Abstract
Il disturbo ossessivo compulsivo è ancora considerato principalmente un disturbo d’ansia, anche se storicamente c’è sempre stata la questione se i sintomi ossessivo-compulsivi possano essere più propriamente considerati di natura psicotica, il cosiddetto disturbo o sottotipo schizo-ossessivo. Qui viene presentato un caso di un uomo di mezza età con sintomi ossessivo-compulsivi debilitanti di insorgenza improvvisa nella tarda adolescenza. Data la natura dell’esordio e della sintomatologia, e il fallimento delle terapie precedenti, il caso è stato affrontato come un disturbo psicotico primario. Il paziente neurolettico-naive ha avuto una notevole risposta ai farmaci antipsicotici a basso dosaggio, così come alla psicoterapia psicodinamica modellata sulle linee della neuroplasticità. Il caso illustra le distinzioni sfumate tra ansia, umore e disturbi psicotici e i risultati migliori quando viene affrontato il corretto disturbo sottostante.
1. Introduzione
Il disturbo ossessivo compulsivo (OCD), almeno negli ultimi giorni del DSM-IV, è ancora considerato fenomenologicamente un disturbo d’ansia. La connessione tra OCD e disturbi psicotici, tuttavia, è stato notato per ben oltre un secolo, e il termine psichiatricamente colloquiale “schizo-ossessivo” è stato in letteratura, se non nei sottotipi diagnostici, per molti anni. I dilemmi diagnostici prodotti dal permesso del DSM di “con scarso intuito” come specificatore sono stati precedentemente notati, soprattutto per quanto riguarda la differenziazione tra deliri, ossessioni e idee sopravvalutate. C’è discrepanza tra gli studi precedenti sulla prevalenza di OCD e comorbidità schizofrenica e gli studi più recenti, con i ricercatori della prima metà del 20 ° secolo mettendo il tasso di 1-3,5% e gli ultimi ricercatori giorno, dopo aver controllato per OCD indotta da farmaci, mettendo il tasso di circa il 14%. Di maggiore interesse, tuttavia, sono le teorie precedenti per quanto riguarda i sintomi ossessivo-compulsivi essere un efficace meccanismo di difesa contro i sintomi psicotici, a volte anche permettendo la remissione della schizofrenia del tutto. Questa teoria è stata ovviamente disattesa sulla scia delle teorie dei neurotrasmettitori e dell’investimento nella fMRI. Tuttavia, qui viene presentato un caso di OCD grave e debilitante con un esordio nella tarda adolescenza, così eclatante che l’ipotesi di lavoro nel trattamento, per quanto riguarda l’eziologia, era in effetti che il paziente aveva costruito una massiccia architettura ossessivo-compulsiva al fine di allontanare (con successo) ciò che sembrava, dalla storia, essere ripetute interruzioni psicotiche come un giovane uomo nella sua adolescenza e primi 20 anni.
2. Presentazione del caso
Al momento della presentazione ambulatoriale iniziale al nostro centro di salute mentale comunitario, il paziente era un uomo single di 41 anni, istruito al college, con una storia di ventiquattro anni di grave OCD e sintomi depressivi. A parte il suo precedente psichiatra ambulatoriale che continuava la sua prescrizione mensile di Zoloft, non aveva avuto alcun seguito psichiatrico coerente nella comunità per oltre dieci anni prima di venire da noi. Il principale reclamo iniziale del paziente era il peggioramento della depressione nel contesto della recente fine di una relazione romantica: l’accompagnatrice diciannovenne che aveva frequentato mensilmente per sei mesi si era rifiutata di rispondere alle sue chiamate, di rispondere ai suoi messaggi o di vederlo ancora. Il paziente aveva frequentato un gruppo di supporto mensile OCD presso il nostro centro per diversi mesi prima di questo e ha appreso della possibilità di cure psichiatriche individuali tramite una ricerca su Internet.
Il paziente non aveva una storia di ricovero ospedaliero, nessuna storia di tentativo di suicidio o di altra violenza. Soffre di sintomi ossessivo-compulsivi dall’età di 17 anni, riceve assistenza statale e federale per la disabilità secondaria al disturbo dall’età di 28 anni. Il paziente suddivide il suo attuale comportamento OCD in quattro categorie: (1) una sensazione di punzecchiatura nella mascella come con una gruccia, (2) pelle e capelli, specialmente la barba, così ossessionato dai pensieri di tagliare la barba che spesso appare bloccato dai pensieri durante la conversazione, (3) preoccupazioni con graffi su superfici di vetro o altre superfici con una lucentezza, e (4) ossessioni con le donne e idee di perfezione fisica.
Il paziente ha anche significativi comportamenti di accumulo. Incapace di vivere nel suo appartamento sovvenzionato dallo stato a causa del disordine, si divide tra le case dei suoi genitori divorziati. Attualmente il paziente impiega diverse ore per pulirsi ogni giorno; fa la doccia due volte a settimana a causa del tempo necessario, muove l’intestino ogni tre giorni per lo stesso motivo. Mangia un pasto al giorno, non indossa mai un cappotto e non fa mai esercizio. Non si lava più i denti a causa del tempo necessario – fa la pulizia mensile. Non si masturba più a causa della lunga pulizia successiva. Vede una escort circa una volta al mese. Anche se nega di aver mai sperimentato effetti collaterali sessuali dallo Zoloft, prende una vacanza medica quattro giorni prima dell’attività sessuale pianificata per massimizzare l’esperienza. Estremamente ben letto su OCD, il paziente contribuisce spesso a newsletter; cita frequentemente studi, documenti e autorità.
I sintomi depressivi del paziente variano con l’intensità di particolari sintomi OCD, complessivamente ben gestiti con lo Zoloft. Il suggerimento di antipsicotici atipici come aumento dei farmaci era stato precedentemente incontrato con una piacevole ma ferma resistenza. Il paziente ha dei rituali intorno all’assunzione dei farmaci, e questo ha limitato gli interventi farmacoterapeutici.
Il paziente è stato diagnosticato per la prima volta con OCD all’età di 17 anni. Riferisce che l’esordio è stato improvviso, che era seduto nella palestra del suo liceo durante una sessione di filmati per gli allenamenti di calcio quando la sua attenzione è stata attirata da una gruccia di filo appesa sul retro di una porta. Divenne improvvisamente e potentemente ossessionato dal pensiero della gruccia srotolata che lo colpiva alla mascella dall’interno all’esterno. Questo pensiero era così vivido che riferì di aver sentito realmente il dolore di ciò. Da quel momento in poi le sue ossessioni crebbero e fiorirono con compulsioni che le accompagnavano e si evolvevano. L’unica costante nella sua storia è questa sensazione di punzecchiatura che non è mai diminuita. Il paziente, che si vanta di una memoria eccezionale, ha molte difficoltà a ricordare gli eventi della sua storia tra i 17 e i 18 anni. Ricorda, tuttavia, il peggioramento dei sintomi durante il suo primo anno di college in un’università di alto livello; ha visto terapisti e specialisti comportamentali in due delle migliori strutture del mondo durante i suoi anni di laurea e ha avuto più prove mediche in quel periodo, tutte con modesto successo.
Il paziente riporta anche un altro episodio particolarmente degno di nota durante il suo terzo anno di università in cui ha iniziato un trattamento di elettrolisi al fine di gestire meglio la sua pulizia del viso. Egli nega categoricamente che ciò facesse parte di una terapia di esposizione. Riferisce che durante il primo minuto del suo primissimo trattamento fu preso dal panico alla vista del rossore sul suo viso, un effetto temporaneo di cui era stato ben avvertito. Scappò dalla struttura, andò in iperventilazione nella sua auto e riferisce che questo incidente aprì le cateratte dell’ansia con cui lotta da allora. Non si è più rasato da allora.
Il paziente ha poi visto uno psicoanalista per diversi anni dopo il college, che lo ha anche messo sullo Zoloft che prende ancora oggi. Ha lavorato in modo intermittente come professionista a Boston e New York, tornando a casa dei suoi genitori tra un lavoro e l’altro, vedendo diversi clinici in ogni luogo. Non ha mai mantenuto un impiego per più di un anno e non è mai stato promosso oltre il livello base. È stato coinvolto in relazioni romantiche da giovane, ma nessuna è durata più di qualche mese. Ha visto esclusivamente accompagnatori dal 2005. Dopo che il paziente ha ottenuto l’assistenza pubblica nel 1999, non è stato in grado di permettersi ulteriori trattamenti, e come ha detto, “ero libero di esplorare le mie ossessioni e compulsioni fino alle loro logiche conclusioni”. L’intensità e la lunghezza dei rituali aumentarono sostanzialmente. L’unica interazione terapeutica in questo periodo era la sua partecipazione a vari gruppi di supporto nella sua regione, gruppi in cui si è divertito ad assumere un ruolo superiore a quelli con “OCD-light.”
Il paziente non ha una storia di ricoveri psichiatrici. Non ha una storia di suicidalità o omicidalità, anche se spesso parla filosoficamente/esistenzialmente di suicidio. Ironicamente, egli indica il suo ateismo come il suo principale fattore protettivo contro il suicidio, affermando che sa che questo è tutto ciò che ha, e quindi non si ucciderebbe mai. Non ha una storia significativa di uso di sostanze. C’è una storia diffusa di depressione e ansia su entrambi i lati della famiglia del paziente, con la madre del paziente e la nonna materna che ricevono un trattamento farmacologico.
L’anamnesi del paziente è significativa per una commozione cerebrale ricevuta mentre giocava a calcio una settimana prima dell’inizio del DOC. Non c’è stata nessuna perdita di coscienza o ricovero, e il paziente non riporta altri effetti avversi. Altrimenti non c’è altra storia medica significativa, e il paziente non stava prendendo altri farmaci.
Sviluppo, il paziente e sua madre negano qualsiasi problema pre o perinatale. Il paziente riferisce che l’addestramento alla toilette era problematico, anche se la madre nega qualsiasi problema. Non c’è storia di abuso fisico o sessuale, anche se il paziente afferma che suo padre aveva “un carattere terribile” ed era “emotivamente inadatto a gestire il lavoro e la famiglia”. Una volta ha dichiarato di “odiare” suo padre da bambino. Il suo unico fratello è un fratello minore, “il ritratto della normalità”; ha una sua attività, è sposato e ha due figli piccoli. Pt riferisce di un rapporto positivo con la nipote, il nipote e la cognata, così come le relazioni di sostegno con la madre e il fratello da bambino. I suoi genitori sono entrambi educatori, e lui ha frequentato la scuola pubblica fino all’ottavo grado. Ha poi frequentato una scuola privata esclusiva per il liceo, ripetendo il suo primo anno a causa dello “scarso adattamento” – la madre afferma che il paziente ha avuto difficoltà con la transizione dalla scuola pubblica a quella privata. Il paziente ammette di essere fortemente consapevole delle discrepanze finanziarie intorno a lui in quella scuola. Era un atleta della varsity, con un buon rendimento accademico dopo il primo anno, nessuna assenteismo. Nonostante fosse in trattamento, il paziente si è laureato in quattro anni con una laurea in educazione.
Il paziente, incapace di vivere nel suo appartamento a causa dell’accaparramento, vive attualmente a settimane alterne tra le case dei suoi genitori ormai divorziati. Mantiene ancora diverse amicizie strette dal liceo e dall’università e nutre aspirazioni per una carriera letteraria. Rimane impegnato politicamente, leggendo su questioni attuali e mantenendo forti opinioni, e rimane anche impegnato nella più recente letteratura sul DOC.
3. Discussione
Pt era inizialmente coinvolgente, ovviamente intelligente, e sembrava all’inizio essere perspicace e desideroso di trattamento. Il trattamento è stato inizialmente difficile, tuttavia, in quanto il paziente vedeva se stesso come “intrappolato in questo corpo OCD”, molto chiaramente rassegnato al suo destino. Ha intellettualizzato molto la sua situazione, descrivendo le sue ossessioni, compulsioni e ansie in modo molto concreto e lungo. Mise in chiaro fin dall’inizio che non era interessato alle terapie comportamentali: “Senza offesa, dottore, ma sono stato dai migliori del mondo e non sono stati in grado di aiutarmi”. Fu quindi impiegato un approccio psicodinamico.
Col progredire della terapia divenne chiaro che il paziente era più investito nel suo OCD che nel cercare di superarlo. Resisteva piacevolmente ma fermamente a tutti i tentativi di trattamento psicofarmacologico. Resisteva fermamente a tutti i tentativi di terapie comportamentali. La natura narcisistica della terapia orientata all’insight ovviamente lo attraeva. Ma il paziente non ha mostrato alcun segno significativo di disturbo narcisistico di personalità. È sempre stato abbastanza cordiale e gentile. Ascolta. È grato e non è mai stato esigente. Tuttavia, è suscettibile alle ferite narcisistiche, ed è diventato evidente durante la fase di terminazione con questo terapeuta che una discreta quantità di rabbia aspecifica ribolliva sotto la superficie.
Nella ricerca di alternative di trattamento ciò che colpiva di più nella storia del paziente era l’improvviso e drammatico inizio della malattia nello spogliatoio all’età di 17 anni, i ricordi confusi in seguito, e il rinforzo di essa due anni dopo con un secondo episodio fortemente bizzarro durante l’elettrolisi. Questi sono i due episodi che il paziente considera più degni di nota nella sua storia, entrambi con ripercussioni continue – la sensazione di punzecchiamento rimane, e il paziente ancora non si rade. Soprattutto la sensazione di punzecchiatura è stata affrontata più come un delirio somatico, e lavorando da lì, l’approccio è stato quello di considerare questo un disturbo psicotico primario, che in effetti il paziente aveva scongiurato con successo un crollo psicotico all’età di 17 anni e di nuovo a 19 anni, costruendo un elaborato sistema di ossessioni e compulsioni. Questo è stato discusso candidamente con il paziente, che ha sempre chiesto apertura al terapeuta. Egli rimase pensieroso riguardo alla possibilità. La prova a favore di questo approccio fu che il paziente ebbe una notevole risposta all’aumento del Risperdal, anche a basse dosi. E ‘stata una lotta per fargli accettare finalmente la strategia di aumento, e ad una dose di 0,5 mg di notte pt riportato un miglioramento drammatico in umore, se non tanto il suo OCD. Ha iniziato a richiedere lui stesso l’aumento della dose, anche se ciò è stato ostacolato dai suoi rituali relativi all’assunzione dei farmaci. Attualmente fino a 2 mg di notte c’è stato un certo miglioramento soggettivo nei comportamenti ritualistici così come un miglioramento sostenuto dell’umore.
Psicoterapeuticamente, l’approccio è stato quello di seguire maggiormente il lavoro di Jeffrey Schwartz sulla neuroplasticità nel DOC. Questo approccio è generalmente l’opposto delle terapie comportamentali tradizionali in quanto essenzialmente l’OCD è ignorato completamente in sessione negli sforzi per ricostituire i percorsi neurali lontano da tale. Il Dr. Schwartz tipicamente impiega la mindfulness nelle sue sessioni, ma in questo caso è stato scelto un corso psicodinamico più convenzionale. Questo ha avuto il notevole effetto che il paziente, dopo diverse settimane, non ha quasi eseguito alcun rituale in seduta.
Il paziente è stato trattato settimanalmente per un anno con queste modalità prima che chi scrive, un tirocinante, dovesse passare alla borsa di studio in un’altra struttura. Il miglioramento è stato misurato psicosocialmente in quel paziente nel corso dell’anno ha riferito che era in grado di guardare di nuovo lo sport (cosa che non era stato in grado di fare dalla sua rottura con la escort), che era in grado di vedere di nuovo le escort (misurando il successo in modi strani) e che il suo rapporto con suo padre era migliorato sostanzialmente. Ulteriori prove di un disturbo psicotico primario sono state rese evidenti durante la fase di conclusione, in cui il paziente variamente, e in modo non caratteristico, si è presentato alla seduta o in una furia assoluta o morbosamente depresso. La profondità dell’emozione sottostante è stata così evidenziata come profonda, tanto che il paziente, ancora una volta molto fuori dal suo carattere, in un momento ha chiamato la linea telefonica diretta locale per il suicidio e in un altro è andato attraverso il processo di screening per farsi ricoverare in uno studio di ricerca locale in degenza. Queste ansie sono state affrontate con successo con un incontro familiare che ha coinvolto il paziente, i suoi genitori, questo clinico e il clinico entrante. L’opzione della psicochirurgia è stata discussa apertamente con il paziente e la sua famiglia, ed è stato avviato il processo di rieducazione del paziente a interpretare i pensieri più negativi, come quelli di irritazione e rabbia, in modo non ruminativo o non professionale. Il paziente ha confessato che se il suo OCD dovesse sparire, “non so cosa farei.”
In conclusione, questo caso illustra la complessità della sovrapposizione tra umore, ansia e disturbi psicotici. Ma illustra anche che un’efficace presa di mira del principale problema di fondo può avere effetti drammatici, anche dopo anni di trattamento infruttuoso. Questo caso è anche un po’ una piccola rivendicazione dei primi teorici della schizofrenia, quelli che hanno suggerito che i sintomi ossessivo-compulsivi possono in realtà essere protettivi contro la psicosi. E brevemente per affrontare il suggerimento di PANDAS, una ricerca non ha rivelato un caso negli anni dell’adolescenza.