Introduzione
Gli studenti che studiano test audiologici entrano nella clinica con diversi gradi di competenza per quanto riguarda l’interpretazione dei risultati dei test di soglia di riflesso acustico (ART). Se uno studente clinico si perde nel labirinto delle “scatole” destra e sinistra, ipsilaterale e controlaterale – spesso associate alla abbastanza comune, ma piuttosto orribile, tabella ART 2×2, allora la velocità clinica può essere compromessa mentre lo studente cerca di ricordare la connessione tra la localizzazione della patologia e le tabelle memorizzate. Questo tutorial rivede le basi dell’interpretazione del modello ART con un modello chiaro e semplice da usare come strumento di insegnamento/apprendimento per supervisori e studenti. Questo modello viene anche mostrato in relazione alla tradizionale tabella 2×2 per un riferimento incrociato. Gli studenti devono essere consapevoli che le strutture anatomiche reali e le interpretazioni cliniche della “vita reale” sono più complesse di quelle mostrate con questo semplice modello, ma questo tutorial è inteso come un’introduzione accessibile. Ciò che segue sono sei informazioni introduttive e poi una guida illustrata passo dopo passo alla semplice interpretazione ART.
Sei informazioni introduttive
In primo luogo, gli studenti devono studiare l’anatomia e la fisiologia associate all’ARTE, comprese le strutture dell’orecchio esterno, medio e interno, il nervo vestibolococleare (VIII nervo cranico), e le strutture del sistema nervoso uditivo centrale (CANS); in particolare, le strutture uditive situate a livello del tronco encefalico inferiore, compresi i nuclei cocleari, il complesso olivario superiore e il nervo facciale (VII nervo). Per questo tutorial, gli studenti devono essere consapevoli che il nervo facciale innerva il muscolo stapedio e che la contrazione del muscolo stapedio è responsabile della soglia del riflesso acustico negli esseri umani.
In secondo luogo, la natura di un riflesso deve essere compresa. Un riflesso si verifica quando un segnale viene trasmesso lungo un neurone sensoriale a un interneurone a un neurone motore causando una contrazione del tessuto muscolare innervato dal neurone motore. Questo è al di sotto del livello di controllo cognitivo; in altre parole, i pazienti non devono pensarci. Questo è il motivo per cui si allontana rapidamente una mano da una pentola calda senza pensare prima: “Wow, la mia mano sta bruciando” (questo viene dopo) ed è per questo che il muscolo stapedio si contrae in risposta a un suono forte, anche se il paziente non controlla coscientemente l’azione. Quando un suono forte entra in un orecchio normale, il muscolo stapedio si contrae su entrambi i lati, indipendentemente da quale orecchio viene stimolato. Pertanto, l’ART è un riflesso bilaterale (“due lati”).
In terzo luogo, la parola ipsilaterale (ipsi) significa “stesso lato” e controlaterale (contra) significa “lato opposto”. Questi termini si riferiscono a dove viene misurata la ART rispetto al punto in cui viene presentato il suono forte. Se l’ART viene misurata sullo stesso lato in cui viene presentato un suono forte, allora si tratta di un ART ipsilaterale. Se il segnale viene misurato sul lato opposto a quello in cui viene presentato il suono forte, allora si tratta di una ART controlaterale. Un ulteriore modo per ricordare questo è: se il tono è presentato sul lato della sonda, allora si tratta di una ART ipsilaterale. Se il tono è presentato dal lato dell’auricolare, si tratta di una ART controlaterale.
Inoltre, “destra” e “sinistra” nei test ART si riferiscono all’orecchio che è stimolato dal suono forte. Se il segnale entra nell’orecchio destro e la ART viene misurata nell’orecchio destro, si parla di ART ipsilaterale destra. Se il segnale entra nell’orecchio destro e l’ART viene misurata nell’orecchio sinistro, si parla di ART controlaterale destra. Si noti che alcuni audiologi invertono questo e usano un metodo non standardizzato, che può creare confusione (vedi Emanuel (2004) per maggiori dettagli).
In quinto luogo, il modello di risposta può suggerire un sito di lesione, ma altri test sono necessari per la conferma. Si può sospettare, ma non diagnosticare, il sito della lesione basandosi solo sui risultati del test ART.
Sesto, i ponti diagnostici disponibili in commercio per testare le ART sono in grado di produrre stimoli ad alta intensità (ad esempio, 120 dB HL e superiori) e c’è documentazione in letteratura che il test ART può causare perdita permanente dell’udito e tinnito (ad esempio Hunter, Ries, Schlauch, Levine, & Ward, 2000). Anche se alcuni autori hanno raccomandato un livello massimo di presentazione di 110 dB SPL (Wilson & Margolis, 1999), non ci sono standard per livelli di presentazione sicuri per stimoli di tono puro. L’OSHA (1983) raccomanda un limite di 115 dBA per il rumore di breve durata, ma un tono puro comporta una maggiore quantità di energia concentrata su un’area più piccola della membrana basilare rispetto al rumore. Inoltre, alcuni individui sono particolarmente sensibili agli effetti dei suoni forti. Pertanto, i clinici dovrebbero esercitare cautela nella presentazione di suoni forti e avere familiarità con la letteratura a questo proposito.
Con queste sei informazioni in mente, gli studenti sono pronti a procedere a questo modello ART.
Modello della soglia del riflesso acustico (ART)
La figura 1 fornisce un modello della via del riflesso acustico. Non ha quasi nessuna somiglianza con le strutture anatomiche reali che sono estremamente piccole, tridimensionali e molto più complesse in termini di proiezioni nervose. Tuttavia, questa figura illustra le principali vie ART e la maggior parte delle strutture chiave.
Figura 1. Un semplice modello della via del riflesso acustico. Gli acronimi sono i seguenti: ME = orecchio medio, IE = orecchio interno, VIII = nervo vestibolococleare, CN = nucleo cocleare, SOC = complesso olivario superiore, VII = nervo facciale. Nota: (1) due delle strutture nel ponte (SOC e VII nucleo) sono mostrate insieme per semplicità. In realtà sono strutture separate. (2) Un ramo del nervo facciale termina al muscolo stapedio e la staffa è mostrata come una figura a staffa. (3) Alcune proiezioni nervose sono omesse per semplicità.
Immagina prima un orecchio destro normale e traccia il percorso di un segnale forte. Il segnale entra nell’orecchio destro, viaggia attraverso l’orecchio esterno, medio (ME) e interno (IE), lungo il nervo VIII, fino al tronco encefalico. Quando il segnale raggiunge il tronco encefalico, arriva prima al nucleo cocleare (CN). Da qui, il segnale viaggia ai complessi olivari superiori destro e sinistro e ai nuclei del nervo facciale destro e sinistro (VII). Il segnale viene inviato da entrambi i nuclei del nervo facciale a entrambi i nervi facciali (VII), che si traduce in una contrazione di entrambi i muscoli stapedius. Così, entrambe le ossa della staffa sono tirate verso l’esterno e verso il basso, in una direzione lontana dall’orecchio interno. Questa azione rende più difficile per l’energia viaggiare attraverso l’orecchio medio (aumento dell’impedenza/diminuzione dell’ammissione). Il livello di intensità più basso a cui questa contrazione è misurabile è l’ART.
Le quattro categorie di riflessi
Evidenziati in rosso (orecchio destro) e blu (orecchio sinistro) nei seguenti quattro diagrammi sono i percorsi presi dal segnale per i percorsi ipsilaterale destro (Figura 2), controlaterale destro (Figura 3), ipsilaterale sinistro (Figura 4) e controlaterale sinistro (Figura 5).
Figura 2. Via ipsilaterale destra.
Figura 3. Via controlaterale destra.
Figura 4. Via ipsilaterale sinistra.
Figura 5. Via controlaterale sinistra.
Le informazioni di questo modello ART possono essere tradotte nella tradizionale tabella ART 2 x 2 (Tabella 1) per facilitare il confronto con altri libri di testo. Un orecchio normale dovrebbe produrre ART presenti da 500 a 2000 Hz a livelli normali. Questo è mostrato con normale o N, presente (o P), o entro i limiti normali (WNL) in tutte le caselle della tabella. La notazione esatta dipenderà dal sito clinico. Per il resto di questo tutorial, si userà Normal (N). I valori normali possono essere trovati in un certo numero di fonti (ad esempio, Gelfand, Schwander, & Silman, 1990; Silman & Gelfand, 1981; vari manuali di audiologia) e non saranno discussi qui. Con il modello normale e la tabella 2×2 in mente, esaminiamo ora cosa succede al modello ART per varie patologie uditive.
Tabella 1. Risultati ART normali bilaterali. 
Patologia cocleare
Immaginate prima una patologia cocleare destra. Il segnale influenzerà l’ART quando il danno alla coclea avrà raggiunto un certo grado. Per un’ipoacusia cocleare con soglie di conduzione aerea inferiori a circa 50 dB HL, l’ART dovrebbe assomigliare a un orecchio normale. Man mano che la soglia uditiva aumenta, le possibilità di un riflesso elevato o assente aumentano.
Nota nella Figura 6 che una patologia cocleare destra è evidenziata. Qualsiasi percorso che attraversa l’area danneggiata sarà influenzato dalla patologia cocleare. Quindi l’ART sarà assente o elevato ogni volta che il segnale viene presentato all’orecchio destro, indipendentemente da dove viene misurato. Un segnale che entra nell’orecchio sinistro normale non sarà influenzato, quindi le ART saranno presenti per gli stimoli all’orecchio sinistro. Quindi un modello di risposte elevate/assenti sul lato destro (sia ipsilaterale che controlaterale) e risposte presenti/normali sul lato sinistro (sia ipsilaterale che controlaterale) sarebbe il modello associato a una patologia cocleare sul lato destro. La tabella 2 mostra questo risultato in una tabella ART standard.
Figura 6. Patologia cocleare, orecchio destro. Si noti che le ART ipsilaterali e controlaterali destre sono elevate/assenti e le ART ipsilaterali e controlaterali sinistre sono presenti.
Tabella 2. Patologia cocleare, orecchio destro. Ogni volta che un tono entra nell’orecchio sinistro, l’ART è presente/normale. Ogni volta che un tono entra nell’orecchio destro, l’ART è elevato o assente. Si noti che le risposte anormali sono situate nella stessa fila (entrambe dell’orecchio destro).
Patologia del nervo vestibolo-cocleare
Una patologia del nervo vestibolo-cocleare (VIII) (Figura 7, Tabella 3) risulterebbe nello stesso schema di una patologia cocleare; tuttavia è molto più probabile che le ART siano assenti o insolitamente elevate rispetto a una patologia cocleare. Le ART elevate/assenti che non concordano con la perdita uditiva (di nuovo, consultare i valori normativi) sono una causa di sospetto di patologia retrococleare. Tenete a mente che l’ART dovrebbe essere testato in combinazione con un approccio a batteria per la diagnosi differenziale, poiché non è un test perfetto. Per esempio, in un’analisi degli studi pubblicati, Turner, Shepard e Frazer (1984) hanno trovato il 73% di sensibilità e il 90% di specificità per la previsione del neuroma acustico (più correttamente chiamato schwannoma vestibolare) utilizzando l’ART, quindi c’è un ampio margine di errore in questo test.
Figura 7. Patologia del nervo vestibolo-cocleare, lato destro. Si noti che gli ART ipsilaterali e controlaterali destri sono assenti/elevati e gli ART ipsilaterali e controlaterali sinistri sono presenti/normali.
Tabella 3. Patologia dell’VIII nervo, orecchio destro. Ogni volta che un tono entra nell’orecchio sinistro, l’ART è normale. Ogni volta che un tono entra nell’orecchio destro, l’ART è elevato/assente. Il modello ART è identico al modello cocleare, ma è più probabile che la risposta sia assente in una patologia del nervo vestibolo-cocleare o insolitamente elevata rispetto ai valori normativi per l’ipoacusia cocleare.
Patologia del nervo facciale
La patologia del nervo facciale causa un modello ART distinto; in particolare, le ART mancano ogni volta che l’ART viene misurata sul lato interessato (Figura 8, Tabella 4). Questo stesso modello può anche essere visto se c’è un problema con l’innervazione del muscolo stapedio, disfunzione del muscolo stapedio, o disconnessione tra il muscolo stapedio e la staffa. Spesso, la patologia del nervo facciale è associata ad altri segni di coinvolgimento del nervo facciale, tra cui una caduta facciale o una storia di paralisi del VII nervo (ad esempio, paralisi di Bell).
Figura 8. Patologia del nervo facciale, lato destro. Si noti che tutto ciò che viene misurato sul lato destro sarà interessato. Questo include ipsilaterale destro e contrapposto sinistro.\
Tabella 4. Patologia del nervo facciale, lato destro. Ogni volta che si misura un ART nell’orecchio destro (ipsilaterale destro e controlaterale sinistro) è assente. Notare che le risposte assenti sono negli angoli opposti del riquadro.
Patologia dell’orecchio medio
La patologia dell’orecchio medio influenzerà il segnale “che va e viene”. In termini più utili, la patologia dell’orecchio medio può diminuire l’intensità del segnale che entra nell’orecchio e può interferire con la capacità di misurare l’ART. La Figura 9 illustra la posizione della patologia e le Tabelle 5 e 6 illustrano due esempi di possibili schemi ART per la patologia dell’orecchio medio. La Tabella 5 mostra una condizione più lieve che causa ART elevate e la Tabella 6 mostra una condizione più grave, come quella vista nell’otite media cronica, in cui l’intera cavità dell’orecchio medio è piena di liquido. Le patologie dell’orecchio medio possono anche causare risposte ART bizzarre come una registrazione ART che devia in una direzione opposta al normale, che può essere vista in patologie di irrigidimento come l’otosclerosi, o una pulsazione sulla ART, che può essere il risultato di una massa che cresce attraverso la parete inferiore del timpano (cavità dell’orecchio medio). Questo articolo non tratterà questi risultati ART più avanzati.
Figura 9. Patologia dell’orecchio medio, lato destro. Si noti che tutto ciò che passa attraverso l’orecchio destro o viene misurato nell’orecchio destro può essere interessato, a seconda della gravità della patologia.
Tabella 5. Patologia lieve dell’orecchio medio, orecchio destro. ART può essere influenzato per i segnali che viaggiano attraverso l’orecchio destro (ipsilaterale destro, controlaterale destro) o i segnali misurati nell’orecchio destro (ipsilaterale destro, controlaterale sinistro).
Tabella 6. Grave patologia dell’orecchio medio, orecchio destro. ART sarà assente per i segnali che viaggiano attraverso l’orecchio destro e i segnali misurati nell’orecchio destro. Il sinistro omolaterale non ne sarebbe influenzato.
Patologia intra-assiale del tronco encefalico
Questo è il punto in cui l’interpretazione del modello ART di base è meno semplice. La patologia intra-assiale del tronco cerebrale “da manuale” (Figura 10) causa riflessi controlaterali mancanti e riflessi ipsilaterali presenti (Tabella 7), ma, come si dice, pochissimi pazienti leggono i libri di testo prima di arrivare in clinica. Questo stesso modello di mancati riflessi controlaterali può anche essere osservato se si testano le ARTI utilizzando cuscini auricolari sovra-aurali per i pazienti con canali auricolari bilaterali che collassano; quindi, diffidate di questo modello nei pazienti con canali auricolari insolitamente piccoli o stretti, a forma di fessura.
Figura 10. Piccola patologia intra-assiale del tronco encefalico. Un reperto classico è la mancanza di risposte controlaterali, ma questo può anche essere visto con canali uditivi bilaterali che collassano. Una o entrambe le risposte ipsilaterali possono anche mancare, a seconda della posizione esatta.
Tabella 7. Piccola patologia intra-assiale del tronco encefalico (piccola). Tutte le ART controlaterali sono assenti. Tutte le ARTI omolaterali sono presenti. Questo è un modello “da manuale” che in realtà varia a seconda della posizione esatta e delle strutture che sono compresse.
Nella pratica reale, le ARTE associate alla patologia intra-assiale del tronco encefalico variano enormemente a seconda di dove si trova esattamente la patologia e quanto è grande. Poiché le strutture del tronco encefalico sono molto piccole, una piccola patologia intra-assiale può causare una pressione su un certo numero di strutture, facendo sì che le ART siano interessate da entrambi i lati. La Figura 11 e la Tabella 8 illustrano i risultati ART per una patologia intra-assiale più grande.
Figura 11. Patologia intra-assiale più grande del tronco encefalico. A seconda della posizione, delle dimensioni e della misura in cui le strutture circostanti sono compresse, alcune o tutte le risposte saranno assenti. A causa del gran numero di nuclei situati nel ponte, sono attesi anche altri sintomi neurologici non uditivi.
Tabella 8. Grande patologia intra-assiale del tronco encefalico. Tutti gli ART sono assenti, ma questo è l’ultimo dei problemi di questa persona. Sono previsti significativi sintomi neurali non uditivi.
Patologia del tronco cerebrale extra-assiale
La patologia del tronco cerebrale extra-assiale può risultare in una varietà di modelli ART a seconda delle dimensioni e della posizione della lesione. La lesione può simulare una patologia vestibolo-cocleare (VIII nervo) o potrebbe simulare una patologia intra-assiale, o potrebbe simulare una patologia del nervo facciale o potrebbe avere un modello bizzarro a seconda delle dimensioni e della posizione. Si noti nella Figura 12, che il percorso ART dipenderà dalla localizzazione.
Figura 12. La patologia extra-assiale del tronco encefalico può risultare in una miriade di modelli ART, a seconda delle dimensioni e della posizione.
Problem Solving with ART Patterns
Il seguente metodo può essere usato per insegnare l’interpretazione ART agli studenti clinici. Per determinare il percorso danneggiato, chiedere allo studente di iniziare con il modello ART (Figura 1) e disegnare i percorsi per gli ART che sono normali. Dopo aver ottenuto le ART di un singolo paziente, la patologia dovrebbe essere localizzata nell’area che non è evidenziata.
Per esempio, esamina i risultati delle ART dalla Tabella 9a e 9b (nota che dovrai sintetizzare i risultati delle tre frequenze, come in 9a, in un riassunto complessivo, come in 9b). Chiedete allo studente di determinare dove si trova la patologia. Piuttosto che ricordare tabelle memorizzate, chiedete allo studente di tracciare il percorso usando il modello per capire i percorsi.
Tabella 9. (a) Esempio di risultati ART per 500 – 2000 Hz e (b) tabella riassuntiva.
Figura 13. Esempio di percorso tracciato sul modello ART. Si noti che ogni volta che il segnale entra nell’orecchio sinistro, il riflesso è presente e ogni volta che il segnale entra nell’orecchio destro, il segnale è assente.
Fate notare allo studente che come da Figura 13 le ART mancano ogni volta che il segnale entra nell’orecchio destro ma sono presenti ogni volta che il segnale entra nell’orecchio sinistro. Questo indipendentemente da dove viene misurato il segnale. Pertanto, le ART indicano un problema lungo il percorso destro da qualche parte. È necessario un ulteriore esame per determinare l’esatta posizione lungo la via destra. Chiedi allo studente di determinare se i livelli di ART sono coerenti con una patologia cocleare o retrococleare basata su dati normativi pubblicati. Sottolineare che come medici, abbiamo bisogno di combinare i risultati dell’intera batteria di test audiologici per fare raccomandazioni appropriate per ulteriori test, rinvii medici, amplificazione, e così via. Tenere sempre a mente, sia quando si insegnano le ART che quando si conducono test ART, che le ART non sono destinate ad essere usate da sole, ma come parte di una batteria di test per aiutare nel processo di valutazione.
Emanuel, D.C. (2004, settembre/ottobre). Orecchio sonda o orecchio stimolo? Come gli audiologi riportano le soglie di riflesso acustico controlaterale. Audiology Today, 36.
Gelfand, S. A., Schwander, T., & Silman, S. (1990). Soglie di riflesso acustico nelle orecchie normali e con problemi cocleari: effetti dei tassi di mancata risposta sul 90° percentile in un grande campione. Journal of Speech and Hearing Disorders, 55, 198-205.
Hunter, L. L., Ries, D. T., Schlauch, R. S., Levine, S. C., & Ward, W. D. (1999). Sicurezza e prestazioni cliniche dei test di riflesso acustico. Ear & Hearing, 20, 506-514.
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