Pathologic Myopia (Degenerazione Miopica)

Miopia patologica (Degenerazione miopica)

Miopia patologica con disco inclinato e atrofia peripapillare di RPE e coroide.

© 2020 Accademia Americana di Oftalmologia.

Miopia patologica (Degenerazione Maculare Miopica)

Malattia

La miopia patologica rappresenta un sottogruppo della miopia e colpisce fino al 3% della popolazione mondiale. La perdita della vista legata alla miopia patologica è di grande importanza clinica in quanto può essere progressiva, irreversibile e colpisce gli individui durante i loro anni più produttivi. La miopia elevata è definita come un errore di rifrazione di almeno -6.00D o una lunghezza assiale di 26.5mm o più. La definizione di miopia patologica nei primi studi è stata incoerente e per lo più ruotava intorno a una combinazione di errore refrattivo e lunghezza assiale, che può semplicemente riflettere un alto grado di miopia. Inoltre, non c’erano prove chiare per i valori di cutoff scelti. Negli ultimi anni, la definizione di miopia patologica si è spostata su “la presenza di maculopatia miopica uguale o più grave dell’atrofia corioretinica diffusa”. La maculopatia miopica include l’atrofia corioretinica diffusa, l’atrofia corioretinica a chiazze, le crepe della lacca, la neovascolarizzazione coroideale miopica (CNV miopica) e l’atrofia maculare legata alla CNV.

Epidemiologia

La prevalenza globale complessiva è stimata allo 0,2-3,8% con variabilità regionale, ma le diverse definizioni di miopia patologica utilizzate nei primi studi epidemiologici possono limitare la comparabilità dei risultati. La prevalenza della menomazione visiva legata alla miopia patologica è stata riportata come 0,1%-0,5% in studi europei e 0,2%-1,4% in studi asiatici.

Patofisiologia

I principali fattori proposti per guidare lo sviluppo della miopia patologica sono l’allungamento della lunghezza assiale e lo stafiloma posteriore. Le forze biomeccaniche legate all’allungamento assiale dell’occhio provocano lo stiramento degli strati oculari e il progressivo assottigliamento della retina, della coroide e della sclera.

Fattori di rischio

Fattori ambientali e genetici giocano un ruolo nello sviluppo della miopia, che viene ulteriormente discusso nell’articolo corrispondente. Attualmente, il ruolo delle note varianti genetiche associate alla miopia non è stato ben stabilito nello sviluppo della miopia patologica. I fattori di rischio primari per la miopia patologica includono l’età avanzata, una maggiore lunghezza assiale e un maggiore equivalente sferico miopico. Sono stati suggeriti ulteriori possibili fattori di rischio come il sesso femminile, una maggiore area del disco ottico e una storia familiare di miopia. Il ruolo del livello di istruzione nello sviluppo della miopia patologica non è attualmente chiaro.

Storia

I pazienti possono descrivere la necessità di indossare occhiali spessi da bambino o una perdita della vista lentamente progressiva. Possono presentare nuova metamorfopsia o scotoma quando si sviluppano complicazioni maculari limitanti la vista.

Esame fisico

La valutazione dell’acuità visiva, la pressione intraoculare, la reazione pupillare e l’esame del fondo dilatato sono essenziali. Un esame maculare accurato e un esame periferico depresso sono fondamentali per individuare le complicazioni legate alla miopia patologica. In particolare, crepe della lacca, schisi miopica o neovascolarizzazione coroideale nell’area maculare e fori o lacerazioni nella periferia della retina. La valutazione dei campi visivi e il test della griglia di Amsler possono essere utili.

Sintomi

I pazienti possono essere asintomatici durante l’attenuazione lentamente progressiva del RPE e della coroide. Nei casi in cui si sviluppano CNV centrali o schisi foveali, il paziente può notare un’area focale di sfocatura, metamorfopsia o scotoma che puòrapidamente causare un grave declino della visione centrale. La CNV periferica può passare inosservata.

Segni

L’assottigliamento e l’attenuazione progressiva dell’epitelio pigmentato retinico (RPE) si sviluppa in vari stadi clinici in tutto il fondo. Un aspetto tassellato corrispondente alla distribuzione irregolare dell’atrofia dell’RPE e alla riflessione della luce variabile può essere apprezzato anche in pazienti giovani con miopia elevata. Quando l’attenuazione del RPE circonda il disco ottico, questo reperto ipo-pigmentato è descritto come atrofia peri-papillare.

Comunemente il disco ottico ha un aspetto ovale in faccia e viene chiamato disco inclinato. Il nervo ottico sembra inserirsi nel globo allungato ad angolo. L’aspetto inclinato è caratterizzato dall’appiattimento temporale del disco dovuto in parte all’espansione sclerale peri-papillare. Come risultato, si vede una mezzaluna miopica ipo-pigmentata o un cono miopico dove la sclera è direttamente visibile. Nella malattia intermedia, i vasi coroideali saranno visti in modo più prominente sotto il RPE atrofico. Tuttavia, con la malattia progressiva anche la coroide stessa si atrofizza e i vasi coroideali possono diventare meno evidenti.

Le crepe della lacca sono bande irregolari dall’aspetto giallo spesso viste nel polo posteriore e sono presenti nel 4,2% degli occhi con una lunghezza assiale di almeno 26,5mm. Queste rappresentano rotture nella membrana di Bruch e possono essere focolai di futura neovascolarizzazione coroideale (CNV). È stato riportato che tra i pazienti con rotture della lacca, il 29,4% alla fine sviluppa una CNV. Nel corso del tempo queste rotture possono espandersi e allungarsi e negli ultimi stadi possono assomigliare all’aspetto dell’atrofia geografica simile a quella vista nella Degenerazione Maculare Legata all’Età (AMD) non neovascolare avanzata.

Le macchie di Fuchs (dette anche macchie di Forster-Fuchs) sono un’area di iperplasia del RPE che si sospetta essere la risposta del RPE a una precedente CNV regredita. La CNV miopica è la causa più comune di perdita della vista nella miopia alta ed è stata riportata nel 5%-10% dei casi di miopia patologica.

Lo sviluppo dello stafiloma, caratterizzato dalla fuoriuscita di tessuto sclerale che tipicamente coinvolge il disco ottico o la macula, è un evento comune, stimato nel 35% degli occhi con miopia elevata. Questo può essere difficile da apprezzare con bio-microscopia, ma è evidente sulla tomografia a coerenza ottica (OCT) o ecografia oftalmica B scan. Gli stafilomi sono comunemente associati a crepe della lacca, attenuazione della RPE, membrana epiretinica e schisi maculare o foveale.

Classificazione

Data la mancanza di una definizione e di una terminologia centralizzata per la miopia patologica, un gruppo internazionale di esperti in miopia elevata ha sviluppato una classificazione semplificata e sistematica basata su una meta-analisi della miopia patologica (META-PM). La maculopatia miopica è stata classificata in cinque diverse categorie basate sul cambiamento atrofico.

• Categoria 0: nessuna lesione degenerativa della macula
• Categoria 1: solo fondo tassellato
• Categoria 2: atrofia corioretinica diffusa
• Categoria 3: atrofia corioretinica a chiazze
• Categoria 4: atrofia maculare

Di recente, è stato notato che molti pazienti con cambiamenti maculari da miopia patologica non sono sufficientemente rappresentati da un sistema di classificazione centrato sull’atrofia. Un nuovo sistema di classificazione ATN proposto per la maculopatia miopica include componenti atrofiche (A), trazionali (T) e neovascolari (N).

Diagnosi clinica

La diagnosi si basa sull’esame del fundus con identificazione dei tratti caratteristici, mancanza di una causa più plausibile per la degenerazione e test diagnostici come descritto di seguito.

Procedure diagnostiche

L’angiografia alla fluorescina è utile per valutare i pazienti miopi per lo sviluppo di CNV. Le prime immagini possono mostrare un difetto di trasmissione in chiazze o aree di atrofia del RPE a livello dell’emiciclo e/o intorno al disco ottico. L’angiografia può identificare le crepe della lacca nelle fasi iniziali e di transito distribuzione lineare del difetto di trasmissione. Nella miopia patologica, lo sviluppo della CNV tende ad essere più piccolo e meno essudativo rispetto alla CNV vista nella AMD. La CNV miopica può apparire come un focus di iperfluorecenza con un bordo di ipofluorecenza corrispondente all’iperpigmentazione al confine della lesione. Qualsiasi emorragia associata risulterà in una fluorescenza bloccata. Le perdite si vedono nelle immagini tardive con o senza sfocatura del bordo pigmentato. Il leakage presente con la CNV miopica è più sottile che con la CNV correlata all’AMD, ed è comune che il leakage della CNV possa essere parzialmente o completamente oscurato dalla sovrastante emorragia sottoretinica.

L’angiografia con verde di indocianina (ICG) può essere più sensibile per rilevare la CNV in quanto la perdita vascolare nella miopia patologica è tipicamente meno prominente rispetto alla patologia legata alla AMD e può essere più facilmente mancata sull’angiografia con fluoresceina. Despitesubtler risultati su studi di imaging con CNV miope rispetto a quelli con AMD-related CNV, i pazienti spesso notare che queste lesioni più piccole alterare la percezione visiva in modo significativo.

Il dominio spettrale OCT (SD-OCT) è stato il metodo preferito per seguire la CNV miope nel tempo. Anche se FA o ICG sono più sensibili per il rilevamento, SD-OCT è un metodo non invasivo, quantificabile e ampiamente disponibile per il monitoraggio di CNV. La CNV sarà visibile come una lesione subretinica iper-riflettente con o senza fluido intraretinico, fluido subretinico o distacco epiteliale del pigmento. La topografia fisica dello stafiloma e gli strati retinici assottigliati rappresentano una sfida per interpretare l’OCT nel paziente miope. Tuttavia, la risoluzione è appropriata per la maggior parte dei pazienti. Spectral Domain OCT permette anche per il rilevamento di foveoschisi miope o formazione di foro maculare. Per questo motivo, la valutazione dei pazienti con SD-OCT permette una migliore dimostrazione dell’anatomia maculare rispetto ad un esame bimoscosopico. Il ruolo dell’angiografia OCT nella miopia patologica è in fase di studio al momento.

Recentemente, swept source e ultra-widefield (UWF) OCT sono stati implementati per valutare vari tessuti colpiti da miopia patologica. Swept-source OCT utilizza un laser a lunghezza d’onda come fonte di luce e ha meno sensibilità roll-off con profondità del tessuto rispetto al convenzionale spettro-dominio OCT. Utilizzando una lunghezza d’onda centrale più lunga, la penetrazione nei tessuti più profondi e una migliore valutazione della coroide e della sclera sono potenzialmente possibili. L’UWF-OCT è simile all’OCT a scansione, ma utilizza più linee di scansione per generare mappe di scansione, che è stato utilizzato per visualizzare stafilomi posteriori, retinoschisi maculare miope e macula a cupola. I dati forniti da queste nuove tecniche di imaging possono aiutare a comprendere la fisiopatologia della miopia patologica, nonché nuovi approcci terapeutici.

Gestione

I pazienti con miopia elevata stabile possono essere seguiti annualmente per l’acuità visiva, la rifrazione e la salute oftalmica generale. In caso di sviluppo di CNV o altre complicazioni, i pazienti sono seguiti più da vicino come determinato dal loro regime di trattamento.

Terapia medica

Non c’è nessuna farmacoterapia o chirurgia topica, locale o sistemica che sia nota per alterare efficacemente l’aumento della lunghezza assiale e l’assottigliamento che avviene nella sclera, coroide e retina degli occhi con miopia patologica. Gli studi sugli animali e in vitro hanno mostrato qualche promessa nel crosslinking del collagene sclerale per arrestare la progressione della miopia patologica, ma sono necessarie ulteriori ricerche per chiarire questi effetti. Ci sono comunque trattamenti disponibili per la CNV, una delle principali complicazioni della miopia patologica.

La prima terapia ampiamente adottata per CNV nella miopia patologica era l’ablazione laser fototermica dei nuovi vasi. Questo trattamento è stato complicato da un alto tasso di recidiva e dalla tendenza delle cicatrici da fotocoagulazione ad espandersi nel tempo, aumentando il rischio di perdita della visione centrale quando il bordo della cicatrice laser si è avvicinato o espanso nella fovea.

La terapia fotodinamica (PDT) ha sostituito il laser termico negli ultimi anni ’90, supportata dalle prove dello studio Verteporfin in Photodynamic Therapy (VIP). Il vantaggio della PDT era il potenziale di colpire selettivamente i vasi neovascolari con un minore danno collaterale alla retina, al RPE e alla coroide e di limitare lo sviluppo di grandi cicatrici visto nel trattamento laser fototermico. Lo studio VIP ha mostrato che la PDT era migliore del placebo nel ridurre la perdita della vista moderata a 12 mesi. Tuttavia a 24 mesi, c’era una differenza nostatisticamente significativa tra i bracci di trattamento. La PDT è stata limitata dall’osservazione che fino al 13% ha ancora una perdita moderata della vista nonostante il trattamento e fino al 57% ha perdite persistenti a un anno.

La terapia contro il fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF) è ora considerata l’intervento di prima linea per gli occhi con CNV miope. L’evidenza iniziale era basata principalmente su studi retrospettivi e sull’esperienza dei medici. Un numero crescente di studi prospettici e randomizzati sono stati pubblicati o sono attualmente in corso. Uno di questi è stato RADIANCE (A Randomized Controlled Study of Ranibizumab in Patients with Choroidal Neovascularization Secondary to Pathologic Myopia), uno studio multicentrico, randomizzato e controllato che confronta ranibizumab intravitreale con PDT nel trattamento della CNV miopica. Questo studio ha riportato un miglioramento dell’acuità visiva a 12 mesi nel braccio di trattamento con ranibizumab. Lo studio REPAIR (Prospective, Multi-center Trial of ranibizumab in Choroidal Neovascularization due to Pathological Myopia) ha anche dimostrato l’efficacia e la sicurezza del ranibizumab nella CNV miope. Nel frattempo, lo studio MYRROR (Intravitreal Aflibercept Injection in Patients with Myopic Choroidal Neovascularization) ha trovato aflibercept per essere efficace e sicuro in CNV miope in una popolazione asiatica. I dati attuali indicano che i pazienti hanno maggiori probabilità di avere una risposta clinica e la risoluzione di CNV entro 1-3 iniezioni rispetto alle iniezioni continue a lungo termine nella degenerazione maculare complicata da CNV. Attualmente, ranibizumab 0.5mg è approvato dalla FDA per il trattamento della CNV miope.

Chirurgia

Pazienti con visione ridotta nell’impostazione della maculoschisi ofoveoschisi possono beneficiare della vitrectomia per alleviare la trazione sulla fovea e prevenire la formazione di fori maculari o distacco di retina maculare. Questo è ulteriormente discusso nell’articolo Maculopatia da trazione miopica. I pazienti con maculoschisi complicata da fori maculari o atrofia corioretinica significativa hanno una prognosi visiva peggiore. Tuttavia, l’80% di quelli con distacco foveale e il 50% di quelli con retinoschisi possono avere una visione migliore dopo l’intervento. Il tamponamento con gas o olio di silicone è essenziale nei casi di foro maculare con o senza distacco, poiché questo favorisce la riapposizione degli strati retinici. Il peeling della membrana limitante interna, allo stesso modo, è visto come una risorsa importante per il sollievo della trazione e il miglioramento dei tassi di chiusura maculare.

Possono svilupparsi anche distacchi retinici. Se limitati all’area dello stafiloma, questi possono talvolta essere monitorati senza intervento. L’intervento chirurgico rapido è indicato se viene identificata una qualsiasi progressione. L’uso di fibbia amacolare per trattare lo stafiloma così come la trazione vitreale in corso ordetachment è segnalato per avere più alti tassi di riattacco foveale di vitrectomyalone nei casi di distacco ricorrente. Direct macular buckling anche senza vitrectomia ha avuto buoni tassi di riattacco della retina, probabilmente a causa di alterazione della distribuzione delle forze vettoriali permettendo un migliore contatto del RPE con la retina neurosensoriale. Tuttavia, questo approccio è generalmente considerato di seconda linea a causa di post-operativecomplicazioni come metamorfopsia e alterazione della circolazione coroideale. È stato anche suggerito che la risoluzione concomitante di foveoschisi, distacco di retina e foro maculare sono stati raggiunti più frequentemente con buckling maculare che con vitrectomia. Tuttavia, il ruolo del buckling maculare è ancora controverso.

Complicazioni

Le complicazioni associate alla morbilità visiva nella miopia patologica includono il progressivo assottigliamento e l’atrofia con conseguente perdita di fotorecettori, lo sviluppo di CNV, il foro maculare, i distacchi di epitelio pigmentato e i distacchi maculari o foveali. Il novanta per cento dei pazienti con CNV dovrebbe avere un’atrofia che circonda qualsiasi CNV precedentemente regredita. Il distacco periferico della retina è un’altra complicazione.

Prognosi

Il declino visivo progressivo sotto forma di progressivo assottigliamento corioretinico, atrofia e allungamento delle cicatrici esistenti è previsto in circa il 40% dei pazienti con miopia patologica. In uno studio su un periodo di 6 anni, l’1,2% degli occhi miopi ha sviluppato una miopia patologica e il 17% con miopia patologica esistente ha sperimentato una progressione. La gravità della miopia al basale e la lunghezza assiale erano forti predittori del peggioramento della prognosi, e questi fattori erano associati a una peggiore acuità visiva e alla qualità della vita legata alla visione.

Prevenzione

Studi recenti stanno emergendo suggerendo interventi che possono aiutare a ridurre il rischio di progressione della miopia (vedere https://eyewiki.aao.org/Myopia#Primary_Prevention).

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