Nastro vaginale senza tensione (TVT): la nostra tecnica modificata – soluzioni efficaci per la correzione post-operatoria della TVT

Passi

Passo 1

La paziente viene posta in posizione orizzontale di dorsolithotomy. Dopo la disinfezione, la vescica viene svuotata tramite un catetere Foley transuretrale. Gli anestetici locali (lidocaina 0,5% e surrenina) vengono iniettati nella pelle addominale, appena sopra il mons pubis e verso il basso lungo la parte posteriore dell’osso pubico fino allo spazio di Retzius (Fig. 1). Due piccole incisioni sono fatte sopra il bordo superiore dell’osso pubico, dove gli aghi TVT saranno portati in seguito. Poi applichiamo anestetici locali nella parete vaginale sub- e parauretrale, circa 1 cm sotto il meato uretrale. Controllando con la punta delle dita, guidiamo un ago lungo e piegato intorno all’osso pubico per infiltrare vaginalmente lo spazio di Retzius e la fascia pelvica. L’anestesia locale raggiunge i 50-80 ml e viene spesso integrata da sedativi endovenosi (per esempio, remifentanil e ultiva).

Passo 2

L’uretra e il collo della vescica saranno identificati da un manico metallico diritto inserito nel catetere Foley. Un’incisione sagittale lunga 1 cm viene fatta sulla linea mediana della parete vaginale suburetrale, iniziando circa 1,5 cm sotto il meato uretrale esterno (Fig. 2). Al fine di evitare difficoltà di evacuazione post-operatorie (ad esempio, incontinenza da urgenza), l’incisione deve essere il più possibile parsimoniosa, poiché il tessuto parauretrale non deve essere ferito.

Fase 3

Lateralmente a questa incisione, una dissezione smussata, strettamente subvaginale, viene fatta a ciascun lato dell’uretra con la forbice di Lexer (Fig. 3). Questi due tunnel, della larghezza esatta del nastro Prolene, devono essere creati sotto la fascia vaginale in modo che la rete Prolene inserita non intacchi la mucosa vaginale e di conseguenza non causi problemi.

Fase 4

L’inseritore metallico diritto aiuta a lateralizzare l’uretra e la vescica verso il lato sinistro, dorsale, quando l’ago TVT viene inserito nell’incisione parauretrale destra preparata (Fig. 4). Prima, la punta dell’ago è diretta in una linea piegata attraverso il tunnel subvaginale destro verso il diaframma urogenitale e poi è girata con precisione sagittalmente.

Fase 5

Abbassando l’impugnatura dell’ago e sotto il controllo delle dita, perforiamo la fascia endopelvica. L’ago viene guidato attraverso lo spazio retropubico lungo la parte posteriore dell’osso pubico, attraverso lo spazio di Retzius, verso l’incisione della pelle addominale, dove viene portato in alto. Lì rimane in situ, e l’impugnatura metallica viene scollegata (Fig. 5). È importante guidare l’ago (in un angolo acuto) lungo l’os pubis, ”raschiando” la parte posteriore dell’osso (Fig. 6). Questa procedura previene complicazioni come la perforazione della vescica, specialmente dopo precedenti interventi con cicatrici post-operatorie intorno al cavum Retzii.

Prima di iniziare la cistoscopia per confermare una vescica intatta, i passi 4 e 5 vengono ripetuti con il secondo ago sul lato sinistro dell’uretra. Il nostro metodo modificato ha fatto risparmiare tempo e non ha mostrato svantaggi durante le ultime 800 procedure TVT eseguite.

Fase 6

La guida metallica diritta del catetere viene rimossa, e la vescica viene preparata per la cistoscopia con 400 ml di soluzione salina. La citoscopia viene eseguita con un’ottica Storz a 70 gradi, in modo che tutte le aree della mucosa vescicale possano essere ispezionate (Fig. 7). In caso di perforazione, dobbiamo rimuovere l’ago TVT vaginalmente e iniziare un nuovo passaggio, sempre seguito dalla cistoscopia.

Fase 7

In caso di vescica intatta, gli aghi vengono tirati completamente attraverso la pelle addominale e scollegati dal nastro Prolene (Fig. 8). Le pinze Kocher fissano le estremità del nastro. L’imbracatura TVT deve poggiare piatta contro la superficie dell’uretra media. Ora possiamo iniziare il test di tensione. Si chiede al paziente di tossire vigorosamente per controllare la continenza urinaria. In presenza di perdite urinarie, le estremità delle imbracature vengono leggermente tirate fino a confermare la continenza. È importante che l’imbragatura sia solo allentata intorno all’uretra, senza tensione e senza elevazione. Per una corretta regolazione, usiamo delle forbici di Cooper poste tra il nastro e l’uretra. Le guaine di plastica vengono rimosse e le estremità addominali del nastro vengono tagliate sottocute. Non è necessario alcun fissaggio per mantenere il nastro. Le incisioni vaginali vengono suturate con singoli nodi Vicryl riassorbibili, e le incisioni cutanee addominali vengono chiuse con nastro adesivo. Preferiamo che la vescica non venga svuotata per 2 ore. Una vescica piena previene l’emorragia postoperatoria comprimendo lo spazio retropubico. Il nostro tasso di complicazione dell’emorragia postoperatoria è dello 0,3% e quindi molto più basso dei dati precedentemente pubblicati. Un grammo di cefotiam (Spizef) viene somministrato peri-operatoriamente. Il basso tasso di complicazioni della TVT può essere paragonato a quello della colposospensione.

Trattamento delle complicazioni

Perforazione della vescica (fino all’11,6%) e sanguinamento (fino al 3,3%) sono le complicazioni più comuni viste durante l’intervento. La difficoltà di evacuazione (fino al 17%) è la complicazione postoperatoria più comune, che spesso porta a un nuovo intervento. Se l’imbragatura è posizionata troppo strettamente intorno all’uretra (Fig. 9), l’angolo di inclinazione ridotto di meno di 45 gradi aumenta il rischio di ritenzione urinaria, diagnosticata tramite ecografia.

La ragione di un nastro teso non deve essere solo iatrogena. Poiché la struttura della rete Prolene mantiene la trazione, si rischia l’ostruzione postoperatoria e l’elevazione dell’uretra, anche se l’imbracatura è stata posizionata correttamente. Ad esempio, la rimozione dei fogli di plastica può causare una trazione intraoperatoria all’interno della struttura del nastro, che viene trasferita post-operatoriamente all’imbracatura intorno all’uretra. Pertanto, si devono evitare ripetuti aggiustamenti intraoperatori, come l’allentamento o il serraggio della stessa sling.

In caso di ritenzione urinaria (>100 ml) e/o un TVT posizionato troppo stretto (diagnosticato tramite ecografia), si procede come segue. (Non usiamo più i metodi comuni, come la dilatazione dell’uretra o l’estensione del nastro con un manico di Hegar, che restringe il nastro e riduce la stabilità della maglia)

Sciogliere il TVT con anestesia locale e/o sedativi (i.v.)

Per esporre il nastro Prolene, dobbiamo rimuovere le suture Vicryl usate per la colpotomia suburetrale (Fig. 10). Poi, un lato della sling viene afferrato da una pinza Overhold. Mentre il paziente viene invitato a tossire, si può procedere all’allentamento attento del TVT, con il chirurgo che fa sempre attenzione a non esagerare con la correzione. Nella maggior parte dei nostri casi, l’allentamento del nastro Prolene ha avuto successo. Tuttavia, i materiali del nastro diversi dalla rete Prolene TVT hanno causato difficoltà a causa della loro diversa struttura della rete. Dopo il successo della correzione del TVT, la colpotomia può essere chiusa in modo normale. L’allentamento del TVT come descritto è possibile solo nei primi 14 giorni dopo l’operazione. Ma cosa succede se il nastro è troppo stretto e la paziente mostra dei sintomi (ad esempio, dolore o dispareunia e/o ritenzione urinaria) dopo settimane, mesi o addirittura anni? La letteratura offre due soluzioni. La prima è la rimozione completa del tape e l’inserimento di un nuovo TVT regolato. Questa procedura è legata a un notevole trauma dei tessuti e non garantisce un periodo postoperatorio senza complicazioni. La seconda è la scissione suburetrale del tape. Questa procedura è raccomandata al più presto 2 mesi dopo l’intervento, poiché il tessuto dovrebbe aver raggiunto una certa consistenza per ridurre la ricomparsa dell’incontinenza urinaria da sforzo. Pertanto, abbiamo sviluppato un metodo personalizzato di estensione del nastro con un Prolene-interponte.

Estensione della lunghezza del TVT

Step 1

La mucosa vaginale viene sezionata su una distanza orizzontale di 1,5 cm, appena sotto il nastro posto (Fig. 11). La sling esposta viene staccata con cura dal tessuto connettivo e mobilizzata su ogni lato (circa 3 cm). Non appena le pinze Overhold fissano le estremità di entrambi i lati, il nastro può essere tagliato a metà suburetralmente.

Fase 2

Un Prolene-interponat di 1,5 cm×6,5 cm (larghezza × lunghezza) viene cucito su entrambe le estremità del nastro, sovrapponendosi ad una distanza di 2 cm (Fig. 12). Si usa un nodo Vicryl singolo sommerso.

Fase 3

Testiamo la tensione del nastro appena regolato, controlliamo il sanguinamento e risuturiamo la mucosa vaginale (Fig. 13). Gli antibiotici vengono somministrati peri-operatoriamente. Finora abbiamo eseguito 12 estensioni TVT. Le pazienti sono state seguite per 18 mesi tramite tonometria ed ecografia, che hanno mostrato buoni risultati clinici. Tuttavia, in tre casi abbiamo visto un’erosione del nastro. In un caso, è stato possibile risolverla con una terapia estrogenica locale. In un altro caso, la terapia estrogenica non ha avuto successo. Pertanto, abbiamo dovuto esporre il tape e coprirlo con tessuto vaginale mobilizzato. Dopo di che, un periodo postoperatorio di 1 anno è stato privo di complicazioni. Una paziente con dispareunia è stata trattata in un’altra clinica, dove il TVT è stato completamente rimosso. Qui non abbiamo dati sul risultato. In base alla nostra esperienza, ora raccomandiamo una terapia estrogenica locale persistente dopo ogni estensione del TVT. Inoltre, se possibile, il TVT dovrebbe essere coperto con ulteriore tessuto vaginale mobilizzato durante la chiusura della colpotomia.

Riduzione della lunghezza del TVT

Se il nastro è posizionato troppo allentato intorno all’uretra, il TVT è inefficace. L’incontinenza urinaria da sforzo persiste e rende necessaria una correzione della TVT riducendone la lunghezza.

Step 1

Ancora una volta esponiamo il nastro, lo separiamo dal tessuto connettivo e lo fissiamo con due pinze Overhold (Fig. 14). Poi, asportiamo un pezzo della sling suburetrale (~1 cm).

Fase 2

Un Prolene-interponte (4 cm×1,5 cm) viene messo dietro il nastro tranciato in modo che le estremità corrette individualmente possano essere cucite con nodi singoli (Fig. 15). Di nuovo, segue la chiusura generale della mucosa vaginale.

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