Science Behind Sleeve Gastrectomy
Laparoscopic sleeve gastrectomy è una procedura restrittiva senza la componente malassorbitiva presente in altre procedure bariatriche. Comporta la resezione di due terzi dello stomaco per aumentare la sazietà e diminuire l’appetito.1 Attraverso la restrizione delle dimensioni dello stomaco, il volume intragastrico è meno in grado di ospitare un grande volume di cibo, portando a una diminuzione del consumo di cibo. Inoltre, un volume inferiore di cibo porta a una distensione anticipata dello stomaco che provoca l’attivazione dei recettori di allungamento nella parete gastrica. Questi segnali vengono comunicati attraverso il nervo vago al nucleo del tratto solitario nel tronco encefalico che poi segnala all’ipotalamo e quindi alla corteccia cerebrale portando alla percezione della sazietà.2 La diminuzione dei livelli di grelina che si verifica come risultato della resezione del fondo gastrico, il luogo di produzione della grelina, porta probabilmente anche a una maggiore sazietà.3 Altre procedure puramente restrittive, come il posizionamento della banda gastrica laparoscopica, comportano dispositivi chirurgici impiantabili che lasciano un corpo estraneo sul posto per una futura maggiore restrizione se necessario, mentre la sleeve gastrectomy riduce chirurgicamente e permanentemente le dimensioni dello stomaco residuo.
Storia
La sleeve gastrectomy per la perdita di peso fu descritta per la prima volta da Marceau nel 1993 come componente della diversione biliopancreatica.1 La sleeve gastrectomy laparoscopica (LSG) è stata eseguita come componente della diversione biliopancreatica con switch duodenale (BPD-DS) nel 2000 da Ren, et al. e successivamente utilizzata come fase iniziale di un approccio in due fasi per i pazienti supermorbosi. I pazienti super-morbidi obesi hanno più complicazioni dopo l’intervento chirurgico per la perdita di peso4 e più alti tassi di fallimento.5 Pertanto, un approccio a due stadi, consistente in LSG seguito da bypass gastrico laparoscopico Roux-en-y (LRYGB) è stato eseguito per la prima volta da Regan et al. nel 2003 per superare queste sfide nei pazienti super-morbidi obesi.6 LSG rivisto alla BPD-DS laparoscopica è stato anche descritto per ottenere risultati simili.7 Nel corso del tempo l’approccio operativo all’obesità patologica attraverso l’utilizzo di LSG è stato modificato e LSG è spesso ora utilizzato in isolamento a causa della sua efficacia dimostrata per quanto riguarda EWL e la risoluzione delle condizioni comorbide obesità. La LSG è stata anche utilizzata in una varietà di altre impostazioni creando molto interesse in questa procedura.
Indicazioni
- Procedura primaria di perdita di peso
- Fase iniziale di un approccio a due fasi per la perdita di peso
- Componente della BPD-DS laparoscopica
- Il paziente deve soddisfare le linee guida NIH tipicamente richieste per la compensazione assicurativa anche se altri requisiti possono essere utilizzati a seconda della situazione individuale del paziente. Si prega di fare riferimento al sito web SAGES al seguente riferimento per un’ampia discussione su questo argomento.8
Tecnica
Si prendono precauzioni antiemboliche e si somministrano appropriati antibiotici preoperatori. Un trocar ottico da 12 mm viene posizionato sotto visione diretta circa 15 cm sotto lo xifoide e 3 cm a sinistra della linea mediana. Un laparoscopio angolato a 45 gradi viene posizionato attraverso la porta nella cavità peritoneale e una porta da 12 mm viene posizionata nel fianco laterale sinistro, medialmente al bordo del colon con il paziente in posizione supina e allo stesso livello della porta peribolica. Successivamente, si posiziona una porta trocar da 5 mm lungo il margine sottocostale sinistro tra il processo xifoideo e la porta sul fianco sinistro. Un’altra porta di 12 mm viene posizionata nella regione epigastrica destra e una quarta porta di 12 mm viene posizionata nella regione medio-epigastrica caudale e mediale alla porta precedente. Il fegato è sollevato e questo fornisce un’adeguata visualizzazione dell’intero stomaco durante la gastrectomia. Il piloro dello stomaco viene quindi identificato e la curva maggiore dello stomaco sollevata. Un bisturi a ultrasuoni viene quindi utilizzato per entrare nel sacco maggiore attraverso la divisione dell’omento maggiore. La curvatura maggiore dello stomaco viene quindi sezionata per liberarla dall’omento e dai vasi sanguigni gastrici corti utilizzando il bisturi a ultrasuoni laparoscopico. La dissezione viene iniziata a 5 cm dal piloro e procede verso l’angolo di His. Un gastroscopio di 9,8 mm viene poi passato sotto visione diretta attraverso l’esofago, lo stomaco e nella prima porzione del duodeno. Il gastroscopio viene allineato lungo la curvatura minore dello stomaco e utilizzato come modello per eseguire la gastrectomia a manicotto verticale che inizia 2 cm prossimalmente al piloro e si estende all’angolo di His. Una cucitrice endoscopica a taglio lineare viene utilizzata per pinzare e tagliare in serie lo stomaco rimanendo appena a sinistra e lateralmente all’endoscopio. La gastrectomia viene visualizzata con l’endoscopio durante la procedura. Lo stomaco trasecolato, che include la curvatura maggiore, viene completamente liberato e rimosso dal peritoneo attraverso l’incisione della porta sul fianco sinistro. La linea di graffetta lungo lo stomaco tubulare rimanente viene quindi testata per eventuali perdite attraverso insufflazioni con il gastroscopio mentre lo stomaco rimanente è immerso in un liquido di irrigazione. La linea di cucitura viene valutata contemporaneamente per il sanguinamento sia intraperitoneale con il laparoscopio che intraluminale con il gastroscopio. Un drenaggio Blake 19-French viene lasciato nel quadrante superiore sinistro lungo la linea di graffa della sleeve gastrectomy. Chiudiamo la fascia del sito della porta del fianco sinistro con una sutura assorbibile su un passatore di sutura transaddominale, per prevenire l’ernia intestinale, ma non chiudiamo i difetti della fascia nei restanti siti della porta.
Variazioni tecniche
Sono state riportate diverse variazioni tecniche sulla sleeve gastrectomy laparoscopica. La differenza principale è la dimensione del dilatatore utilizzato per creare il manicotto durante la pinzatura e la dissezione. Un’ampia gamma di dimensioni dei dilatatori bougie è stata impiegata per dimensionare il sacchetto gastrico. Sebbene alcuni abbiano suggerito che la dimensione del bougie abbia un impatto sulla %EWL,24 gli studi non sono uniformi e danno risultati variabili per quanto riguarda la dimensione del bougie e la perdita di peso. Inoltre, diverse dimensioni del bougie utilizzate da un unico gruppo non sono riuscite a dimostrare alcun effetto delle dimensioni del bougie sulla %EWL,16, 25 indicando che le dimensioni del bougie possono avere un effetto limitato sulla perdita di peso raggiunta. Alcuni studi hanno impiegato l’uso di un gastroscopio da 9,8 mm per il dimensionamento del manicotto gastrico, che rientra nella gamma di dimensioni più piccole utilizzate per il dimensionamento del manicotto gastrico. Offre il vantaggio di consentire la visualizzazione intraluminale durante la pinzatura gastrica e la visualizzazione post-stapling per la valutazione dell’emorragia della linea di pinzatura e per un test di tenuta post-transezione. Se il piccolo diametro porti o meno ad un aumento del rischio di stenosi non è noto, ma un numero limitato di studi che utilizzano il gastroscopio non riporta un livello insolitamente alto di formazione di stenosi post-operatorie, quindi è probabilmente un’alternativa sicura ed efficace ai dilatatori Bougie per il dimensionamento del manicotto gastrico.
Gestione post-operatoria
Il giorno post-operatorio #1 tutti i pazienti sono sottoposti ad uno studio di deglutizione gastrograffale per valutare la presenza di perdite o stenosi. Troviamo che alcuni pazienti sperimentano il passaggio ritardato del contrasto probabilmente a causa dell’edema nel residuo gastrico stretto. Il passaggio ritardato del contrasto non impedisce la dimissione dall’ospedale, tuttavia, poiché si ritiene che sia dovuto all’edema post-operatorio e che si risolverà nei prossimi giorni dopo la dimissione. Dopo la deglutizione della gastrograffina, se il paziente è stabile dal punto di vista medico con un adeguato controllo del dolore, il paziente viene dimesso dopo aver ricevuto istruzioni dietetiche da un dietologo bariatrico per un follow-up 7-10 giorni dopo la dimissione. Il follow-up successivo avviene a un mese, 3 mesi, 6 mesi e 1 anno dopo l’intervento e in seguito ogni anno. I laboratori bariatrici di routine per valutare le carenze nutrizionali vengono eseguiti a 6 mesi, un anno e poi ogni anno dopo la LSG.
Risultati dopo la gastrectomia laparoscopica della manica
Inizialmente la LSG veniva utilizzata come componente di un approccio chirurgico a due fasi all’obesità patologica, seguita da LRYGB o BPD-DS. Quando viene utilizzato come fase iniziale di un approccio a due fasi, i pazienti hanno sperimentato una diminuzione del peso, comorbidità e diminuito American Society of Anesthesiologists (ASA) punteggio di stato fisico dopo il primo stadio LSG prima di LRYGB,9 indicando LSG può diminuire la potenziale morbilità e/o mortalità in pazienti ad alto rischio prima di LRYGB. Gli studi che riportano i risultati dopo l’utilizzo dell’approccio a due stadi riportano una %EWL del 35-45%10, 11 prima della revisione di LRYGB, con un’ulteriore perdita di peso fino al 64% EWL del peso preoperatorio dopo la revisione.10 Sebbene la %EWL sia inferiore rispetto ad altri studi di LSG, il follow-up era più breve, probabilmente per spiegare queste differenze. La risoluzione di condizioni comorbide tra cui ipertensione, diabete mellito, apnea ostruttiva del sonno, iperlipidemia e malattia da reflusso gastroesofageo è stata riportata con un miglioramento continuo dopo la revisione. Cottam, et al. hanno riportato una diminuzione significativa delle condizioni di comorbidità da 9 condizioni presenti prima della LSG, a 6 condizioni presenti dopo la LSG e prima della LRYGB, con un’ulteriore diminuzione a 2 condizioni dopo la LRYGB. Anche se inizialmente utilizzato per diminuire la morbilità/mortalità perioperatoria durante le procedure a più alto rischio ma potenzialmente più vantaggiose, i primi dati hanno dimostrato che il LSG era altamente efficace in termini di %EWL e risoluzione delle comorbidità. La %EWL media è stata riportata tra il 33-83% al follow-up di 6-36 mesi quando la LSG è stata eseguita come procedura primaria o parte di una procedura a due fasi.12-14 La %EWL media attesa è stata stimata al 61%.15 Un recente studio retrospettivo su 247 pazienti ha dimostrato dati di follow-up a uno e due anni con %EWL del 78 e 75% rispettivamente16. Anche se non ampiamente riportato, più comorbidità hanno dimostrato di essere alleviato dopo LSG. Ipertensione, diabete mellito, apnea ostruttiva del sonno, iperlipidemia e reflusso gastroesofageo sono le comorbidità più comuni studiate. I tassi di risoluzione includono ipertensione, 15-100%, diabete mellito, 47-100%, apnea ostruttiva del sonno, 56-100%, iperlipidemia, 45-73%, e malattia da reflusso gastroesofageo, 70-80%.12, 14 Anche se variabili, questi risultati sono promettenti e ulteriori follow-up a lungo termine con studi randomizzati controllati che confrontano altre procedure di perdita di peso è necessario.
Complicanze
L’incidenza delle complicazioni dopo LSG è stata riportata allo 0-24%.14 Diverse grandi serie hanno dimostrato che le complicazioni maggiori più frequentemente incontrate includono perdite (0-10%), emorragia della linea di sutura (0-10%), e lesioni di organi maggiori (0-5%).17 I tassi di stenosi post-operatoria sono riportati a meno dell’1%10, 18 Il tasso di mortalità complessivo è stimato allo 0,39% in letteratura.14
LSG vs. LRYGB
C’è molto interesse sul profilo rischio/beneficio della LSG rispetto alla LRYGB a causa dei maggiori rischi percepiti associati alla LRYGB. La LSG primaria è stata recentemente confrontata con la LRYGB primaria in un gruppo di pazienti indiani.19 A un anno di follow-up la %EWL era del 76% nel gruppo LSG e del 62% nel gruppo LRYGB. La risoluzione di comorbilità in LSG/LRYGB erano 83%/92% risolti per l’ipertensione, 78%/98% risolto per il diabete mellito, 75%/78% risolto per la dislipidemia, e 91%/100% risolto per la malattia da reflusso gastroesofageo. Solo una complicazione maggiore e una minore si sono verificate in ogni gruppo. Uno studio prospettico, randomizzato e controllato che ha coinvolto 16 pazienti in ciascun gruppo ha dimostrato una %EWL significativamente maggiore in LSG rispetto a LRYGB a 6 mesi e un anno dopo l’intervento.20 Tuttavia, un recente studio prospettico randomizzato e controllato ha riportato i primi risultati a 3 mesi dimostrando l’equivalenza tra LSG e LRYGB per quanto riguarda la %EWL e la risoluzione del diabete mellito.21 Non è ancora chiaro quale procedura raggiunga una maggiore risoluzione delle comorbidità e %EWL poiché gli studi comparativi hanno ancora un follow-up a breve termine. La LRYGB ha dimostrato di avere una %EWL del 63% in una grande meta-analisi, anche se diversi grandi studi dimostrano un EWL tra il 68-77%.22 Sebbene si ottengano risultati variabili tra chirurghi e centri, questa stima rientra nella gamma di quella vista con la LSG, anche se all’estremità superiore della gamma riportata di EWL dopo LSG. Una grande quantità di dati non è ancora disponibile per LSG rendendo difficile il confronto con LRYGB. Inoltre, la risoluzione delle comorbidità e i tassi di complicazione sono difficili da confrontare tra le due tecniche. Due delle principali complicazioni dopo la LRYGB includono la perdita anastomotica (2-4%) e la stenosi gastrojejunal (0,5-4,9%).22 I tassi di mortalità sono bassi sia nella LSG che nella LRYGB. La risoluzione delle comorbidità è buona in entrambe le tecniche, ma la letteratura non è chiara su quale tecnica sia superiore nell’alleviare le comuni condizioni di comorbidità dell’obesità. Un vantaggio di LSG rispetto alle procedure malassorbenti come LRYGB e BPD-DS laparoscopico è che le procedure endoscopiche non possibili dopo la ricostruzione chirurgica del piccolo intestino sono possibili dopo LSG. Questo diventa particolarmente importante nella valutazione dei pazienti con sospetta gastrite o patologia biliare che diventano difficili da valutare endoscopicamente dopo LRYGB o BPD-DS.
LSG vs. Laparoscopic Adjustable Band
LSG è stato anche comparato al bendaggio gastrico laparoscopico. Himpens et al. hanno riportato dati di follow-up a medio termine in uno studio prospettico randomizzato dimostrando che la LSG ha prodotto una %EWL significativamente maggiore rispetto al bendaggio gastrico a un anno, 41% e 58%, rispettivamente e a tre anni, 48% e 66%, rispettivamente. Le complicazioni erano minime in ogni gruppo.23
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