Discussione
Da quando Edel nel 1974 (2) propose la tecnica TD, sono stati descritti diversi metodi di prelievo di un CTG, allo scopo di diminuire le complicazioni postoperatorie nel sito donatore dei pazienti (3-6,24). Tuttavia, bisogna tener presente che qualsiasi tecnica di prelievo dovrebbe garantire la possibilità di ottenere un innesto ideale, che soddisfi le seguenti caratteristiche (8): fornire una dimensione adeguata secondo le esigenze cliniche, ottenere risultati soddisfacenti in termini di aumento della cresta alveolare o di copertura delle recessioni gengivali, essere una tecnica facile e veloce da eseguire e causare il minor disagio possibile al paziente e il minor numero possibile di complicazioni postoperatorie, creando una ferita nel sito donatore che guarisca rapidamente.
Solo 3 studi (9,14,17) hanno confrontato la tecnica TD con altre scelte chirurgiche (FGG, SI, modified-SI), mentre alcuni altri studi hanno riportato i risultati di una tecnica specifica (10,12,15-16,18-19), o confrontato la FGG con PI o SI (8,11,13). Comunque, tutti questi studi hanno mostrato che le complicazioni più importanti dopo il prelievo di un innesto sarebbero il dolore, l’infiammazione, l’emorragia, la necrosi del lembo e l’infezione nel sito del donatore.
Per quanto riguarda il dolore, nel presente studio, il 35% dei pazienti nel gruppo TD ha mostrato un dolore grave, mentre nel gruppo di prova nessun paziente ha riferito quel grado di dolore, che era statisticamente significativo (p=0,001). Solo 3 studi (9,14,17) hanno usato il TD come controllo negativo e i loro risultati sono eterogenei. Del Pizzo et al. (9) hanno trovato che nel gruppo TD l’8% dei pazienti presentava assenza di dolore a 14 giorni, ma gli autori non hanno informato sul grado di dolore del resto dei pazienti; Zuchelli et al. (14) hanno informato sull’assunzione di analgesici, mostrando che era maggiore nel gruppo TD, ma non era statisticamente significativo, soprattutto tra i pazienti che sperimentavano la guarigione intenzionale primaria senza necrosi o infezioni. Va notato che, nel presente studio, i pazienti del gruppo di controllo che sperimentavano un dolore maggiore erano anche i pazienti che mostravano necrosi (28%), una percentuale relativamente più alta rispetto allo 0% o al 25% osservati in pubblicazioni precedenti (10,12, rispettivamente). Anche se Fickl et al. (17) hanno dimostrato che l’assunzione di analgesici e la durata dell’assunzione di antidolorifici erano inferiori nei gruppi di prova rispetto al gruppo TD, confrontando i livelli di dolore non hanno trovato differenze significative.
Per quanto riguarda l’infiammazione, Harris (10), nel suo studio su 500 pazienti trattati con la tecnica PI, ha trovato un’infiammazione nel 5.4% dei casi, che è molto simile alla percentuale nel nostro gruppo di prova (5%), e chiaramente inferiore a quella riportata da Griffin nel 2006 (11), con un 34,9% dei pazienti trattati con PI e un 18,6% dei pazienti trattati con FGG mostrando segni di infiammazione, o rispetto al 30.3% osservato da Roman et al. (15) nei loro pazienti trattati con la tecnica SI.
Griffin et al. (11) hanno trovato che il rischio di avere un’infiammazione moderata o grave nel sito donatore era 3 volte più alto nei fumatori. Sebbene Roman et al. (15) abbiano riportato un’infiammazione moderata nel 30,3% di un campione che includeva fumatori, gli autori non hanno considerato questo problema. Inoltre, Burkhardt et al. (18), sebbene abbiano valutato solo il dolore, hanno scoperto che era statisticamente più alto negli innesti più spessi e nei fumatori. D’altra parte, Harris et al. (10), studiando la presenza di complicazioni, non hanno trovato differenze legate all’età, al sesso, al fumo, alla posizione del difetto o alle dimensioni dell’innesto. Nel presente studio, c’erano fumatori in entrambi i gruppi e non è stata trovata alcuna differenza significativa in nessuna delle complicazioni considerate, in accordo con gli studi precedenti (10).
Per quanto riguarda il sanguinamento, Del Pizzo (9) ha trovato sanguinamento nel 33% dei casi in cui è stata eseguita una FGG, nel 16% dei casi trattati con la tecnica TD e nell’8% dei casi trattati con PI. D’altra parte, Harris (10) ha trovato emorragie solo nel 2,2% dei 500 pazienti trattati con la tecnica PI. Femminella et al. (19) non hanno riportato alcun sanguinamento quando hanno confrontato FGG e SI, il che concorda con i nostri risultati nel gruppo di prova, dove non è stato utilizzato alcuno stent o altro dispositivo per ridurre al minimo tale complicazione. Griffin et al. (11), confrontando le tecniche FGG e PI, hanno trovato più sanguinamento nel primo gruppo (5,7% contro 1,2%), essendo questi risultati migliori di quelli osservati da Del Pizzo et al. (9) o da Harris et al. (10). Nel presente studio, anche i risultati migliori sono stati osservati nel gruppo di prova (0%) rispetto al gruppo di controllo (15%), in modo simile a Del Pizzo et al. (9).
Infine, per quanto riguarda l’infezione e la necrosi, Harris (10) ha riportato praticamente nessuna infezione, essendo stata osservata solo nello 0,8% dei pazienti, e nessun segno di necrosi, quando si esegue la tecnica PI. Questo è molto simile ai risultati trovati con la nostra tecnica proposta: nessuna infezione e necrosi >30% nel 5% dei pazienti, il che è statisticamente significativo rispetto al gruppo di controllo, dove la presenza di infezione era del 15% e la necrosi > 30% era del 35% ( Tabella 2). D’altra parte, Yen et al. (12), nel 2007, hanno riportato segni di infezione e necrosi nel 5% e 25% dei casi, rispettivamente, dopo il prelievo di un innesto con la tecnica SI. Zucchelli et al. (14), nel loro studio su 50 pazienti trattati con tecniche FGG o TD, hanno riscontrato necrosi nel 28% dei pazienti del gruppo TD.
Quando si raccoglie tessuto connettivo, bisogna tenere presente che le diverse tecniche non influenzano solo le complicazioni postoperatorie, ma anche la qualità e la composizione dei tessuti.(25). Anche se la tecnica FGG è più facile da eseguire rispetto al prelievo di un CTG, potrebbe avere conseguenze negative, come un maggiore dolore postoperatorio e alterazioni estetiche nel sito ricevente. Anche quando le FGG sono deepithelizzate manualmente per ottenere un innesto di tessuto connettivo, e in modo simile a ciò che accade quando si deepithelizza extraoralmente una CTG subepiteliale, gli isolotti di cellule epiteliali rimanenti trovati da Harris nel 2003 (26) potrebbero essere la ragione delle complicazioni estetiche (colore, consistenza, tessuto cicatriziale…), quindi dovrebbe essere studiato a lungo termine (25). Inoltre, Harris (26) ha riferito che la qualità dei tessuti era irregolare, ottenendo una maggiore quantità di lamina propria quando si raccoglievano innesti più profondi. Nel presente studio, sono stati osservati risultati soddisfacenti in termini di copertura media delle radici, con quasi il 100% di copertura media nelle classi I e II di Miller e una copertura media leggermente inferiore nella classe III di GR (80%). Va notato che, in entrambi i gruppi, i CTG sono stati raccolti da aree profonde.
È stato suggerito che alcuni parametri clinici sarebbero indicatori favorevoli per ottenere buoni risultati nel trattamento delle recessioni di classe III (27). Esteibar et al. nel 2011 (27) hanno dimostrato che lo spessore dell’innesto era uno di questi fattori.
Tenendo conto dei risultati summenzionati, sembra che la tecnica appena descritta potrebbe soddisfare le caratteristiche per ottenere l’innesto ideale, come proposto da Harris nel 1997 (8), anche se si potrebbe obiettare che è una tecnica impegnativa in termini di abilità dell’operatore.