LA DECISIONE DI RACCOMANDARE ART
Terapie di prima linea e ART. I clinici potrebbero lottare eticamente con la decisione se raccomandare l’ART, insieme alle altre opzioni terapeutiche, ai loro pazienti con PTSD all’inizio del piano di trattamento o offrire l’ART solo dopo che i pazienti hanno fallito una terapia di prima linea. Considerate quanto segue: Per il PTSD, ci sono diversi trattamenti ben testati ed efficaci (per esempio, CPT, PE, EMDR); quindi, i pazienti con PTSD hanno la possibilità di fare bene usando uno di questi altri trattamenti, senza ART. Mentre l’ART si confronta favorevolmente con questi altri trattamenti, non ci sono ancora studi di follow-up a lungo termine sull’ART, e la storia ci ha mostrato che possono verificarsi errori medici quando un trattamento viene prescritto prima che siano stati eseguiti adeguati studi a lungo termine. Per esempio, l’uso della talidomide, anni fa, è ancora un esempio paradigmatico. La talidomide è stata commercializzata per la prima volta nel 1957 come un blando sonnifero sicuro anche per le donne incinte, ma i test sugli animali durante la fase di sviluppo del farmaco non hanno esaminato gli effetti del farmaco durante la gravidanza. Nel 1960, la talidomide era commercializzata in 46 paesi, con vendite quasi pari a quelle dell’aspirina. Negli anni ’60, molti bambini esposti alla talidomide in utero nacquero con la focomelia come effetto collaterale del farmaco, con conseguente accorciamento o assenza di arti.13 Alcuni trattamenti per le malattie emotive hanno anche dimostrato di essere dannosi, giustificando così il nostro attuale scetticismo riguardo alle nuove terapie. Le pratiche di creare falsi ricordi di incesto nei pazienti nel tentativo di portare alla luce i ricordi infantili di abusi sessuali; il tentativo di convertire i pazienti che erano gay; e la Teoria del doppio legame – una teoria secondo cui la schizofrenia era causata da irresolubili errori di comunicazione tra un bambino e i suoi genitori – sono esempi storici di danni emotivi causati da certi metodi di psicoterapia.14-16
Ci sono buone ragioni per raccomandare trattamenti di prima linea per proteggere i pazienti con PTSD piuttosto che scegliere trattamenti emergenti che sembrano funzionare più rapidamente. I nuovi trattamenti apparentemente benefici potrebbero avere effetti collaterali dannosi che non sono ancora evidenti. I pazienti con PTSD e depressione possono sentirsi senza speranza e quindi più vulnerabili, il che significa che potrebbero accettare prontamente qualsiasi trattamento potenzialmente promettente senza un’attenta considerazione se questo significasse che potrebbero ottenere sollievo dai loro sintomi. Così, alcuni medici potrebbero ritenere prudente offrire l’ART solo se i trattamenti di prima linea hanno fallito. Quando i pazienti soffrono, tuttavia, la compassione impone che i fornitori diano loro sollievo. Per esempio, anche quando alcuni farmaci per il trattamento del cancro non sono ancora completamente testati, se i farmaci standard non stanno funzionando per un paziente, il fornitore potrebbe considerare di offrire al paziente l’accesso ai farmaci sperimentali. Per quanto riguarda il trattamento del PTSD, tuttavia, potrebbe servire meglio al paziente offrire l’ART insieme alle altre terapie fin dall’inizio e permettere al paziente di prendere una decisione pienamente informata su quale terapia preferirebbe.
Raccomandare l’ART quando non è facilmente accessibile. Ci potrebbero essere casi in cui un fornitore ritiene che un paziente con PTSD trarrebbe beneficio dall’ART, ma sa che non ci sono clinici nella zona che sono addestrati a somministrare l’ART. Il medico potrebbe allora chiedersi, dal punto di vista etico, se dovrebbe comunque raccomandare il trattamento al paziente. Un esempio comune di questo è dire a un paziente che la dialisi renale sosterrebbe la vita del paziente anche quando il medico sa che il paziente non può permettersi il trattamento. L’opzione eticamente preferibile in questo caso sarebbe quella di dare al paziente questa informazione, anche se potrebbe peggiorare il dolore emotivo del paziente. La teoria dietro questa decisione, in primo luogo, è che, con questa conoscenza, il paziente potrebbe sentirsi autorizzato a trovare un modo per pagare la dialisi. In secondo luogo, anche se il paziente non è in grado di trovare un modo per pagare il trattamento, il clinico rispetta l’autonomia del paziente dandogli la possibilità di provare almeno. Usando un ragionamento simile, i fornitori potrebbero considerare di parlare ai pazienti dell’ART anche quando non è facilmente accessibile nella loro zona, perché questo potrebbe permettere ai pazienti di trovare un modo per accedere all’ART se lo desiderano. Ci sono diversi articoli pubblicati che descrivono l’ART in modo adeguatamente dettagliato, così come informazioni sull’ART disponibili su internet, che i medici possono fornire ai loro pazienti che permetteranno ai pazienti di prendere decisioni pienamente informate se perseguire l’ART o sottoporsi a un diverso tipo di terapia.1,4,17,18
Autonomia del paziente. A volte, i medici potrebbero lottare eticamente se prendere una decisione di trattamento per un paziente che il medico pensa sia per il meglio o se permettere al paziente di prendere le proprie decisioni di trattamento. Molti etici potrebbero considerare il prendere decisioni per i pazienti, invece che con i pazienti, come non etico e inaccettabilmente paternalistico. Attualmente, anche la legge impone l’uso di approcci autonomi del paziente (tranne nei casi in cui il paziente è in pericolo di danneggiare gli altri o se stesso). L’evidenza disponibile finora ha dimostrato che l’ART è efficace almeno quanto gli attuali trattamenti di prima linea.2 Inoltre, l’ART ha dimostrato di richiedere una quantità relativamente breve di tempo di trattamento senza significativi effetti collaterali negativi;2 quindi, permettere al paziente di decidere da solo se sottoporsi all’ART rispetto ad un’altra forma di trattamento potrebbe essere un approccio ragionevole ed etico quando si pianifica il percorso di trattamento di un paziente.
C’è una sottigliezza riguardo a ciò che i medici dovrebbero menzionare quando informano i pazienti sull’ART. Per esempio, quando si sottopongono alla ART, i pazienti hanno il controllo e possono scegliere quale trauma vogliono superare senza bisogno di dirlo al terapeuta. È stato dimostrato che l’ART offre risoluzione e sollievo dei sintomi senza la necessità di condividere la natura del trauma del paziente.2 Durante la terapia ART, il paziente può immaginare un’esperienza di un trauma passato e, con le indicazioni del terapeuta, creare al suo posto una nuova immagine di questo ricordo senza la necessità di informare il terapeuta dell’effettiva natura del trauma. Rosenzweig ritiene che la migliore pratica clinica sia quella di dare al paziente, e non al terapeuta, la possibilità di decidere se condividere i dettagli del trauma. Questo è particolarmente vero quando si considera il momento di affrontare il dolore associato al trauma.
Quando si discutono le opzioni di trattamento con i pazienti, è importante che i clinici tengano a mente che non dovrebbero limitarsi ad affermare ciò che sanno sull’ART e sugli altri trattamenti di prima linea per il PTSD e poi lasciare che i loro pazienti prendano la decisione del trattamento completamente da soli. Piuttosto, i medici dovrebbero discutere ogni opzione di trattamento in profondità con i loro pazienti, prestando molta attenzione ai bisogni individuali di ogni paziente. Per esempio, quanto tempo il paziente ha a disposizione per il trattamento è una considerazione importante. Inoltre, come il paziente potrebbe sentirsi sottoposto a una nuova terapia che richiede meno tempo, ma ha meno studi, rispetto a terapie più vecchie che richiedono più tempo ma hanno più studi, è un problema che dovrebbe essere discusso con il paziente prima di decidere il percorso di trattamento ottimale. Il ruolo del terapeuta è quello di spiegare che una nuova terapia è disponibile e come funziona e poi permettere al paziente di scegliere se sottoporsi alla nuova terapia o a una delle altre terapie.