Paziente riferisce ‘macchia grigia’ nel mezzo della sua visione

Edizione: Marzo 2012

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Leo P. Semes

Un maschio bianco di 42 anni si è presentato all’ambulatorio oculistico con lamentele per una macchia grigia al centro della sua visione nell’occhio sinistro negli ultimi 2 giorni.Inoltre, il paziente ha riportato dolore nella sua “cavità oculare” nel suo occhio sinistro quando guarda all’estrema sinistra e all’estrema destra. Non sono stati notati altri disturbi fisici.

Ha detto di aver preso una compressa di ezetimibe/simvastatina 10/40 mg per l’ipercolesterolemia e 81 mg di aspirina per la prevenzione della salute del cuore e ha usato lo shampoo topico al 2% di ketoconazolo per la forfora. Tutti i farmaci erano stati prescritti per almeno 2 anni. Inoltre, ha riferito di essere un appassionato cacciatore di cervi; ha detto di essere stato a caccia sul campo diverse volte negli ultimi mesi. Non ricordava di essere stato morso da una zecca né aveva notato alcun tipo di lesione “bulls-eye” da qualche parte sul suo corpo.

La migliore acuità visiva corretta del paziente era 20/20 nell’occhio destro e nessuna percezione della luce centralmente nell’occhio sinistro.

Nervo ottico sinistro.

Nevo ottico destro. Immagini: Feeser MD

Campo visivo dell’occhio sinistro.

Campo visivo dell’occhio destro.

I muscoli extraoculari di entrambi gli occhi mostravano una gamma completa di movimento, con un disagio nella “parte posteriore dell’occhio sinistro” notato quando si guardava all’estrema destra e sinistra. I campi di confronto erano pieni fino al conteggio delle dita in entrambi gli occhi. Le pupille erano uguali, rotonde e reattive alla luce senza alcun difetto pupillare rilevabile. La IOP era di 14 mm Hg in ciascun occhio. Lampada a fessura examinationof il segmento anteriore era irrilevante in entrambi gli occhi.

Un esame del fondo dilatato è stato eseguito, che ha rivelato che il nervo ottico nell’occhio sinistro aveva un aspetto gonfio con bordi indistinti notato sul thenasal aspetto. Il nervo ottico destro era di aspetto normale. Una pulsazione venosa spontanea è stata osservata in entrambi gli occhi.

Printing OCT che mostra un aumento dello spessore del bordo neuroretinico nell’occhio sinistro.

Scansione OCT tridimensionale del nervo ottico sinistro.

Scansione OCT tridimensionale del nervo ottico destro.

Ho ordinato un test del campo visivo 30-2 SITA FAST di entrambi gli occhi. Il campo visivo destro ha mostrato una depressione generale lieve della sensibilità visiva, mentre l’occhio sinistro ha mostrato significativi difetti del campo visivo, soprattutto nella zona di visione centrale.

Ho ordinato una tomografia a coerenza ottica dei nervi ottici di entrambi gli occhi, che ha ulteriormente dimostrato un significativo ispessimento del bordo neuroretinico nell’occhio sinistro. Lo spessore medio del bordo neuroretinico del nervo ottico nell’occhio sinistro era di 800 µm, mentre lo spessore del bordo neuroretinico nell’occhio destro era di 400 µm. Un significativo ispessimento dello strato di fibre del nervo nell’occhio sinistro è stato notato nel quadrante superiore e nasale.

Qual è la sua diagnosi?

Punto grigio

Michael E. Feeser

Le diagnosi differenziali includono: neuropatia ottica ischemica, apilledema acuto, grave ipertensione sistemica, tumore orbitale che comprime la vena ottica, massa intracranica che comprime la via visiva afferente, neuropatia ottica ereditaria di Leber e neuropatia ottica tossica. Sulla base dei segni e dei sintomi clinici e dei risultati attuali, ho diagnosticato al paziente una neurite ottica.

Infiammazione, demielinizzazione

La maggior parte dei pazienti che presentano una neurite ottica demielinizzante hanno un’età compresa tra 20 e 45 anni. La patologia presunta della neurite ottica è l’infiammazione e la demielinizzazione del nervo ottico. Le cellule T periferiche attivate migrano attraverso la barriera emato-encefalica e rilasciano mediatori infiammatori, che portano alla morte neuronale e alla degenerazione assonale.

RM dell’orbita con contrasto che mostra un ispessimento focale del nervo ottico nell’occhio sinistro.

La neurite ottica può essere sottoclassificata in quattro categorie in base al sito di coinvolgimento: neurite ottica retrobulbare in cui il nervo ottico ha un aspetto anormale; papillite, in cui il disco ottico è gonfio; perineurite, che coinvolge la guaina del nervo ottico piuttosto che il parenchima del nervo ottico; e neuroretinite, che include la classica figura “a stella” di essudati maculari accanto all’edema del nervo ottico.

La neurite retrobulbare e la papillite sono più spesso associate alla sclerosi multipla, mentre la perineurite e la neuroretinite sono più spesso associate a un’eziologia infettiva o infiammatoria. L’incidenza della neurite ottica è più alta in quelle popolazioni situate alle alte latitudini (ad esempio, Stati Uniti settentrionali e Australia meridionale), il che suggerisce che forse c’è una connessione con livelli più bassi di esposizione al sole e una carenza di vitamina D associata. I bianchi di origine europea settentrionale hanno otto volte più probabilità di sviluppare la neurite ottica rispetto ai neri e agli asiatici.

Trattamento

Nell’Optic Neuritis Treatment Trial, il trattamento con il metilprednisolone endovenoso ha portato a un tasso più rapido di recupero visivo, che può essere importante per i pazienti monoculari, i pazienti con perdita bilaterale significativa e quelli con occupazioni che richiedono alti livelli di acuità binoculare. Tuttavia, il risultato visivo è lo stesso a 6 mesi per i pazienti trattati con IVmetilprednisolone rispetto a quelli che non sono trattati.

Diversi piccoli studi hanno dimostrato che la simvastatina può fornire effetti terapeutici positivi per i pazienti con diagnosi di neurite ottica, nonché potenziali usi terapeutici per la sclerosi multipla.

Rischio di sclerosi multipla

In assenza di lesioni su una risonanza magnetica cerebrale di base, i pazienti con neurite ottica hanno una probabilità del 25% di sviluppare la sclerosi multipla (SM) entro 15 anni. Con la presenza di una lesione, che la probabilità salta a 60%.Vitamina D livelli inferiori a 30 ng/mL hanno anche dimostrato di positivamenteycorrelate con un aumentato rischio di sviluppare la sclerosi multipla. In uno studio su una popolazione bianca, il rischio di sviluppare la SM era del 51% più alto per gli individui con livelli di 25-idrossi vitamina D inferiori a 30 ng/mL rispetto agli individui con livelli superiori a 40 ng/mL.

Effetto sullo strato di fibre nervose

L’OCT fornisce un mezzo obiettivo per quantificare la quantità di perdita assonale nello strato di fibre nervose come risultato della neurite ottica. In uno studio, il 74% dei pazienti con neurite ottica acuta ha dimostrato un assottigliamento dello strato di fibre nervose entro 3 mesi dall’evento iniziale.

Gestione del paziente

Ho diagnosticato al paziente una papillite all’occhio sinistro e ho discusso l’opzione del trattamento con steroidi per via endovenosa. Il paziente ha scelto di non perseguire tale trattamento. Ho ordinato una risonanza magnetica del cervello e l’orbita senza e con contrasto, che ha rivelato focale valorizzazione centrale che coinvolge l’inserzione del oculare sinistro nell’occhio sinistro, ma non lesioni della sostanza bianca del cervello o intracranicaalmasses.

Ho anche ordinato 25-idrossi livelli di vitamina D e test di laboratorio per lo screening per gli anticorpi di Borrelia burgdorferi, Anaplasma phagocytophiliumand Ehrlichia chaffeensis, tutte le potenziali fonti di malattia di Lyme.I test anticorpali Lyme è risultato negativo. Tuttavia, il suo livello di vitamina D era9.5 ng/mL, indicando una significativa carenza di vitamina D.

Ho iniziato a lui su OTC vitamina D, 5,000 IU compresse al giorno, e inconjunction con il suo fornitore di cure primarie ho iniziato 50,000 IU D2 (ergocalcife) tappi settimanali. L’ho indirizzato al suo responsabile delle cure primarie per un esame fisico completo. Il paziente è stato seguito settimanalmente con scansioni OCT del nervo ottico e campi visivi, e ho ordinato ripetere gli esami del sangue di vitamina D in 3 mesi.

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• Michael E. Feeser, OD, FAAO, è un ufficiale di marina in servizio attivo che serve come capo del Dipartimento di Optometria presso la Naval Health Clinic a Patuxent River, Md. In questa posizione, ha servito come presidente dello staff medico per 43 fornitori multispecialistici in quattro cliniche del ramo medico della Marina. Il Dr. Feeser può essere raggiunto all’Huntingtown Vision Center, 28 Cox Road, Huntingtown, MD 20639; (410) 414-9456; fax: (443) 550-3508; [email protected].
• Redatto da Leo P. Semes, OD, professore di optometria, Università dell’Alabama a Birmingham e membro del Primary Care Optometry News Editorial Board. Può essere contattato al 1716 University Blvd., Birmingham, AL 35294-0010; (205) 934-6773; fax: (205) 934-6758; [email protected].