L’anamnesi della sua paziente è che aveva qualche difficoltà a respirare di notte. Il medico ha diagnosticato un setto deviato e ha raccomandato di correggerlo. Ora viene da lei perché 3 mesi dopo l’intervento, non riceve abbastanza aria! Dice che non riesce a respirare! Lei controlla il suo livello di ossigeno ed è al 99%. Guardi nel suo naso e il setto è perfettamente dritto! Inoltre, c’è uno spazio più che sufficiente per il passaggio dell’aria. Perché questa paziente si lamenta di non ricevere abbastanza aria? Ha la sindrome del naso vuoto (ENS)?
Eugene Kern, M.D. aveva un paziente così. Quando fece una TAC dei seni, vide che i turbinati nasali inferiori erano stati rimossi. Anche i turbinati mediani erano più piccoli. Il suo studente ha osservato che il naso sembrava vuoto – da qui il nome di Empty Nose Syndrome o ENS.
I turbinati inferiori hanno funzioni importanti che includono il riscaldamento dell’aria sulla sua strada verso i polmoni, fornendo uno strato esterno di muco che intrappola i batteri, la polvere, i pollini e le tossine. Fornisce anche lo strato interno di muco sottile che permette il battito sincrono di milioni di cilia che agiscono come remi, per spostare il muco dal naso alla parte posteriore della gola dove viene inghiottito.
I turbinati hanno anche una funzione neurale. Dirigono il flusso d’aria in modo che raggiunga i sensori che dicono al corpo che l’aria sta fluendo correttamente. Con i turbinati assenti, c’è un cambiamento significativo nella pressione dell’aria che raggiunge i sensori. Un’analogia utile è l’acqua da un tubo con un ugello di apertura di dimensioni corrette. Il flusso viaggia per un metro. Ora, spalancate l’ugello, e l’acqua si abbassa ai vostri piedi; non raggiunge più le rose. In modo simile, quando il naso è molto aperto, le correnti d’aria non raggiungono più i sensori per dire al sistema respiratorio che sta entrando aria. Inoltre, la pressione dell’aria che raggiunge il sistema respiratorio inferiore è alterata, contribuendo ai sintomi ENS.
ENS e il sistema limbico
Studi recenti hanno mostrato connessioni con il sistema limbico per spiegare il disagio del paziente. Inoltre, ci sono fibre del quinto nervo cranico che richiedono l’attivazione, e quindi l’assenza di quella pressione è angosciante.
Un’utile analogia è l’anestesia del secondo dito. Nel tentativo di digitare, si può usare quel dito, ma non si sentono più i tasti. Ora è difficile digitare.
Nella ENS, ci possono essere infezioni ricorrenti a causa dell’assenza di clearance mucociliare. Senza la coperta per intrappolare i batteri e le ciglia per spostarli, i batteri rimangono sul posto e si moltiplicano. I pazienti possono sentire i sintomi a causa dell’assenza di aria calda e umida. Ci può essere iposmia a causa della secchezza. Croste e infezioni sono comuni. Ci sono disturbi al petto associati a causa del cambiamento del flusso di pressione dell’aria.
La ENS non è diversa dalla rinite atrofica, ma senza la storia chirurgica. La ENS deve essere differenziata dalle frequenti infezioni sinusali dopo qualsiasi intervento chirurgico al naso/sinus che accompagnano una ridotta clearance mucociliare. Tuttavia qui, i turbinati sono solitamente gonfiati.
Perché rimuovere i turbinati?
Logicamente, ha senso: se i turbinati sono ingrossati, bloccando le vie aeree, rimuovendoli si crea uno spazio più ampio per il flusso d’aria. Sfortunatamente, la fisiologia della funzione nasale, è seriamente alterata, con il risultato di un paziente angosciato.
La turbinectomia può avvenire con criochirurgia, cauterizzazione elettrica, laser e radiofrequenza, e può comportare un’eccessiva distruzione del turbinato. Il risultato è una crosta eccessiva e un’infezione frequente.
Lemogne ha raccomandato di trattare la sindrome del naso vuoto come un disturbo somatico, compresa la terapia cognitiva e la venlafaxina.
Ci sono state molte procedure utilizzate per la ricostruzione dei turbinati, e la riparazione del flusso d’aria raccomandata. Steven Houser di Cleveland è stato il pioniere di queste procedure, tra cui l’impianto di alloderm.
Uno che è frequentemente utilizzato nell’iniezione di gel di acido ialuronico nella zona dei turbinati, così come il setto. Questo può dare mesi di sollievo temporaneo, ma deve essere ripetuto circa ogni sei mesi. Un’ulteriore azione dell’acido ialuronico è che lo si può iniettare nei turbinati e nel setto per ristabilire il corretto flusso della corrente d’aria. Questo fa un’eccellente guida per una possibile correzione chirurgica.
Cilia alterata postoperatoria
E’ normale che dopo qualsiasi procedura chirurgica nasale ci voglia del tempo perché il naso ritorni alla normale funzione mucociliare. Uno studio ha indicato tre mesi. Con le ciglia compromesse dopo l’intervento, le normali difese batteriche sono ridotte. Alcuni medici danno abitualmente antibiotici sistemici per prevenire le infezioni. Abbiamo scoperto che l’uso dell’irrigazione pulsata per ripristinare la funzione delle ciglia post-operatoria funziona bene. Con la funzione ciliare ripristinata prima, c’è meno infezione e meno sintomi. Il ripristino della funzione mucociliare può includere spray salini, tè verde, ronzio e aumento generale dei fluidi con limone/limone.
Terapia ENS
Perché questa condizione è così variabile e difficile da valutare, ci sono molte variazioni di trattamento. Le seguenti sono quelle che ho trovato utili.
- Cognizione: spesso questi pazienti vengono da me dopo essere stati liquidati come casi di immaginazione. Come possono lamentarsi di non riuscire a respirare quando il naso è spalancato e la saturazione di O2 è al 99%? Una spiegazione completa sulle correnti d’aria, la secchezza e i sintomi somatici aiuta e rassicura il paziente. Quando capiscono le ragioni fisiche per cui hanno i loro sintomi, questo può portare un sollievo significativo; idealmente non aumentano più i loro sintomi rinforzando l’ansia.
- Raccomandazioni per la riduzione dello stress sono utili.
- Eliminare le croste e i detriti. Una semplice irrigazione può essere di beneficio e ridurre l’infezione.
- L’irrigazione nasale pulsata è utile. Oltre a rimuovere le croste e i detriti, l’azione di massaggio porta la circolazione fresca nella zona ed è un utile sostituto dell’azione delle ciglia assenti.
- Mirare il naso. Gli spray salini sono utili. Gli spray con formula di Ringer lattato sono più fisiologici. Breathe.ease XL è una soluzione di tipo Ringer.
- Il cotone inumidito con Breathe.ease XL può dare sollievo. Il paziente impara a fare la giusta dimensione, forma e spessore, per restringere le vie aeree per il comfort.
- Gel nasale solubile in acqua, come il gel Breathe.ease Xl è utile di notte. La punta appuntita permette ai pazienti di “modellare” la giusta quantità nel posto giusto.
- Le infezioni sono comuni in ENS. Ho trovato la pomata di mupiricina al 2% di particolare valore per l’infezione
- La crema vaginale Premarin è usata per ispessire la membrana della vagina. L’ho usata per le mie pazienti nel naso con risultati abbastanza benefici. La premarina ispessisce le membrane e aumenta il muco.
- Se i sintomi persistono, si eseguono iniezioni di acido ialuronico per migliorare il flusso d’aria. Una volta stabilita la posizione migliore, si può prendere in considerazione un impianto allodermico più permanente.
- La rinite trofica può verificarsi indipendentemente da qualsiasi origine chirurgica. Tuttavia, il trattamento è essenzialmente simile.
- Molte procedure sono state utilizzate per correggere i problemi di flusso d’aria associati a ENS e rinite atrofica. Come sottolineato dal Dr. Cottle, i benefici non sono solo per il naso, ma anche per il sistema polmonare.
- Il sistema di trattamento che ho delineato ha giovato ai miei pazienti. Raccomando di considerare questo corso per i vostri pazienti.
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