La Società Internazionale di Neuromodulazione definisce la neuromodulazione terapeutica come “l’alterazione dell’attività nervosa attraverso la consegna mirata di uno stimolo, come la stimolazione elettrica o agenti chimici, a specifici siti neurologici nel corpo.” (1) Nei pazienti appropriati, questa crescente classe di terapie, in uso comune dagli anni ’80, può aiutare a ripristinare la funzione o ad alleviare i sintomi che hanno una base neurologica.
Come la terapia di neuromodulazione esercita i suoi effetti
I dispositivi di neuromodulazione stimolano i nervi – con agenti farmaceutici, segnali elettrici, o altre forme di energia – modulando il comportamento anormale delle vie neurali causato dal processo della malattia. Si verificano effetti profondi tra cui il sollievo dal dolore, il ripristino della funzione o del normale controllo dell’intestino e della vescica, il controllo del Parkinson e del tremore e molti altri. (2)
La terapia reversibile fornisce la stimolazione a specifici circuiti neurali nel cervello, nella spina dorsale o nei nervi periferici. A seconda dell’obiettivo, la terapia può essere non invasiva o minimamente invasiva.
Sia che i dispositivi siano impiantati o esterni, le terapie di neuromodulazione possono aiutare a ristabilire l’equilibrio neurale, simile al modo in cui un pacemaker cardiaco o un defibrillatore correggono le anomalie del battito cardiaco.
Trattamenti di neuromodulazione
Gli approcci di neuromodulazione vanno da tecniche non invasive come la stimolazione magnetica transcranica a dispositivi impiantati, come una stimolazione del midollo spinale o un sistema di stimolazione cerebrale profonda.
Il trattamento di neuromodulazione più comune è la stimolazione del midollo spinale per il dolore neuropatico cronico. (3-10) Oltre al sollievo dal dolore cronico, altri trattamenti di neuromodulazione ora utilizzati o studiati includono la stimolazione cerebrale profonda per il tremore essenziale, il morbo di Parkinson, la distonia, l’epilessia e disturbi come la depressione, il disturbo ossessivo compulsivo e la sindrome di Tourette; la stimolazione del nervo sacrale per disturbi pelvici e incontinenza; la stimolazione gastrica e del colon per i disturbi gastrointestinali come la dismotilità o l’obesità; la stimolazione del nervo vago per l’epilessia, l’obesità o la depressione; la stimolazione dell’arteria carotidea per l’ipertensione; e la stimolazione del midollo spinale per le malattie ischemiche come l’angina e le malattie vascolari periferiche. (2, 10-22)
Quando si considera la neuromodulazione
La terapia di neuromodulazione può essere considerata per pazienti selezionati, attraverso una valutazione multidisciplinare, sia come aggiunta ad altre cure, o quando i sintomi non rispondono adeguatamente a misure più conservative, per esempio, quando i farmaci esistenti sono inefficaci o diventano problematici per l’uso a lungo termine a causa dello sviluppo di tolleranza, dipendenza, effetti collaterali avversi o tossicità.
Dispositivi di neuromodulazione impiantati
La terapia di neuromodulazione continua a essere perfezionata e la ricerca ne chiarisce gli effetti e le applicazioni. Si ritiene che gli impianti di neurostimolazione elettrica attivino risposte biologiche naturali, come la trasmissione nervosa e il rilascio di sostanze antidolorifiche proprie del corpo, nei circuiti neurali che ricevono la stimolazione.
Il fulcro del funzionamento degli impianti di elettrostimolazione sono sottili cavi isolati, posti sotto la pelle, che sono dotati di contatti elettrici. I contatti, non più grandi di un chicco di riso, sono posizionati accanto al nervo o ai nervi che influenzano la condizione da trattare. Impulsi di corrente elettrica leggera sono inviati lungo i cavi ai nervi.
Un generatore a batteria che è circa la dimensione di un cronometro alimenta gli impulsi. Se un paziente risponde bene a diversi giorni di trattamento di prova, viene impiantato anche questo tipo di generatore di impulsi. Dopo che il sistema è stato impiantato, un medico lavorerà con il paziente per programmare il modello di stimolazione, che può essere regolato nel tempo. A casa, i pazienti usano controller manuali per spegnere o passare da un programma all’altro. Il recupero dalla procedura di impianto può richiedere alcune settimane.
Nel caso di agenti farmacologici consegnati attraverso pompe impiantate – come farmaci antidolorifici o agenti anti-spasmo – il farmaco può essere dato in dosi più piccole perché non deve essere assorbito attraverso l’intestino, come un farmaco preso per bocca, e poi passare attraverso il fegato prima di circolare alla zona di destinazione. Dosi più piccole – nell’ordine di 1/300 di una dose orale – possono significare meno effetti collaterali, maggiore comfort per il paziente e migliore qualità della vita. I pazienti ritornano periodicamente per avere il serbatoio del farmaco ricaricato. (23)
I pazienti saranno informati di osservare le potenziali complicazioni, come i segni di infezione o un problema meccanico, e i loro assistenti dovrebbero essere sicuri di consultare il fornitore dell’impianto se sorgono domande con questo o altri trattamenti nel corso degli anni. I pazienti con un impianto non dovrebbero passare attraverso i cancelli di sicurezza, e sarà data una scheda da mostrare al personale di sicurezza.
Il ruolo della neuromodulazione nella gestione delle condizioni croniche
Anche se non sono una cura per una condizione sottostante, le terapie di neuromodulazione forniscono un mezzo aggiuntivo per gestire i sintomi delle condizioni croniche. Nonostante la loro complessità tecnologica, i dispositivi di neuromodulazione, se introdotti relativamente presto nel trattamento, possono essere più convenienti nel controllare certe condizioni nel tempo rispetto agli approcci di gestione medica. Gli esempi includono la stimolazione del midollo spinale per il trattamento del dolore neuropatico e il baclofen intratecale per il trattamento della spasticità grave. (2-4, 7, 10, 23)
Sviluppo attuale e potenziale futuro della neuromodulazione
In generale, le terapie di neuromodulazione sono diventate uno strumento integrale per gli operatori sanitari da quando sono diventate disponibili negli anni ’60. Come per la maggior parte delle tecnologie mediche, i dispositivi di neuromodulazione sono progrediti, diventando più piccoli, più facilmente impiantati e rimossi, e più altamente mirati. Questi progressi, combinati con un crescente corpo di conoscenze e abilità degli operatori, possono contribuire a un uso economicamente efficace della terapia nelle condizioni croniche.
Una continua crescita nella comprensione scientifica dei circuiti neurali, insieme ai progressi dell’ingegneria biomedica, probabilmente contribuiranno a una continua evoluzione delle opzioni di trattamento della neuromodulazione e al progresso dell’utilità di questo trattamento per i pazienti e gli operatori.
Lo sviluppo delle terapie di neuromodulazione è stato veramente multidisciplinare, richiedendo una stretta collaborazione tra neuroscienziati, ingegneri e clinici per aiutare molti pazienti che affrontano condizioni fastidiose e a lungo termine.
La medicina convenzionale ha avuto tipicamente quattro modi di trattare malattie o disturbi. …
Revisionato il 24 gennaio 2013
Simon Thomson, MBBS, FRCA, FIPP, FFPMRCA
Presidente della Società Internazionale di Neuromodulazione, 2009-2015
Consulente in Anestesia e Gestione del Dolore, Basildon and Thurrock University NHS Trust, U.K.