L’ostruzione del tratto di efflusso ventricolare sinistro (LVOT) descrive uno stato in cui l’uscita del sangue dal ventricolo sinistro alla circolazione sistemica è impedita mentre attraversa il LVOT anatomico all’arco aortico. Ecocardiografia, in particolare con l’uso di Doppler spettrale, può essere utilizzato per determinare l’eziologia, anomalie associate e valutare l’effetto del postcarico necessariamente aumentato sul ventricolo sinistro 2.
La diagnosi differenziale può essere ristretta in base ai dati demografici del paziente ed è comunemente divisa in base alla struttura anatomica coinvolta, così come la risposta del gradiente associato al milieu emodinamico locale.
Patologia
Asimmetria strutturale e funzionale del LVOT forma il substrato strutturale per l’ostruzione LVOT. Il foglietto anteriore della valvola mitrale e il setto interventricolare delimitano il tratto anatomico di efflusso ventricolare sinistro attraverso il quale viene espulso un volume di corsa con flusso prevalentemente laminare. Se il tratto di efflusso è ristretto rispetto al flusso che riceve, la velocità del fluido deve aumentare e la pressione deve diminuire. Quest’ultima può provocare l’aspirazione del foglietto anteriore della valvola mitrale nel tratto di efflusso, impedendo il flusso, e il primo può provocare un flusso turbolento, sia diminuendo il flusso in avanti e aumentando la quantità di energia necessaria per mantenere il flusso 3.
Conseguentemente, la struttura del tratto di efflusso ventricolare sinistro non dovrebbe essere considerato in isolamento, con l’incorporazione del contesto emodinamico essenziale nella definizione sia della causa e il significato di ostruzione LVOT. Esempi di variabili che influenzano l’emodinamica, e possono quindi influenzare la presenza o il grado di ostruzione includono:
- somministrazione di fluidi
- aumento del precarico
- somministrazione di vasopressori
- aumento del postcarico
- manovra di Valsalva
- diminuzione del precarico durante la fase di sforzo
- Somministrazione di un farmaco per la crescita
- Aumento della contrattilità
- Somministrazione di nitrato di amile
- Riduzione del postcarico
Le ostruzioni dinamiche del LVOT saranno provocate e/o esacerbate dalla diminuzione del precarico, diminuzione del postcarico e aumento della contrattilità, e saranno migliorate da un aumento del precarico.
Caratteristiche radiografiche
Ecocardiografia
La localizzazione anatomica dell’ostruzione, in assenza di caratteristiche B-mode suggestive, può essere suggerita dal flusso alias quando si usa il color-flow Doppler, e localizzata più precisamente definendo la velocità del flusso per posizione con il doppler a onde pulsate.
Il tratto di efflusso ventricolare sinistro dovrebbe essere visto come parte di un protocollo completo di ecocardiografia transtoracica, con successiva ecocardiografia transesofagea se il primo è inadeguato. Le finestre transtoraciche rilevanti ottenute e le caratteristiche pertinenti valutate includono;
- finestra parasternale
- vista in asse lungo (PLAX)
- importante per il riconoscimento dell’ipertrofia asimmetrica del setto (ASH) e del movimento sistolico anteriore (SAM) del foglietto anteriore della valvola mitrale
- misurazione del diametro del LVOT
- l’intervallo normale è compreso tra 1. 6 e 2.6 e 2.4 cm
- l’utilizzo del M-mode fornisce una risoluzione temporale superiore al B-mode, e può essere utilizzato per chiarire la relazione tra l’escursione dei foglietti della valvola mitrale e aortica e il ciclo cardiaco
- visualizzazione dell’asse corto
- di tutti e tre i foglietti della valvola aortica per escludere la fusione o la presenza di un rafe
- vista in asse lungo (PLAX)
- finestra apicale
- cinque-La finestra apicale
- consente l’interrogazione doppler quasi parallela dell’LVOT
- il Doppler a onde continue consentirà la misurazione della velocità di picco e della velocità media
- la velocità di picco viene calcolata utilizzando l’equazione di Bernoulli
- la velocità media può essere ottenuta utilizzando l’integrale della velocità nel tempo (la media delle velocità del punto durante il tempo di eiezione), che richiede di tracciare l’inviluppo spettrale
- il doppler a onde pulsate permette la localizzazione delle velocità
- il volume di campione dovrebbe essere posizionato appena prossimale alla valvola aortica, idealmente nella posizione in cui è stato misurato l’LVOT
- il “clic di chiusura” della valvola dovrebbe essere visualizzato con minimo allargamento spettrale e nessun “clic di apertura”
- il volume di campione dovrebbe essere posizionato appena prossimale alla valvola aortica, idealmente nella posizione in cui è stato misurato l’LVOT
- cinque-La finestra apicale
Una diagnosi differenziale può quindi essere formata notando la posizione dell’ostruzione e le strutture interessate, così come il contesto fisiologico in cui si verifica l’ostruzione;
- ostruzione subvalvolare
- ostruzione fissa
- stenosi subaortica
- l’ecocardiografia transesofagea è superiore per la delineazione di una membrana subaortica
- comunemente classificata come muscolare, fibrosa o mista
- meglio dimostrata nella vista apicale a tre o cinque camere, come un anello ecogeno circonferenziale o una protuberanza discreta
- l’inviluppo Doppler a onde continue dimostrerà un picco precoce o medio-sistolico con non cambia con manovre dinamiche, in accordo con la fisiologia ostruttiva fissa 5
- stenosi subaortica
- l’ostruzione dinamica
- cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva
- l’ostruzione è nel tratto di efflusso ventricolare sinistro anatomico
- l’ipertrofia del setto basale può restringere strutturalmente il tratto
- il lembo anteriore della valvola mitrale può dimostrare il movimento anteriore sistolico (SAM)
- il grado di ostruzione aumenta durante la sistole, quindi l’inviluppo doppler è di tipo late-peaking
- la base larga dell’inviluppo permette la differenziazione dai gradienti intracavitari, che sono stretti e late-peaking
- eccentrici, getto di rigurgito mitrale posteriore comune
- il grado di ostruzione aumenta durante la sistole, quindi l’inviluppo doppler è di tipo late-peaking
- stati iperdinamici
- infarto miocardico acuto 2
- associato con ipertrofia asimmetrica del setto e bassi volumi intraventricolari
- iperdinamica basale anterosettale e inferolaterale del miocardio
- anomalie regionali di movimento della parete associate in una distribuzione vascolare tipica
- shock settico 3
- eccesso catecolaminergico 1
- ipovolemia
- infarto miocardico acuto 2
- cardiomiopatia di takotsubo
- discinesia apicale con iperdinamica segmenti basali
- cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva
- ostruzione fissa
- ostruzione valvolare
- stenosi della valvola aortica
- degenerativo/calcifico
- leaflet diffusamente calcificato con coinvolgimento della radice aortica
- valvola aortica bicuspide
- captazione eccentrica dei lembi valvolari
- orifizio valvolare aortico ellissoidale
- addensamento diastolico dei lembi
- getto di rigurgito aortico associato diretto posteriormente
- reumatico
- orifizio valvolare aortico triangolare
- adensamento dei lembi, che colpisce preferibilmente i bordi delle cuspidi
- escursione limitata del lembo
- valvola mitrale comunemente colpita
- degenerativo/calcifico
- stenosi della valvola aortica
- ostruzione sopravalvolare
- stenosi aortica sopravalvolare
- segmentale
- tipicamente appare come un anello ecogeno alla giunzione sinotubulare che conferisce un aspetto a “clessidra” all’aorta discendente
- diffuso
- rafforzamento dell’aorta ascendente dalla giunzione sinotubulare
- segmentale
- stenosi aortica sopravalvolare