del torace che dimostra cardiomegalia e versamento pleurico bilaterale
Tomografia computerizzata che dimostra un embolo polmonare nell’arteria polmonare subsegmentale sinistra (frecce)
Il paziente fu ricoverato nell’unità di terapia intensiva. È stato eseguito un ecocardiogramma per caratterizzare ulteriormente il versamento visto sulla tomografia computerizzata. Questo indicava un tamponamento pericardico, con un collasso del ventricolo destro (Figura 3). La pressione sistolica del ventricolo destro è stata stimata a 30 mmHg, e la funzione sistolica del ventricolo destro sembrava essere conservata. La pericardiocentesi con ago ha rimosso 600 mL di liquido emorragico e un drenaggio pericardico è stato lasciato in situ. Una cauta anticoagulazione con eparina endovenosa è stata iniziata il giorno successivo per l’embolo polmonare.
Ecocardiografia che dimostra il tamponamento con un collasso del ventricolo destro e dell’atrio sinistro (la freccia indica la compressione del ventricolo destro)
In terapia intensiva, la pressione sanguigna della paziente è scesa a 90/50 mmHg, richiedendo un aumento con dopamina endovena. La sua ipossiemia non si è risolta come previsto, nonostante il sollievo del tamponamento e l’anticoagulazione terapeutica per l’embolo polmonare per tre giorni. La sua PaO2 al 65% di ossigeno ispirato era di 65 mmHg. L’ipossiemia è apparsa sproporzionata rispetto all’embolo polmonare subsegmentale rilevato, soprattutto in assenza di ipertensione polmonare. Pertanto, è stato eseguito un ecocardiogramma transesofageo per valutare la presenza di uno shunt intracardiaco. Questo ha rivelato un flusso bidirezionale attraverso un forame ovale pervio (PFO) (Figura 4), con shunt da destra a sinistra durante la sistole (associato a una grave ipocinesi globale del ventricolo destro). La vigorosa somministrazione di fluidi ha permesso la sospensione della dopamina endovenosa. A causa dell’ipossiemia in corso, il PFO è stato chiuso per via percutanea con un dispositivo di chiusura Amplatzer (AGA Medical, USA) (Figura 5). La sua ipossiemia si è risolta, ed è stata svezzata con successo alla tracheostomia e alla successiva dimissione dall’ospedale. L’ecocardiografia di follow-up uno e tre mesi dopo ha mostrato il recupero della funzione ventricolare destra e nessuna evidenza di uno shunt o di un versamento significativo ricorrente. La citologia del liquido pericardico ha rivelato cellule di adenocarcinoma. All’oncologo della paziente è stato chiesto di rivalutare il suo cancro al seno alla luce di questi risultati. La terapia con warfarin per un totale di tre mesi è stato organizzato, con follow-up ambulatoriale di rapporto normalizzato internazionale.
Ecocardiografia Doppler dimostrando shunting da destra a sinistra in sistole (sinistra) e sinistra a destra in diastole (destra). LA Atrio sinistro; RA Atrio destro
Deployment del dispositivo di chiusura Amplatzer (AGA Medical, USA) per un forame ovale brevettato