Il dolore è il quinto segno vitale? Un più alto punteggio di dolore riferito dal paziente al triage non predice un aumento dei tassi di ammissione o trasferimento

Messaggio urgente: Gli sforzi per far dichiarare il dolore un “quinto segno vitale” sono iniziati quasi 25 anni fa. Da allora, diverse agenzie nazionali di accreditamento e governative hanno sposato la causa di considerare il dolore come un problema distinto da affrontare come tale. Tuttavia, esistono pochi dati rilevanti per le presentazioni di emergenza e le cure urgenti.

Mark Pruitt, DO, Ya Wen, DO, Michael Pallaci, DO, e Godwin Dogbey, PhD

INTRODUZIONE

Tradizionalmente, i segni vitali sono quattro: temperatura, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria e pressione sanguigna.1 I tentativi di includere il dolore come quinto segno vitale sono stati intrapresi per la prima volta nel 1996 dal presidente della American Pain Society, il Dr. James Campbell. Egli dichiarò: “I segni vitali sono presi sul serio. Se il dolore fosse valutato con lo stesso zelo degli altri segni vitali, avrebbe molte più possibilità di essere trattato correttamente. Dobbiamo formare medici e infermieri a trattare il dolore come un segno vitale. Assistenza di qualità significa che il dolore viene misurato e trattato”.2 Nel 1999, il Dipartimento degli Affari dei Veterani ha istituito il Pain as the 5th Vital Sign Toolkit,3 che raccomanda uno screening e un trattamento aggressivo del dolore, considerandolo un segno vitale.

Nel 2000, la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) ha iniziato a richiedere la valutazione e il trattamento del dolore come condizione per l’accreditamento.4,5 Uno studio pubblicato nel 2007 sulla gestione del dolore negli Annals of Emergency Medicine raccomandava di valutare il dolore con i segni vitali iniziali e di attuare un trattamento immediato, compreso l’uso di oppiacei, in base al punteggio del dolore riportato.6 Numerosi articoli, norme e studi concludono che è una buona pratica valutare e gestire il dolore; tuttavia, mancano prove che indichino l’implicazione del processo fisiologico come per gli altri segni vitali tradizionali.2-6

I segni vitali tradizionali (temperatura, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria e pressione sanguigna) sono misurazioni delle funzioni corporee di base.1 Le deviazioni dall’intervallo normale per queste misure hanno dimostrato in molti studi di avere un’associazione diretta con i tassi di ammissione all’ospedale, i ricoveri in terapia intensiva e la mortalità.7-10 I pazienti con segni vitali tradizionali anormali documentati al pronto soccorso hanno quattro volte più probabilità di essere ammessi rispetto a quelli con segni vitali normali.7 La frequenza respiratoria ha dimostrato di essere un fattore predittivo di arresto cardiopolmonare nei pazienti ammessi.8 In uno studio, la tachipnea con una frequenza respiratoria di 25-29 respiri al minuto era correlata a una mortalità del 21%, e la mortalità aumentava con l’aumentare della frequenza respiratoria.9 Il più forte predittore di ricovero in terapia intensiva e di mortalità ospedaliera dal triage in ED non è il disturbo presentato, ma segni vitali anormali.10

Una maggiore enfasi sul riconoscimento e sul trattamento del dolore ha portato alcuni a raccomandare che una valutazione numerica del dolore fornita dal paziente venga aggiunta come quinto segno vitale. Mentre l’opportunità di riconoscere e alleviare il dolore è intuitiva e ovvia, è meno chiaro se la presenza o la gravità del dolore sia correlata agli esiti o alle disposizioni del paziente, come è stato dimostrato per i segni vitali anormali tradizionali.

La nostra ricerca in letteratura non ha rivelato pubblicazioni che mettano in relazione la presenza o la gravità del dolore con l’ammissione, la dimissione o il trasferimento in ospedale. Una tale correlazione dimostrerebbe che l’importanza della misurazione del dolore è alla pari con la misurazione della temperatura, della frequenza cardiaca, della frequenza respiratoria e della pressione sanguigna.

L’obiettivo di questo studio è quello di determinare se il punteggio del dolore riportato al momento del triage al pronto soccorso è predittivo del ricovero in ospedale o del trasferimento.7-10

MATERIALI E METODI

Un’esenzione è stata approvata dall’Adena Health System Institutional Review Board (IRB), approvazione #16-02-001.

2.1 Popolazione dello studio

La popolazione ha incluso i pazienti che si sono presentati al nostro centro medico regionale rurale ED dal 1 agosto 2015 al 31 maggio 2016. I criteri di inclusione erano l’età ≥18 anni e un punteggio di dolore documentato al triage. I criteri di esclusione erano l’età <18, lo stato mentale alterato (AMS) come documentato dal Glasgow Coma Score (GCS) o la cognizione compromessa, l’incapacità di utilizzare la scala numerica del dolore e le limitazioni documentate per rispondere alle domande di triage. Le registrazioni senza punteggio di dolore documentato o disposizione sono state escluse. C’erano 26.665 pazienti di almeno 18 anni di età che si sono presentati al nostro ED durante questo periodo di tempo. Di questi, 15.706 hanno soddisfatto i criteri di inclusione e sono stati inclusi nell’analisi dei dati.

2.2 Disegno dello studio

Questo studio era una revisione retrospettiva della cartella clinica. I dati sono stati estratti dalla cartella clinica elettronica (EMR) da un dipendente del dipartimento di tecnologia dell’informazione (IT), e importati in un foglio di calcolo Microsoft Excel senza identificatori del paziente. L’impiegato dell’IT era in cieco rispetto all’intento dello studio. I dati importati nel foglio di calcolo per ogni paziente includevano l’età, il sesso, la disposizione finale (dimissione/ammissione/trasferimento), il punteggio numerico del dolore (scala convenzionale 0-10), GCS, e se le barriere alla comunicazione erano documentate dal personale infermieristico. I dati sono stati analizzati dal terzo autore.

Il nostro obiettivo iniziale era un campione di almeno 160 pazienti per raggiungere la potenza statistica desiderata di 0,8 per rilevare differenze moderate nei punteggi del dolore tra i gruppi con una significatività statistica di p<0,05. Il numero finale di pazienti studiati è stato di 15.706.

2.3 Analisi dei dati

Una ANOVA a una via è stata usata per esaminare la questione della differenza statistica nella disposizione delle scale di dolore medie. Un test Post Hoc di Games-Howell è servito per determinare ulteriormente quali coppie di disposizioni differivano con significatività statistica. Questi test statistici sono stati utilizzati anche per l’analisi dei gruppi di età per determinare la significatività statistica delle scale di dolore medie tra i vari gruppi di età. Il test di Levene ha mostrato che l’ipotesi di omogeneità della varianza era soddisfatta (p<0,05) per l’analisi dei gruppi di età.

RISULTATI

Un totale di 15.706 pazienti sono stati inclusi in questo studio. La loro età e il sesso assomigliano alla popolazione nazionale di pazienti ED secondo il 2015 National Hospital Ambulatory Medical Care Survey condotto dai Centers for Disease Control and Prevention,11 con una popolazione leggermente più anziana in questo studio (Tabella 1). I tassi di disposizione in questa popolazione di pazienti erano simili ad altri ED negli Stati Uniti 11 e alla popolazione complessiva di questa struttura (Tabella 2).

Un’ampia percentuale di pazienti (76,6%) ha riferito un certo livello di dolore, con la maggior parte di quelli (64,0% di tutti i pazienti; 83,6% di quelli con dolore) che riportano un punteggio di dolore di 5 o superiore (Tabella 3). Per ciascuna delle tre decisioni finali di disposizione, è stato calcolato il punteggio medio del dolore con la rispettiva deviazione standard e un intervallo di confidenza del 95% utilizzando l’ANOVA a una via (Figura 1). Un paziente non è stato incluso nei calcoli a causa di dati incompleti (impossibilità di determinare la disposizione finale in ED).

Il punteggio medio del dolore è risultato più basso nel gruppo ammesso (4,33; 95% CI 4,21-4,45), e più alto nel gruppo dimesso (5,78; 95% CI 5,72-5,85). I punteggi del dolore al triage erano statisticamente più bassi nei pazienti ammessi rispetto a quelli dimessi e a quelli trasferiti (tabella 4). Anche i punteggi del dolore erano più bassi nei pazienti trasferiti rispetto a quelli dimessi, anche se questa differenza era appena inferiore alla significatività statistica.

DISCUSSIONE

Le valutazioni della scala del dolore si basano sulla Numeric Rating Scale (NRS) che quantifica il livello di dolore di ogni paziente su una scala da 0 a 10.3 L’obiettivo di questo studio era quello di determinare se una valutazione più alta della scala del dolore prevedesse la disposizione finale di ricovero o trasferimento, indicando una maggiore acuità.

Il pendolo ha oscillato selvaggiamente negli ultimi decenni in relazione all’approccio alla gestione del dolore nel DE. L’oligoanalgesia nell’ED è stata suggerita per la prima volta come un problema diffuso negli anni ‘80,12 e se ne è parlato e scritto molto negli anni ’90, 2000 e nei primi anni 2010. Intorno a quel periodo, la prevalenza dell’oligoanalgesia ha cominciato a essere messa in discussione.16 E con l’avvento dell’epidemia di oppioidi negli Stati Uniti negli ultimi 5-10 anni, l’enfasi della conversazione si è spostata dal sottotrattamento del dolore nell’ED al sovratrattamento con oppioidi.17-19

Mentre è stata accolta con entusiasmo da alcuni, l’enfasi sull’impatto della prescrizione analgesica ED è stata accolta con scetticismo da altri. Nel 2018, Axeen e colleghi hanno riportato un aumento del 471% nella quantità di oppioidi prescritti dal 1996 al 2012. Tuttavia, le prescrizioni in ED rappresentavano solo il 4,4% degli oppioidi prescritti, in calo rispetto al 7,4% del 1996,20 suggerendo un impatto modesto sull’epidemia dalla prescrizione in ED.

Il dolore è uno dei motivi più comuni per cui i pazienti si presentano all’ED per il trattamento.22 Operatori ponderati possono giungere a conclusioni molto diverse su come meglio arginare l’epidemia di oppioidi, pur concordando sul fatto che fornire analgesia, con terapie oppioidi, non oppioidi o non farmacologiche, è un aspetto importante per fornire un’assistenza d’emergenza di qualità e compassionevole. L’evidenza suggerisce che i fornitori di ED sbagliano ancora nel prescrivere analgesici per i loro pazienti che soffrono; Singer et al hanno riportato nel 2008 che tra i pazienti che hanno riferito di avere dolore in ED (76,6% nel nostro studio), solo il 51% desiderava degli analgesici. Di quelli che li desideravano, l’81% li ha ricevuti, oltre al 34% dei pazienti che non li desideravano.14

L’intento di aggiungere il dolore come quinto segno vitale è di sottolineare l’importanza del suo riconoscimento e trattamento. Tuttavia, c’è anche il potenziale per conseguenze negative non volute. Includere una misura che non ha dimostrato di riflettere la gravità della malattia in un gruppo di misure che hanno riflesso la gravità della malattia potrebbe portare a un’enfasi eccessiva sull’urgenza di affrontare il dolore rispetto all’affrontare una misura critica ed emergente come l’ipotensione. Al contrario, potrebbe portare a un effetto negativo sull’urgenza percepita di altre anomalie dei segni vitali se vengono raggruppate con il punteggio del dolore.

Gli esempi di questo in medicina abbondano, dalla definizione di sepsi basata sui criteri aspecifici della sindrome di risposta infiammatoria sistemica (SIRS)21 che ha portato alcuni professionisti a de-enfatizzare l’importanza della “sepsi” a causa del numero di pazienti non malati catturati dalla rete eccessivamente ampia dei criteri SIRS, agli endpoint compositi negli studi che includono risultati che vanno dalla morte all’irrilevanza. L’insegnamento tradizionale di “i segni vitali sono vitali” può rivelarsi inaffidabile se uno dei segni vitali non è correlato alla gravità della malattia o agli esiti del paziente. Inoltre, riferirsi al dolore come segno vitale insinua la necessità di un’azione rapida, che potrebbe essere percepita come un bisogno di analgesici oppioidi. Considerando i dati di Singer di cui sopra, la crisi degli oppioidi in corso e il profilo degli effetti collaterali degli oppioidi, essere eccessivamente aggressivi sulla base dell’enfasi del dolore come segno vitale probabilmente causerà almeno un certo livello di danno, forse più del beneficio previsto.

Un’anomalia nei segni vitali (temperatura, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria e pressione sanguigna) è correlata a un aumento di quattro volte della probabilità di ammissione.7 I risultati di questo studio non hanno dato gli stessi risultati per il punteggio del dolore, e la nostra ricerca della letteratura non ha trovato alcuna prova che indichi una correlazione con la gravità della malattia o gli esiti. In questo studio, i pazienti che sono stati dimessi avevano il punteggio medio del dolore più alto, mentre quelli che sono stati ammessi avevano il più basso. Quindi, un punteggio di dolore più alto non indicava una maggiore probabilità di ammissione o trasferimento. Invece, un punteggio di dolore più alto era associato a una maggiore probabilità di dimissione e, controintuitivamente, a una minore gravità della malattia.

4.1 Limitazioni

Ci sono diverse limitazioni in questo studio. Mentre si pone l’accento sui tentativi di porre una misura oggettiva del dolore, è ben noto che il dolore è un’esperienza soggettiva, e due pazienti con una condizione identica è probabile che valutino il loro dolore in modo diverso. Nella nostra raccolta di dati retrospettivi, non abbiamo quantificato/contabilizzato i pazienti con visite multiple o disturbi psichiatrici. Inoltre, non abbiamo tenuto conto di coloro che si erano automedicati o avevano ricevuto analgesici dall’EMS prima dell’arrivo, o di coloro che erano in terapia analgesica cronica a casa. Inoltre, i dati sono stati analizzati utilizzando un’ANOVA a una via, che è più affidabile quando i dati si adattano a una distribuzione normale standard; tuttavia, i dati sul dolore si avvicinavano, ma non erano perfettamente distribuiti normalmente.

Mentre il nostro studio si è concentrato sui tassi di ammissione nella valutazione della gravità della malattia, ci sono molti altri risultati che potrebbero essere utilizzati come marcatori della gravità della malattia.

Non abbiamo anche tenuto conto delle variazioni dei punteggi del dolore tra i pazienti con presentazioni simili. Per esempio, i pazienti con fratture possono valutare il loro dolore in modo più elevato rispetto ai pazienti con dolore toracico, il che non li renderebbe necessariamente più propensi ad essere ricoverati o a subire un esito negativo. Tuttavia, è possibile che la gravità del dolore tra i pazienti che si presentano specificamente con dolore toracico o specificamente con fratture possa riflettere la gravità della malattia. Inoltre, i pazienti con alcuni disturbi ad alto rischio come l’alterazione dello stato mentale avrebbero maggiori probabilità di essere ricoverati o trasferiti, e avrebbero anche maggiori probabilità di essere esclusi rispetto ai pazienti dimessi a causa dell’impossibilità di registrare il loro punteggio di dolore.

Inoltre, questo studio è stato condotto in una singola struttura in una comunità rurale con uno dei più alti tassi di abuso di oppioidi negli Stati Uniti, che vede un numero limitato di pazienti traumatici e un numero sproporzionatamente elevato di pazienti non assicurati. È anche possibile che gli anziani, che si sono presentati in numero leggermente superiore nella nostra popolazione rispetto alla media nazionale, possano avere una maggiore frequenza di ricovero a causa di comorbidità multiple, ma possano segnalare un livello di dolore inferiore a causa di norme culturali e generazionali. Allo stesso modo, la comunità in cui è stato condotto lo studio è sproporzionatamente caucasica. Questi fattori possono limitare la validità esterna dei nostri risultati. Non abbiamo potuto tenere conto della variabilità del trattamento tra i fornitori e del possibile effetto successivo sulla disposizione. Inoltre non abbiamo tenuto conto dei pazienti che possono essere “rimbalzati” in questa visita o in un momento successivo con un’acuità maggiore.

CONCLUSIONE

In questo studio, il dolore auto-riferito, a differenza dei segni vitali tradizionali, non sembra predire una malattia più grave o la disposizione del dipartimento di emergenza.

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Mark Pruitt, DO e Ya Wen, DO sono laureati del programma di residenza Adena Health System. Michael Pallaci, DO è direttore del programma e core faculty, Emergency Medicine Residency, ARMC, presso Adena Health System. Godwin Dogbey, PhD è biostatistico CORE, CORE Research Office, Ohio University Heritage College of Osteopathic Medicine. Gli autori non hanno relazioni finanziarie rilevanti con interessi commerciali.

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