Considerazioni anatomiche
Nel paziente giusto, la pelle e il grasso sottocutaneo della coscia anterolaterale possono essere abbastanza sottili, rendendo questo lembo un sito donatore potenzialmente grande di tessuto fasciocutaneo flessibile e talvolta sensibile. Il lembo di pelle può essere grande quanto 8 per 25 centimetri con una chiusura primaria ottenibile. Lembi più ampi possono essere raccolti se il chirurgo è preparato ad innestare la pelle nell’area donatrice. Il lembo ha un peduncolo di grande calibro, ma l’anatomia del vaso o dei vasi perforatori può essere variabile. La maggior parte dei lembi ALT, secondo la nostra esperienza, richiede la dissezione dei perforatori muscolocutanei e raramente sono alimentati esclusivamente da perforatori settecutanei. La dissezione dei perforatori può essere difficile e noiosa per il microchirurgo inesperto.
Anatomia
L’afflusso arterioso al lembo anterolaterale della coscia è fornito dal ramo discendente dell’arteria circonflessa femorale laterale. Questo ramo nasce dal tronco femorale profondo. La circonflessa femorale laterale distribuisce sia rami ascendenti che discendenti, questi ultimi forniscono i perforatori al lembo anterolaterale della coscia. Questo ramo discendente viaggia in profondità nello spazio tra il muscolo retto femorale e il muscolo vasto laterale (sulla superficie del vasto intermedio) – spesso in profondità nel piano settale, e a volte entra nella sostanza del muscolo vasto laterale mentre viaggia distalmente. Il piano settale può essere utilizzato per identificare l’apporto di sangue dell’arteria e del perforatore del lembo. Nella maggior parte dei casi, il ramo discendente distribuisce i perforatori muscolocutanei al lembo.
Il ramo ascendente della circonflessione femorale laterale alimenta il lembo TFL. Può anche fornire un perforatore alla parte superiore della coscia anterolaterale. Questo perforatore superiore è utile come scialuppa di salvataggio quando i normali perforatori ALT sono inadeguati.
Anatomia vascolare della coscia laterale. Il lembo ALT è nutrito da rami perforanti (PBS) del ramo discendente (DB) dei vasi circonflessi femorali laterali (LFC).
(PF) profunda femorale
(AB) ramo ascendente
(*) perforatore attraverso il muscolo TFL fino alla pelle.
Il lembo anterolaterale della coscia si trova sull’asse del setto che divide i muscoli vasto laterale e retto femorale.
Il lembo è delineato sull’asse della spina iliaca anteriore superiore e della rotula laterale. I perforatori possono essere marcati con una matita Doppler per aiutare a disegnare il contorno del lembo.
Il peduncolo può essere lungo fino a 7 o 8 centimetri. A seconda del punto di legatura, la dimensione dell’arteria può variare da 1 a 3 millimetri, con la vena drenante principale che corre leggermente più grande. Di solito due vene accompagnano l’arteria e poi si fondono in una sola alla giunzione della vena profunda femorale. Il lembo può essere innervato da un ramo principale del nervo cutaneo laterale della coscia. Questo ramo entra nel lembo all’aspetto superiore, e può essere tracciato prossimalmente per fornire lunghezza.
Sezione del lembo
L’asse della superficie del setto tra il retto femorale e il vasto laterale è segnato da una linea che collega la spina iliaca anteriore superiore e la rotula laterale. Questa linea è divisa in terzi allo scopo di delineare il lembo.
La larghezza massima del lembo è giudicata con un pinch test. I siti donatori che non possono essere chiusi primariamente sono innestati con pelle.
La giunzione del terzo prossimale e medio è spesso il sito di un perforatore che perfora la fascia lata del tensore. Questo punto può essere incorporato nel lembo per mantenere il perforatore TFL come “scialuppa di salvataggio” nella rara circostanza in cui i perforatori distali sono di scarsa qualità o feriti durante la dissezione. La giunzione del terzo medio e distale è marcata ed è anche incorporata nel lembo. Il disegno del lembo può essere regolato a seconda dei risultati di un esame Doppler.
Il lembo anteriore è sollevato e i perforatori sono identificati nel lembo e risparmiati. I vasi che si avvicinano o si avvicinano al setto sono conservati fino a quando il lembo posteriore è elevato e i vasi che nutrono il lembo sono stati identificati con certezza.
Il lembo posteriore viene sollevato e i perforatori del lembo vengono circondati. Si sceglie il perforatore o i perforatori dominanti.
Il lembo posteriore viene sollevato verso il setto, controllando nuovamente i vasi perforanti principali, questa volta attraverso il vasto laterale. Qui il perforatore inferiore può essere visto viaggiare attraverso il vasto. Dovrebbe essere sezionato verso il ramo discendente del LCFA. Il setto viene identificato e si notano eventuali perforatori settali. Se ci sono, e sono grandi, possono essere usati per perfondere il lembo.
I perforatori di solito viaggiano attraverso il muscolo e devono essere sezionati liberamente. Può essere usato un cauterizzatore bipolare.
Se uno o due perforatori di buona qualità sono visualizzati nel setto, allora l’elevazione anteriore può continuare fino a quando il setto è isolato sia medialmente che lateralmente. Se l’apporto di sangue è interamente settale, il ramo discendente dell’arteria circonflessa femorale laterale si trova alla base del setto tra il retto femorale e il vasto laterale e viene tracciato prossimalmente. Quando un lembo perfonde da un perforatore trans muscolare, allora questo perforatore viene tracciato attraverso il muscolo fino al ramo discendente. La dimensione del perforatore determina se è necessario un vaso supplementare. I vasi possono essere temporaneamente bloccati con pinze microvascolari per determinare la dominanza dell’afflusso.
Il peduncolo può essere tracciato all’origine per guadagnare lunghezza.
L’intero lembo può quindi essere isolato sul/i perforatore/i dominante/i e sul ramo discendente dei vasi circonflessi femorali laterali.
Per la chiusura, i lembi di tessuto cutaneo e sottocutaneo sono elevati medialmente e lateralmente ad un livello superficiale alla fascia. Questi lembi vengono chiusi con una sutura interrotta e la pelle viene poi avvicinata. Anche se una leggera pressione circonferenziale può essere applicata alla coscia dopo l’intervento, noi usiamo un drenaggio a suzione chiusa.
Variazioni del lembo
Lembo adipofasciale anterolaterale della coscia: il lembo viene raccolto senza la paletta di pelle. Un sottile strato di grasso sotto la fascia di Scarpa è conservato con la fascia profonda per creare un lembo sottile di grasso e di tessuto fasciale.
Lembo fasciale della coscia laterale: la fascia muscolare e il peduncolo sono raccolti, e non viene rimossa né pelle né grasso.
Il lembo può essere raccolto solo con la fascia e una piccola quantità di grasso sovrastante per creare un lembo fasciale sottile.
Cura post-operatoria
Il sieroma si forma raramente, ma può essere un fastidio post-operatorio. Il paziente è autorizzato a deambulare non appena clinicamente indicato per la ricostruzione del lembo. Il drenaggio è di solito tirato prima della dimissione.
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