Diagnosi radiografica
Le caratteristiche radiografiche patognomoniche della CAD includono l’ematoma intramurale, la presenza di un doppio lume e/o un lembo intimale. L’angiografia a sottrazione digitale (DSA) è il metodo gold standard per la diagnosi della CAD. Il “segno della corda”, un lungo segmento arterioso con un lume ristretto, è il più comune reperto angiografico diagnostico di una dissezione arteriosa. I lembi intimali e/o i lumi doppi si apprezzano in meno del 10% dei casi di CAD diagnosticati con il DSA.16 Il DSA è un esame invasivo con un tasso di ictus iatrogeno stimato tra lo 0,5% e l’1%.17 Altri rischi del DSA includono una potenziale nefropatia indotta dal contrasto e un’emorragia sintomatica nel sito dell’arteriotomia. L’ultrasonografia Doppler (DUS) è un metodo sicuro ed efficace per diagnosticare le dissezioni arteriose con tassi di sensibilità stimati al 90% se usato in combinazione con segni emodinamici e risultati ultrasonici diretti.18 Tuttavia, la DUS è limitata dalle regioni ossee che non possono essere insonorizzate con precisione (cioè base cranica e/o canale carotideo) e può sovrastimare il grado di stenosi.19,20
La risonanza magnetica (RM) e l’angiografia tomografica computerizzata (TC) hanno sostituito l’angiografia convenzionale in molte istituzioni come modalità diagnostica primaria per la CAD. I progressi nelle tecniche di angiografia MR e CT hanno migliorato i tassi di sensibilità e specificità globali nel rilevare la CAD.21 Gli ematomi intramurali possono essere facilmente identificati sulle serie MR pesate in T1 come segnali iperintensi dovuti all’accumulo di metemoglobina con una caratteristica forma a mezzaluna adiacente al lume arterioso. Le tecniche di soppressione del grasso possono differenziare accuratamente i piccoli ematomi intramurali dai tessuti molli circostanti nel periodo acuto. L’angiografia RM può visualizzare accuratamente la stenosi luminale e/o l’occlusione. La relazione temporale tra il verificarsi della dissezione e l’imaging MRI/MRA è una potenziale limitazione a questa modalità diagnostica, poiché la sensibilità è più alta entro i primi 2 giorni dopo la dissezione.
L’angiografia CT multidetector row fornisce una migliore risoluzione spaziale di sezioni inferiori a 1 mm con tempi di acquisizione relativamente brevi e dosi ridotte di materiale di contrasto.22 L’angiografia TC può essere superiore all’angiografia RM nel rilevare l’ematoma intramurale acuto.23 Il segnale iperintenso completo nell’arteria interessata può essere difficile da distinguere tra l’ematoma intramurale e l’occlusione dei vasi sulla RM. Inoltre, l’angiografia TC raffigura più accuratamente le occlusioni arteriose quasi complete e gli pseudoaneurismi rispetto all’angiografia RM a tempo di volo, che non è altrettanto sensibile nei segmenti arteriosi a flusso lento.24 Per questi motivi, l’angiografia TC è la modalità diagnostica principale utilizzata nel nostro istituto nella diagnosi rapida della CAD. Le recenti preoccupazioni pubbliche e governative riguardanti l’esposizione alle radiazioni dei pazienti e degli operatori sanitari durante i test diagnostici hanno temperato il nostro uso istituzionale dell’angiografia TC per l’imaging di follow-up di intervallo a favore della MRI/MRA soprattutto nei pazienti giovani.25,26 Le Figg. da 67-1 a 67-3 illustrano i classici risultati radiografici associati alle dissezioni extracraniche delle arterie carotidee e vertebrali.