Study Design:
Una sintesi dei dati osservazionali raccolti attraverso Mobile Health Map e la letteratura pubblicata relativa alle cliniche mobili.
Metodi:
Analisi dei dati del Mobile Health Map Project, una piattaforma online che aggrega dati sulle cliniche sanitarie mobili negli Stati Uniti, integrata da una revisione completa della letteratura.
Risultati:
Le cliniche mobili rappresentano una componente integrale del sistema sanitario che serve popolazioni vulnerabili e promuove cure di alta qualità a basso costo. Si stima che ci siano 1500 cliniche mobili che ricevono 5 milioni di visite all’anno in tutta la nazione. Le cliniche mobili migliorano l’accesso per le popolazioni vulnerabili, sostengono la prevenzione e la gestione delle malattie croniche e riducono i costi. L’espansione della copertura e la riforma delle consegne aumentano le opportunità per le cliniche mobili di collaborare con gli ospedali, i sistemi sanitari e gli assicuratori per migliorare la cura e ridurre i costi.
Conclusioni:
Le cliniche mobili hanno un ruolo critico da svolgere nel fornire cure di alta qualità e a basso costo alle popolazioni vulnerabili. L’ambiente post-riforma, con una crescente responsabilità per la gestione della salute della popolazione e un accesso ampliato tra le popolazioni storicamente non servite, dovrebbe rafforzare la capacità delle cliniche mobili di collaborare con gli ospedali, i sistemi sanitari e i pagatori per migliorare la cura e ridurre i costi.
Am J Manag Care. 2014;20(3):261-264
Le cliniche mobili sono parte integrante del sistema sanitario, servono le popolazioni vulnerabili e promuovono cure di alta qualità a basso costo.
- Si stima che ci siano 1500 cliniche mobili, che ricevono 5 milioni o più di visite annuali in tutta la nazione.
- Le cliniche mobili migliorano l’accesso delle popolazioni vulnerabili, rafforzano la prevenzione e la gestione delle malattie croniche e riducono i costi.
- La copertura ampliata e la riforma delle consegne aumentano le opportunità per le cliniche mobili di collaborare con ospedali, sistemi sanitari e assicuratori per migliorare la cura e ridurre i costi.
L’Affordable Care Act (ACA) ha esteso la copertura assicurativa a milioni di persone, ma rimangono altre barriere all’accesso. Le cliniche mobili sono veicoli personalizzati che viaggiano fino al cuore delle comunità, sia urbane che rurali, e forniscono servizi di prevenzione e assistenza sanitaria dove la gente lavora, vive e gioca. Superano le barriere di tempo, denaro e fiducia e forniscono cure su misura per la comunità alle popolazioni vulnerabili.
Nonostante la loro portata e importanza nel fornire cure all’intero spettro delle popolazioni a rischio, l’impatto collettivo delle cliniche mobili non è mai stato valutato. Le cliniche mobili sono storicamente prive di risorse per la valutazione, la difesa e la diffusione delle migliori pratiche, il che ha ridotto la loro visibilità nel panorama sanitario. Recenti collaborazioni e iniziative di condivisione dei dati all’interno della comunità delle cliniche mobili forniscono la prima opportunità di raccogliere dati e caratterizzare il settore delle cliniche mobili negli Stati Uniti.
Il progetto Mobile Health Map è stato lanciato per consentire alla comunità delle cliniche mobili la prima opportunità di raccogliere dati su se stessa. Mobile Health Map è una piattaforma online dove la comunità delle cliniche mobili aggrega i suoi dati allo scopo di documentare la portata, la portata geografica e il valore dei servizi forniti. In questo articolo, usiamo i dati raccolti attraverso questo progetto così come il piccolo corpo di ricerche pubblicate per fornire la prima descrizione completa del settore delle cliniche mobili e il suo ruolo nell’ambiente di fornitura delle cure in evoluzione. In particolare, forniamo una descrizione dei dati demografici del settore delle cliniche mobili e documentiamo il suo impatto su accesso, qualità e costi. Nella discussione, usiamo questi risultati per esplorare il ruolo delle cliniche mobili nell’era della forma di consegna e dell’accesso allargato.
METODI
L’analisi dello studio si basa sui dati recuperati dal progetto Mobile Health Map a partire dall’11 marzo 2013. A questa data, 644 cliniche erano registrate su Mobile Health Map. Il numero di cliniche mobili che forniscono dati e il tipo di dati forniti era il seguente: 528 sul tipo di servizio, 282 sul numero medio annuale di visitatori, 65 sullo stato assicurativo dei visitatori, 69 sul sesso dei visitatori, 38 sulla razza dei visitatori, 72 sullo stato ispanico, 69 sull’età dei visitatori e 104 sullo stato rurale/urbano. I dati del progetto Mobile Health Map sono stati integrati da una revisione completa della letteratura sulle cliniche sanitarie mobili e il loro impatto sull’accesso, la qualità e i costi.
RESULTSScala e portata del settore delle cliniche mobili
Scala. Le cliniche mobili operano in ogni stato del paese, e a Washington, DC, e Porto Rico (Figura). La modellazione epidemiologica stima che esistano da 1500 a 2000 cliniche mobili in tutta la nazione, basandosi sulle 644 cliniche mobili attualmente registrate sul progetto Mobile Health Map.1 Ogni clinica mobile serve una media di 3100 visitatori all’anno, per un totale di circa 5-6 milioni di visite all’anno per il settore nel suo complesso.
Popolazioni servite. Le cliniche mobili servono le comunità che hanno il più povero accesso ai servizi sanitari negli Stati Uniti. Le popolazioni bersaglio includono coloro che appartengono a minoranze razziali ed etniche, i senzatetto, le popolazioni sfollate, gli immigrati recenti, i lavoratori migranti, le persone senza assicurazione e i bambini. Le cliniche servono tipicamente individui non assicurati e a basso reddito: Il 57% delle visite sono fatte da persone non assicurate e il 35% da persone assicurate pubblicamente. Gli uomini utilizzano le cliniche mobili quasi quanto le donne (46% delle visite sono fatte da uomini, 54% da donne). Le persone provenienti da minoranze razziali ed etniche sono una demografia chiave per le cliniche mobili: Il 37% delle visite è effettuato da individui che si identificano come non bianchi, mentre il 43% è effettuato da individui che si identificano come ispanici o latini. Le cliniche mobili raggiungono individui di tutte le età: Il 42% delle visite sono effettuate da persone di età inferiore ai 18 anni, il 50% da persone tra i 18 e i 65 anni, e l’8% da persone di età superiore ai 65 anni. Le cliniche mobili servono sia le popolazioni rurali che quelle urbane: Il 14% delle cliniche serve le aree rurali, il 41% le aree urbane, e il 44% entrambe le cose.
Servizi forniti. Le cliniche mobili forniscono una vasta gamma di servizi su misura per le esigenze della comunità. Alcune funzionano come case di cura complete centrate sul paziente, mentre altre si concentrano su malattie specifiche, come l’asma pediatrica. Nel complesso, il 44% delle cliniche mobili fornisce cure primarie, il 42% fornisce servizi di prevenzione e il 31% fornisce cure dentistiche. Molte forniscono anche mammografia, salute mentale e una varietà di servizi specialistici.
Organizzazione e finanziamento. Le cliniche mobili hanno un diverso spettro di accordi organizzativi e di finanziamento. Possono esistere come entità indipendenti (45%) o essere gestite da ospedali (25%), centri sanitari comunitari (16%), o centri medici accademici (15%). Le fonti di finanziamento sono altrettanto varie. Le cliniche mobili sono finanziate principalmente attraverso la filantropia (38%), ma i programmi statali e federali (17%) così come le aziende indipendenti e i fornitori di assicurazioni private (10%) sono fonti comuni di sostegno finanziario.2
Impatto delle cliniche mobili su accesso, qualità e costi
Tabella
Ampliare l’accesso per le popolazioni vulnerabili. Le cliniche mobili sono particolarmente efficaci nel raggiungere le popolazioni vulnerabili che hanno una salute peggiore e un accesso non ottimale all’assistenza sanitaria. Viaggiando verso queste comunità e offrendo servizi accessibili o, spesso, gratuiti, le cliniche mobili rimuovono i vincoli logistici come i problemi di trasporto, le difficoltà nel prendere appuntamenti, i lunghi tempi di attesa, i complessi processi amministrativi e le barriere finanziarie come i requisiti dell’assicurazione sanitaria e i copagamenti.3-6 Le cliniche mobili superano anche le barriere più sottili nel mantenere relazioni di fiducia tra gli operatori sanitari e i membri della comunità. La ricerca qualitativa ha scoperto che il connubio tra i discorsi professionali e personali del personale delle cliniche mobili favorisce le relazioni di fiducia, permettendo loro di rimanere impegnati con i clienti e di sostenerli nei cambiamenti di comportamento e nella navigazione del sistema sanitario.5,7-11 Promuovere la prevenzione. C’è stata una notevole attenzione a livello nazionale sulla necessità di programmi di sicurezza per fornire prevenzione, screening e gestione delle malattie croniche a livello di comunità, in particolare per le comunità a basso reddito, minoritarie e rurali. Diversi studi hanno scoperto che le cliniche mobili hanno successo nel migliorare lo screening e nell’identificare alti tassi di malattie croniche e infettive tra le popolazioni meno servite.3,7,8,12-16 Il miglioramento dello screening permette alle cliniche mobili di implementare interventi che migliorano il trattamento e la prognosi. Per esempio, gli studi hanno scoperto che le donne prive di risorse che utilizzano i servizi del furgone per le cure prenatali hanno iniziato le cure prima delle donne che utilizzano altri servizi.12,14
Migliorare la gestione delle malattie croniche. Molte cliniche mobili forniscono un supporto continuo per la gestione delle malattie croniche alle popolazioni vulnerabili. I pazienti che si sono presentati alla clinica Family Van di Boston con la pressione alta hanno sperimentato riduzioni della loro pressione sistolica e diastolica di 10,7 e 6,2 mm Hg, rispettivamente, durante le visite di controllo. Ciò è correlato a una riduzione del 32% del rischio relativo di attacco cardiaco e del 45% del rischio relativo di ictus.17 Allo stesso modo, una clinica mobile per la cura dell’asma basata sulla scuola per bambini urbani svantaggiati è stata associata a un maggiore uso giornaliero di farmaci antinfiammatori, a una diminuzione delle visite al dipartimento di emergenza (ED), delle ospedalizzazioni e dell’assenteismo scolastico rispetto a prima dell’iscrizione.18
Controllo dei costi. Le cliniche mobili possono produrre risparmi significativi sui costi come risultato della loro capacità di fornire cure su misura per la comunità in aree ad alto rischio. La principale fonte di risparmio è la riduzione delle visite evitabili in ospedale e al pronto soccorso. Una clinica mobile orientata all’asma ha generato un risparmio di 3500 dollari per bambino a causa della riduzione delle visite al pronto soccorso e delle ospedalizzazioni derivanti dal miglioramento del controllo dell’asma.19 Uno studio che ha aggregato i dati di 10 cliniche mobili più grandi e complete ha stimato un risparmio di 6,8 milioni di dollari dalle visite al pronto soccorso evitabili in un periodo di un anno.1 Risparmi significativi sono possibili anche da una migliore gestione della malattia e da un maggiore uso dei servizi preventivi. Il miglioramento del controllo dell’ipertensione nella clinica mobile Family Van è stato associato a una stima del ritorno sull’investimento di 1,3 se combinato con le visite evitate al pronto soccorso.17 Quando si considera il beneficio a lungo termine della prevenzione, il ritorno sull’investimento è più sostanziale. Uno studio sul Family Van di Boston ha utilizzato le stime del valore degli anni di vita di qualità salvati dai servizi preventivi e il costo delle visite di emergenza evitabili per stimare un incredibile ritorno sull’investimento di 30 dollari per ogni dollaro investito nel programma.20
DISCUSSIONE
Le cliniche mobili rappresentano una componente integrale del sistema sanitario che fornisce assistenza a popolazioni difficili da raggiungere dal sistema tradizionale, migliorando l’accesso e sostenendo la prevenzione e la gestione delle malattie croniche. Le cliniche mobili sono in grado di sfruttare la loro capacità di superare le barriere di accesso e di costruire relazioni di fiducia per ridurre le disparità, migliorare la salute e ridurre i costi.
Nonostante questo potenziale, molte cliniche mobili spesso lottano per stringere accordi finanziariamente sostenibili con le organizzazioni di assistenza e i pagatori. Le recenti riforme del sistema di erogazione e della copertura assicurativa sanitaria hanno il potenziale per migliorare l’integrazione delle cliniche mobili nelle strutture di erogazione delle cure esistenti.
Dal passaggio dell’ACA nel 2010, i pagatori federali e privati stanno negoziando sempre più spesso contratti di assistenza responsabile a rischio con ospedali e sistemi sanitari. L’aspettativa di questi accordi è che non solo miglioreranno la salute e l’esperienza di cura per gli individui, ma anche che miglioreranno la salute delle popolazioni riducendo il tasso di crescita dei costi. Ma gli ospedali e i sistemi sanitari spesso non hanno accesso alle leve necessarie per controllare la salute a livello di comunità, o non hanno esperienza in materia. Invece di lottare per sviluppare queste capacità, le organizzazioni di assistenza possono collaborare con le cliniche mobili che hanno esperienza nell’affrontare i bisogni di salute delle comunità. Le cliniche mobili sono qualificate in modo unico per fornire cure di alta qualità alle popolazioni sottoservite, e possono farlo con notevoli risparmi sui costi. La St. Joseph Health, un sistema sanitario cattolico senza scopo di lucro da 4,4 miliardi di dollari con 14 ospedali che servono la California, il Texas e il Nuovo Messico, è un ottimo esempio. La St Joseph Health investe ogni anno 5 milioni di dollari in cliniche sanitarie mobili, l’11% dei quali è compensato dai rimborsi. Queste cliniche mobili forniscono assistenza attraverso i loro più di 32.000 incontri annuali con i pazienti e offrono servizi come l’assistenza primaria e le cure dentistiche e oculistiche alle persone bisognose.
Storicamente, una delle maggiori sfide per le cliniche mobili è stata dimostrare il ritorno agli investitori. La riforma dell’erogazione incentrata sulla gestione della salute della popolazione ha il potenziale per aiutare le cliniche mobili ad assicurarsi flussi di finanziamento stabili. Ci sono prove che le cliniche mobili possono generare risparmi sui costi e un sostanziale ritorno sugli investimenti. Tradizionalmente, tuttavia, questi risparmi non sono andati a vantaggio dell’organizzazione di fornitura. L’espansione dei contratti che legano la compensazione dell’ospedale alle prestazioni sulla qualità e sui costi rafforzerà il business case per gli investimenti nelle cliniche mobili; i risparmi generati dalle cliniche mobili arriveranno direttamente all’ospedale.
Uno sviluppo recente strettamente correlato è l’espansione della copertura assicurativa sanitaria. Le cliniche mobili servono principalmente gli assicurati pubblici e i non assicurati. Questo mix cambierà quando gli individui precedentemente non assicurati si iscriveranno ai programmi Medicaid durante l’implementazione delle riforme della copertura ACA. È degno di nota il fatto che la clinica Family Van del Massachusetts non ha visto un calo di visitatori dopo l’entrata in vigore della riforma sanitaria nel 2006 – il 92% delle persone che visitano il Van ha un’assicurazione sanitaria.17 Anche con una copertura estesa, ci sono ancora barriere ai servizi di assistenza primaria, come i tempi di attesa, i pagamenti in copia, la complessità di navigare nel sistema e la sensazione di intimidazione.21-23
Una crescente popolazione Medicaid dovrebbe facilitare le partnership con le organizzazioni che forniscono assistenza e rafforzare i flussi di finanziamento. I programmi statali Medicaid si stanno rivolgendo a meccanismi contrattuali che mettono i fornitori a rischio finanziario per la gestione della salute della popolazione e il controllo dei costi. Queste riforme dovrebbero promuovere le partnership tra le cliniche mobili e i centri sanitari che si occupano di grandi popolazioni Medicaid sotto contratti di accountable care. Allo stesso modo, mentre i programmi Medicaid cercano di migliorare il valore in mezzo a bilanci statali sempre più ristretti, i politici dovrebbero considerare di aumentare i finanziamenti alle cliniche mobili. I pazienti malati e svantaggiati con circostanze sociali complicate rappresentano la maggior parte della spesa di Medicaid. La capacità delle cliniche mobili di raggiungere le popolazioni vulnerabili e di promuovere una migliore gestione della malattia suggerisce che saranno efficaci nell’affrontare i bisogni di questa popolazione: Harvard Medical School, Boston, MA (CFH, BWP, SHJ, JB, NEO); Boston-VA Medical Center, Boston, MA (SHJ); Merck and Co, Inc, Boston, MA (SHJ); Callen-Lorde Community Health Center, New York, NY (AV); Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA (NEO): Il progetto Mobile Health Map è stato sostenuto dalla Boeing Company, il presidente & Fellows of Harvard College, Provost Fund, Ronald McDonald House Charities, e il Dipartimento della Salute degli Stati Uniti e l’ufficio dei servizi umani per la salute delle minoranze attraverso l’associazione ispanica dei college e delle università Award # 6PCMP111058-01-02.
Author Disclosures: Il dottor Vavasis riferisce di essere il presidente del consiglio di amministrazione della Mobile Health Clinics Association, che si trova a beneficiare finanziariamente da un aumento dei membri, un possibile risultato di questo articolo. La signora Hill riferisce di aver svolto un lavoro retribuito per il programma sanitario mobile Family Van e di aver richiesto e ricevuto sovvenzioni per sostenere programmi sanitari mobili. Gli altri autori (BWP, SHJ, JB, NEO) non riferiscono alcun rapporto o interesse finanziario con qualsiasi entità che potrebbe comportare un conflitto di interessi con l’argomento di questo articolo.
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