Nell’ambiente scientifico contemporaneo, la pratica si basa molto sull’evidenza. Questo è particolarmente vero nel caso della medicina, che ha una forte tradizione scientifica, anche se la tradizione del processo decisionale paternalistico da parte di clinici anziani esperti non è stata meno forte. Nel modello tradizionale di pratica della medicina (compresa la salute mentale), ci si aspettava che la base scientifica o l’evidenza cedesse all’opinione saggia e ponderata, anche se intuitiva, del medico curante. Questo modello tradizionale è stato in trasformazione durante il ventesimo secolo, in una varietà di modi, e da molte direzioni e forze. Sforzi sistematici di “ricerca alla pratica” e linee guida di esperti o di consenso, e linee guida di pratica clinica (CPG), sono stati tentativi di tradurre l’evidenza scientifica alla pratica clinica. Il movimento più recente e influente della medicina basata sull’evidenza (EBM) e della pratica basata sull’evidenza (EBP) prende una posizione decisiva contro il modello tradizionale di pratica, in cui ci si aspetta che l’opinione individuale o la saggezza di un clinico ceda, o almeno consideri significativamente, l’evidenza scientifica corrente disponibile. In effetti, va oltre questa inversione per incorporare il principio della pratica medica e dell’assistenza sanitaria centrata sul paziente, cioè in termini di individualizzazione delle prove e di incoraggiamento delle scelte personali. È stato detto che “l’EBM presuppone che le preferenze del paziente, espresse come scelte informate, superino sempre l’evidenza scientifica”!1
I quattro principi fondamentali dell’EBM sono stati delineati come (i) usare la migliore evidenza scientifica disponibile, (ii) individualizzare l’evidenza, (iii) incorporare le preferenze del paziente e (iv) espandere la competenza clinica. Il modello tradizionale non ha fornito e non fornisce ai clinici le competenze adeguate per essere in grado di seguire questi principi ed è stata anche sottolineata la necessità di espandere la competenza clinica a un’ampia varietà di competenze richieste.1
L’EBM riguarda l’uso dei quattro principi fondamentali per le decisioni di trattamento individuali in ogni caso. Le EBP si riferiscono alle forme di interventi sanitari e alla capacità di fornire interventi che hanno dimostrato di essere efficaci. In altre parole, l’EBP riguarda la misura in cui i singoli professionisti, i team e i dipartimenti/ospedali seguono e praticano i principi dell’EBM. Inoltre, l’assistenza sanitaria basata sull’evidenza (EBHC) riguarda la disponibilità ottimale dei sistemi sanitari nazionali/provinciali e quindi si riferisce a decisioni macro-politiche per la creazione di sistemi sanitari che sono governati dai principi dell’EBM.
L’applicazione dei quattro principi fondamentali è necessaria per guidare il processo decisionale a vari livelli da parte dei singoli clinici/team in ogni caso per l’EBM, da parte dei dipartimenti/istituzioni come pratica standard per l’EBP, e dai sistemi sanitari di stato o paese per l’EBHC. In poco tempo, il movimento ha trovato ampia accettazione e stabilità nella medicina e nell’assistenza sanitaria. Il rapporto dell’Istituto di Medicina2 dà la descrizione sommaria dell’EBP come “l’integrazione delle loro prove di ricerca, con la competenza clinica e i valori del paziente”, che è troppo basilare per essere confutata o non essere riconosciuta come la via da seguire. Il potenziale di applicazione di questo movimento nel campo della salute mentale, specialmente nei paesi in via di sviluppo, merita di essere esaminato. È un sogno lontano o una realtà emergente?
Il principio di utilizzare la migliore evidenza scientifica disponibile non è del tutto nuovo nel campo della salute mentale. Parallelamente, e a volte indipendentemente prima della medicina, il campo della salute mentale ha generato e documentato “prove” attraverso studi controllati, compresa l’evidenza gold standard degli studi controllati randomizzati (RCT). Tali studi sono stati possibili solo con condizioni cliniche ben definite, e non per un’ampia varietà di problemi di salute mentale. Nella gerarchia delle “prove” nell’EBM, sotto il gold standard degli RCT, in quest’ordine, ci sono studi quasi-sperimentali, studi clinici aperti, osservazioni sistematiche e osservazioni non sistematiche. Gran parte della pratica attuale nella psichiatria clinica o nella salute mentale si basa sul tipo di prove considerate più basse nella gerarchia dell’EBM. Questo è particolarmente vero per le terapie psicologiche e psicosociali, ad eccezione di alcuni studi eleganti in queste modalità di trattamento. D’altra parte, ci sono metodi di trattamento di provata efficacia, che non sembrano aver raggiunto la pratica clinica. Il compito di colmare il divario dalla “ricerca alla pratica” era enorme, e sembra essersi allargato all’EBM incorporando le questioni della preferenza del paziente e della partecipazione.
Il compito di scegliere le migliori prove disponibili, e di renderle facilmente accessibili ai clinici è stato tentato da molti gruppi, tra cui la collaborazione Cochrane, Schizophrenia Patient Outcome Research Team e Texas Medication Algorithm Project. Il compito di trovare e valutare le prove non è affatto facile, e gli errori comuni sono quelli di confondere i CPG come prove, o credere che i programmi di educazione medica continua (ECM) o l’accreditamento basato sui crediti ECM possano aiutare i clinici nella valutazione delle prove. Nel campo più rigoroso della medicina, questi miti sono stati fatti esplodere. È ben stabilito e visto nel campo più ampio e vigoroso della medicina che le CPGs sviluppate dalle società professionali sono insoddisfacenti, e sono spesso sviluppate per giustificare le pratiche dei loro membri,3 e che la partecipazione ai programmi CME non cambia il comportamento dei clinici.4 Le difficoltà per la psichiatria e la salute mentale sembrano essere più dovute ai vincoli di tempo e alle pressioni di vedere più pazienti anche nei setting americani.5 Inoltre, dato che l’elemento chiave per l’accesso e l’uso appropriato delle prove è l’uso dei computer, vale la pena notare che anche in paesi come gli Stati Uniti e il Regno Unito, la psichiatria è stata notata “rimanere lenta ad adottare le tecnologie dell’informazione”,6 e gli psichiatri sono stati trovati individualmente in ritardo rispetto agli altri medici nell’uso delle tecnologie dell’informazione, in modo statisticamente significativo,7,8 tranne che per gli psichiatri più giovani che usano i computer a tassi significativamente più alti dei loro anziani.8
Si è anche discusso sulla rilevanza dell’RCT come gold standard. Anche se è stato sostenuto che nella scienza contemporanea, gli RCT costituirebbero il più alto livello di evidenza, ci sono preoccupazioni su come l’evidenza possa essere influenzata dal supporto finanziario per tali studi da parte dell’industria farmaceutica. In una revisione sistematica degli RCT pubblicati tra il 1966 e il 2002, si è concluso che “la distorsione sistematica favorisce i prodotti che sono fatti dalla società che finanzia la ricerca. Le spiegazioni includono la selezione di un comparatore inappropriato al prodotto studiato, e il bias di pubblicazione. “9 La recente impennata del mercato dei prodotti psicofarmacologici non può che aggravare ulteriormente il fenomeno.
Il secondo principio fondamentale dell’individualizzazione delle prove coinvolge i limiti della generalizzabilità delle prove per ogni paziente a seconda delle questioni cliniche del sottotipo del disturbo o delle comorbidità; così come delle variabili di fondo dall’età, al sesso, allo status socioeconomico, al domicilio urbano alla cultura e sottocultura. È affascinante considerare come il principio di individualizzazione delle prove per ogni paziente sarà applicato al sistema multi-assiale di classificazioni.
Il terzo principio fondamentale di incorporare le preferenze del paziente è stato un risultato della medicina/assistenza sanitaria centrata sul paziente, e il movimento dei consumatori nell’assistenza sanitaria, e rende essenziale un processo di decisione condivisa. Questo processo, che incoraggia i pazienti ad assumersi una maggiore responsabilità nel fare scelte informate e nell’aderire al trattamento, mette molti clinici decisamente a disagio, se non addirittura in apprensione, in particolare nella salute mentale.10 Le difficoltà incontrate nella valutazione del processo decisionale condiviso con i malati mentali non possono essere spazzolate via; allo stesso tempo, vale la pena considerare se i valori tradizionali e i sistemi di credenze dei clinici possano ostacolare la possibilità di una partnership significativa con i consumatori dei servizi di salute mentale. Il tentativo di successo riportato, da parte della National Alliance of Mentally Ill (NAMI), negli Stati Uniti con i fornitori di servizi e i sistemi sanitari, suscita speranze.11 Le esperienze della NAMI sono descritte più per l’EBP che per l’EBM, dove devono essere prese decisioni specifiche relative ai singoli pazienti/persone. Poiché l’EBM chiaramente non permetterebbe l’uso di metodi di trattamento non considerati adatti/benefici da un paziente per se stesso, se ne deduce che il diritto di rifiutare le cure converge con il movimento EBM. Il contesto socioculturale del processo decisionale condiviso nei paesi afro-asiatici dovrà essere studiato e reso operativo.
Il quarto principio fondamentale dell’espansione delle competenze cliniche è cruciale poiché si riferisce alla necessità di equipaggiare i singoli clinici e i sistemi sanitari per essere in grado di fornire efficacemente i servizi basati sui primi tre principi. Le competenze tradizionali dei singoli clinici e dei team clinici devono essere diversificate e ampliate considerevolmente per includere l’analisi delle prove scientifiche, applicarle al contesto socioculturale dell’individuo, e condurre l’intero processo di dialogo con il paziente e la famiglia con una comunicazione bilaterale e capacità interpersonali efficaci.12 Incorporare i principi dell’EBM e le competenze necessarie nel curriculum dei nuovi professionisti in formazione è molto più semplice che modificare le percezioni e gli stili di funzionamento di quelli precedentemente formati. È stato tentato con modesto successo negli Stati Uniti, ma la sfida è nei paesi in via di sviluppo, in particolare nei servizi di salute mentale. L’inadeguato accesso/utilizzo della tecnologia dell’informazione, insieme al marketing aggressivo e alla promozione da parte dell’industria farmaceutica (internazionale e nazionale), rendono la percezione dell’EBM un sogno lontano.
D’altra parte, le tendenze sociali, economiche e legali in evoluzione nei paesi in via di sviluppo, che sono simili alle tendenze nei paesi sviluppati, probabilmente renderanno il movimento per l’EBM e l’EBP inevitabile e ineludibile. La fattibilità scientifica e la correttezza etica del movimento devono essere riconosciute come una realtà emergente. Sembrerebbe che la necessità di un autentico tentativo a tutti i livelli di muoversi verso l’attuazione dei principi dell’EBP, nella misura in cui è possibile, sia un imperativo sociopolitico. Infatti, il sogno apparentemente lontano di EBM, EBP e EBHC può essere significativamente sintetizzato con la realtà emergente di questo imperativo, in modo che il sogno si realizzi! L’orientamento EBP e una pervasiva aromatizzazione liberale dei servizi di salute mentale con i principi dell’EBP possono essere il primo passo per trasformare il sogno in realtà. Il campo della salute mentale nel mondo in via di sviluppo farebbe bene ad essere in grado di iniziare efficacemente con questo. I cambiamenti di paradigma attitudinale e la modifica dei modelli di comportamento richiesti tra i fornitori di servizi, i politici, i consumatori e i loro familiari, così come gli attivisti, per trasformare la realtà emergente dell’EBP in un sogno che può essere significativamente realizzato, sono enormi, e sarà prudente non aspettarsi troppo e troppo presto o permettere il compiacimento che ciò non accada. Spetta ai fornitori di servizi e ai consumatori e alle loro famiglie lavorare insieme, per trasformare la sfida in un’opportunità.