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DISCUSSIONE

L’imene imperforato è una rara ma seria causa di dolore addominale nelle adolescenti. Si osserva in circa 1 femmina su 2000.1,2,4 L’imene è un residuo embriologico di tessuto mesodermico che normalmente si perfora durante le ultime fasi dello sviluppo embrionale. L’imene è chiamato imperforato se non c’è perforazione di questa membrana.

La ragione della non perforazione di questa membrana è sconosciuta. L’imene imperforato si verifica per lo più in modo sporadico, anche se sono stati riportati alcuni casi familiari. Sono state suggerite entrambe le modalità di trasmissione recessiva e dominante, ma nessun marcatore genetico o mutazione è stato dimostrato come fattore eziologico.5,6 Un imene imperforato nei bambini più piccoli (<10 anni) viene scoperto per caso nel 90% dei casi, mentre il 100% degli adolescenti affetti presenta per la prima volta dei sintomi.2

I sintomi più comuni di un imene imperforato sono dolori addominali ciclici e ritenzione urinaria, che di solito si presentano tra i 13 e i 15 anni (quando si verifica il menarca).7,8 C’è amenorrea primaria ma le caratteristiche sessuali secondarie sono ben sviluppate. Poiché il deflusso vaginale è ostruito dall’imene non perforato, il sangue mestruale si accumula nella vagina (ematocolpos) e nell’utero (ematometra). Questo può portare ad effetti meccanici sull’uretra, la vescica, l’intestino o i vasi sanguigni pelvici che possono provocare ritenzione urinaria, costipazione o edema delle gambe.7,9-14 L’irritazione del plesso sacrale o delle radici nervose può causare dolori lombari.8 I problemi con i rapporti sessuali sono menzionati raramente, probabilmente perché la maggior parte delle pazienti è ancora sessualmente inattiva.15

Alcuni sintomi dell’appendicite sono simili a quelli di un imene imperforato, e ci sono casi in cui sono state eseguite appendicectomie infondate.16 Inoltre, c’è spesso una diagnosi iniziale di infezione della vescica, nefrolitiasi o tumore addominale, che porta a esami e trattamenti non necessari. L’anamnesi e l’esame fisico sono spesso incompleti.2 Si deve sempre considerare un imene imperforato se c’è una discrepanza tra lo stadio di Tanner e lo stato menarca.2

L’esame ginecologico rivela un imene bluastro e generalmente una massa addominale. La diagnosi può essere stabilita con un’ecografia addominale che mostra la massa cistica pelvica. L’imene imperforato dovrebbe essere differenziato da un setto vaginale trasversale basso usando la manovra di Valsalva: un imene imperforato dovrebbe rigonfiarsi e un setto vaginale trasversale no.4 L’imene imperforato di solito non è associato ad altre anomalie Mülleriane e non sono necessarie indagini approfondite per anomalie urogenitali.4

La diagnosi precoce di un imene imperforato è importante, poiché può portare a gravi complicazioni come infezioni, idronefrosi, insufficienza renale, endometriosi e subfertilità.17-19 Uno studio retrospettivo ha dimostrato che otto dei nove pazienti con ematocolpo o ematometra a causa di un’ostruzione al deflusso avevano l’endometriosi al momento dell’operazione intra-addominale.20

Il trattamento dell’ematocolpo o dell’ematometra a causa di un imene imperforato consiste nell’effettuare un’incisione a croce nell’imene che permette al sangue accumulato di defluire. Questo deve essere fatto in modo asettico perché una vagina chiusa non ha i bacilli di Doederlein protettivi e il pH è alcalino o debolmente acido; c’è una scarsa resistenza naturale ai batteri che entrano dal tratto genitale inferiore e il sangue e i detriti forniscono un buon terreno di coltura.4 Le complicazioni di un’imenectomia sono il sanguinamento, le cicatrici e la stenosi dell’apertura vaginale.21 Trattamenti meno invasivi per un imene imperforato includono l’uso di laser CO2 o un catetere di Foley.22,23

In uno studio retrospettivo sui risultati a lungo termine della correzione chirurgica dell’imene imperforato, nove su 15 pazienti avevano un ciclo mestruale irregolare e sei su 15 pazienti avevano dismenorrea (su un follow-up di 8,5 anni). La maggior parte delle pazienti non aveva disfunzioni sessuali. I disturbi pre-operatori di criptomenorrea (n=15), dolore addominale (n=11), massa palpabile nell’addome inferiore (n=9), ritenzione urinaria (n=6), disuria (n=3) e problemi di defecazione (n=4) sono quasi tutti scomparsi dopo l’intervento.15 Otto pazienti si preoccupavano della loro futura fertilità; due di loro hanno tentato una gravidanza e hanno avuto successo. Un altro studio ha dimostrato che l’86% delle pazienti che hanno tentato una gravidanza hanno avuto successo dopo la correzione chirurgica dell’imene imperforato.18