Al redattore,
Le unità di terapia intensiva sono sommerse da pazienti con COVID-19 ARDS negli ultimi mesi, ed è stato riportato un aumento della mortalità. Le linee guida della Surviving Sepsis Campaign-COVID-19 e, recentemente, l’American Thoracic Society (ATS) hanno proposto di trattare la COVID-19 secondo il protocollo ARDSnet. Tuttavia, ci sono alcune questioni che vorremmo affrontare riguardo alla strategia ventilatoria e alla somministrazione di fluidi. Le interazioni cuore-polmone possono giocare un ruolo cruciale, specialmente nella gestione dei pazienti COVID-19.
Nella più grande serie di quasi 1600 pazienti COVID-19 in ICU, la mediana PaO2/FiO2 era 160 e la mediana PEEP usata era 14 cmH2O . Sembra che la PEEP sia stata impostata secondo criteri predefiniti (ARDSnet, linee guida SSC-COVID-19, dichiarazione ATS). Tuttavia, l’ARDS COVID-19 non sembra essere “tipica”. Nei pazienti della nostra unità, la compliance statica mediana era di 52 ml/cmH2O, e questo sembra essere il caso della maggior parte dei pazienti intubati in Grecia (compliance di 50-65 ml/cmH2O, rapporti aneddotici) e in altri paesi. Nei nostri pazienti, il valore medio PaO2/FiO2 era di 89. Se avessimo seguito i protocolli suggeriti, avremmo dovuto applicare una PEEP di 18 cmH2O. Al contrario, una PEEP mediana di 8 cmH2O è stata la “migliore” PEEP, valutata combinando variabili respiratorie (compliance, FRC, PaCO2) ed emodinamiche attraverso l’ecocardiografia (funzione RV, SPAP attraverso rigurgito tricuspidale). Le prove di aumento della PEEP peggioravano l’emodinamica e aumentavano i vasopressori. Nella maggior parte dei casi, la somministrazione di fluidi è stata decisa considerando l’indice di distensibilità della vena cava inferiore e la variazione della pressione del polso (volume corrente impostato a 8 ml/kg).
È noto che quando la compliance polmonare è relativamente normale, anche più del 50% della pressione alveolare viene trasmessa alla pressione pleurica. Una PEEP relativamente alta (in un polmone non reclutabile) può avere un impatto negativo sull’emodinamica, deteriorando il ritorno venoso. Inoltre, l’applicazione di una PEEP elevata quando non è necessaria aumenta inutilmente la pressione transpolmonare costringendo le regioni polmonari della zona 3 di West alle zone 2 e 1, portando alla ventilazione dello spazio morto e aumentando le resistenze vascolari polmonari. Entrambi gli effetti sono esacerbati nei pazienti ipovolemici. Pertanto, la restrizione dei fluidi potrebbe non essere così applicabile nella SARS-COV-2 ARDS. L’ipovolemia e la compromissione emodinamica nei pazienti ipertesi potrebbero contribuire all’aumento della mortalità osservato in quei pazienti che ricevono diuretici come trattamento standard, poiché l’instabilità emodinamica porta all’ipoperfusione degli organi e infine all’insufficienza multiorgano fatale.
Sembra che nella maggior parte dei pazienti SARS-CoV-2, dobbiamo abbandonare il protocollo ARDSnet (altoPEEP, basso-Vt). L’ecocardiografia point-of-care può guidare le decisioni.