Anche se finiscono in “lol”, le overdose di beta bloccanti non sono una cosa da ridere. Richiedono una gestione attenta poiché possono causare effetti pericolosi per la vita. Recentemente, il Missouri Poison Center ha aggiornato e chiarito le sue linee guida per garantire il miglior trattamento basato sull’evidenza delle overdose da beta bloccanti. Siate certi che quando chiamate il centro antiveleni, state ricevendo i consigli di trattamento più aggiornati per ogni overdose complessa che incontrate.
Quali sono gli effetti terapeutici dei betabloccanti?
Gli antagonisti dei recettori beta, solitamente chiamati betabloccanti, sono alcuni dei farmaci più comunemente prescritti per una serie di indicazioni, tra cui ipertensione, angina, CHF, prevenzione dell’emicrania e glaucoma (topicamente). A seconda della loro selettività del recettore, inibiscono competitivamente la stimolazione simpatica dei recettori beta 1 (β1) e beta 2 (β2).
- I recettori β 1 si trovano nel tessuto cardiaco, renale e adiposo.
- Attività normale: La stimolazione del recettore provoca un aumento della velocità e della forza della contrazione miocardica, il rilascio di renina e la lipolisi.
- Effetto della droga: Inibizione da beta-bloccanti risultati in conduzione ritardata, frequenza cardiaca più lenta, diminuita forza di contrazione, e diminuita frazione di eiezione.
- I recettori β 2 si trovano nella muscolatura liscia dei vasi sanguigni, nel tratto GI, nella trachea, nei bronchi e nel fegato.
- Attività normale: La stimolazione del recettore provoca vasodilatazione, rilassamento tracheale e bronchiale, diminuzione del tono/motilità del tratto gastrointestinale e aumento della glicogenolisi e della gluconeogenesi.
- Effetto del farmaco: L’inibizione dell’attività beta da parte dei beta-bloccanti può impedire la misura completa degli effetti beta, ma non produce necessariamente gli effetti opposti; per esempio, non costringe attivamente i vasi sanguigni e i bronchi.
Qual è il meccanismo della tossicità?
Il blocco dei recettori β1 nel cuore riduce la velocità e la forza della contrazione. La scarsa contrazione miocardica è la causa più significativa dell’ipotensione, senza compromissione del tono vasomotorio periferico. Il blocco dei recettori β2 nei vasi e nei bronchi può compromettere la loro capacità di dilatarsi quando necessario. Può anche compromettere la capacità di mantenere il glucosio nel sangue durante il digiuno e smussare i sintomi di avvertimento adrenergici di ipoglicemia.
La tossicità è influenzata da: |
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| Selettività del recettore beta | La selettività diminuisce nel sovradosaggio. |
| Alta solubilità dei lipidi | Entra più facilmente nel cervello per produrre tossicità del SNC. |
| Attività simpaticomimetica intrinseca | Effetti agonisti parziali ai siti dei recettori beta. Meno grave nel sovradosaggio. |
| Effetto stabilizzante della membrana | Inibisce la corrente Na depolarizzante nelle cellule eccitabili. Seri sintomi cardiaci e del SNC: QRS largo, convulsioni, coma. |
Mentre tutti i beta-bloccanti condividono somiglianze nel loro meccanismo d’azione, ci sono oltre 15 diversi beta-bloccanti disponibili, e alcuni hanno ulteriori caratteristiche specifiche che si distinguono:
- Sotalol blocca i canali del potassio che ritarda la ripolarizzazione (prolunga l’intervallo QT).
- Propranololo e carteolol rallentano la conduzione bloccando i canali del sodio (allarga il complesso QRS).
- Propranololo e carvedilolo hanno alta solubilità lipidica che aumenta la tossicità del SNC (depressione SNC, convulsioni).
- Carvedilolo e labetalolo hanno significativi effetti di blocco dei recettori alfa 1 che aumentano l’ipotensione.
Quali sintomi ci si deve aspettare in una overdose?
La tossicità primaria in una overdose di beta bloccanti è cardiaca. I pazienti presenteranno bradicardia, ipotensione e diminuzione della gittata cardiaca – in ultima analisi, portando ad una scarsa perfusione degli organi. Il sovradosaggio può anche causare disturbi della conduzione come il blocco cardiaco di primo grado e la conduzione intraventricolare ritardata/QRS allargato. L’edema polmonare cardiogeno è possibile. Quando è coinvolto un agente liposolubile come il propranololo, il paziente di solito ha sintomi prominenti del SNC, tra cui sonnolenza, confusione, vertigini. Grandi sovradosaggi possono causare allucinazioni, convulsioni e coma. Disturbi metabolici includono iperkaliemia, ipoglicemia e ipotermia.
Qual è il trattamento per l’overdose di beta-bloccanti?
L’obiettivo della terapia è quello di ripristinare la portata cardiaca. Una buona assistenza di supporto è importante, oltre al trattamento di prima linea per l’overdose di beta bloccanti: glucagone ad alta dose (vedi sotto). Somministrare soluzione fisiologica normale a 1 o 1½ volte il tasso di mantenimento, evitando il sovraccarico di liquidi. L’atropina non dovrebbe invertire la bradicardia, ma impedirà che l’azione vagale la peggiori. I pazienti di solito richiedono alte dosi di vasopressori multipli; nessun agente è superiore. Il calcio per via endovenosa ha un effetto inotropo; possono essere necessari boli ripetuti o un’infusione.
Come detto, il glucagone ad alte dosi è la terapia FIRST LINE in aggiunta alle catecolamine. Aumenta la velocità e la forza della contrazione cardiaca e bypassa anche il recettore β bloccato mentre attiva il proprio recettore accoppiato alla proteina G per aumentare i livelli di AMP ciclico (vedi Figura 1). L’effetto clinico massimo si verifica in 5-7 minuti, ma la durata è solo 10-15 minuti dopo il bolo. Il vomito è un effetto collaterale comune del glucagone ad alta dose.
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Glucagone |
50 a 150 mcg/kg bolo lento IV push (3 a 5 mg dose minima iniziale), ripetere a 5 a 10 minuti; dose totale di fino a 10 mg negli adulti. |
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Dose in bolo |
Dopo il dosaggio in bolo, iniziare immediatamente un’infusione continua di glucagone ad un tasso orario pari alla dose totale effettiva del bolo. Titolare in base alla risposta del paziente. Ri-bolo come necessario. |
Figura 1: Effetti dei betabloccanti e del glucagone sul miocita cardiaco
Qual è il ruolo dell’insulina ad alta dose nella sovradosaggio dei betabloccanti?
Se il paziente non ha risposto alle terapie di cui sopra, può essere considerata la terapia euglicemica con insulina ad alto dosaggio (HIET). HIET è la soluzione ideale per il sovradosaggio di calcio-antagonisti, tuttavia, se il sovradosaggio coinvolge SOLO un beta-bloccante, HIET può essere considerato con cautela.
IMPORTANTE: C’è un alto tasso di ipo-glicemia significativa quando HIET è usato per il sovradosaggio di beta-bloccanti (senza concomitante sovradosaggio di calcio-antagonisti). A causa di questo, il glucosio al letto deve essere strettamente monitorato: controllare ogni 30-60 minuti! Se il paziente è ipoglicemico, trattare subito con D50. L’infusione di destrosio e il frequente monitoraggio della glicemia devono continuare anche dopo l’interruzione dell’infusione di insulina, per almeno 6-12 ore in modo che il paziente possa raggiungere una normale omeostasi di insulina e glucosio.
MONITORAGGIO AGGIUNTIVO: Monitorare gli elettroliti, specialmente potassio, magnesio e fosforo perché sono spostati all’interno delle cellule dall’insulina. Monitorare il sodio perché l’iponatriemia da diluizione è causata da infusioni di destrosio di grande volume, specialmente se la vasopressina (ormone antidiuretico) viene somministrata come agente pressorio.
Che altro raccomanda il MISSOURI POISON CENTER per questi pazienti?
Trattare un QRS ampio (effetto del propranololo) con bicarbonato di sodio e gestire un intervallo QT prolungato (effetto del sotalolo) mantenendo potassio e magnesio nel range alto-normale. Un β2 agonista deve essere somministrato per il broncospasmo e le convulsioni sono trattate con benzodiazepine.
Se avete qualsiasi domanda sulla gestione di overdose di beta-bloccanti non esitate a chiamare il Missouri Poison Center al 1-800-222-1222. I nostri infermieri, farmacisti e tossicologi appositamente addestrati possono fornire le informazioni più aggiornate sulle esposizioni e sul trattamento.
Se avete domande sulla gestione dell’overdose da betabloccanti, non esitate a chiamare il Missouri Poison Center.