Il disturbo bipolare (BPD) è “caratterizzato da frequenti ricadute, ricorrenze dei sintomi e sintomatologia residua persistente”.1 Le sue caratteristiche principali sono la presenza di episodi di umore – depressione e mania o ipomania.
L’incidenza del BPD nelle donne “raggiunge il massimo” tra i 12 e i 36 anni di età, che sono i principali anni riproduttivi.1 Si stima che episodi di mania si verifichino in circa il 25% – 30% delle donne con BPD che sono incinte.2 Le donne con BPD possono avere un rischio di 1 su 5 di avere una psicosi post-partum e un rischio ancora maggiore (fino al 40%-50%) di sperimentare un episodio dell’umore nel periodo post-partum, compresa la depressione maggiore non psicotica.3,4
Aiutare le pazienti con BPD a superare la gravidanza significa bilanciare il rischio di recidiva di un episodio maniacale o depressivo se i farmaci vengono sospesi contro il rischio di potenziali effetti teratogeni dei farmaci. Per far luce su questo enigma clinico, Psychiatry Advisor ha intervistato Leena Mittal, MD, istruttore presso la Harvard Medical School e direttore del Reproductive Psychiatry Consultation Service al Brigham and Women’s Hospital di Boston, Massachusetts. La dottoressa Mittal è anche direttore medico associato presso il Massachusetts Child Psychiatry Advocacy Program (MCPAP) for Moms.
Consulente di psichiatria: Decenni fa, le donne con BPD erano spesso consigliate di evitare la gravidanza a causa dei rischi per la madre e il bambino. Per esempio, Kay Redfield Jamison descrive di essere stata consigliata da un medico di non rimanere incinta a causa della sua malattia bipolare.5 Come è cambiata la situazione?
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Dr Mittal: Noi consideriamo la decisione di rimanere incinta come una scelta della donna. Le donne con BPD hanno le stesse scelte che hanno tutte le donne. Con la pianificazione e la gestione dei farmaci e di altri trattamenti, le donne con BPD sono in grado di avere una gravidanza sicura e sana.
Ci sono aspetti del BPD che possono avere un impatto sul rischio di una gravidanza non pianificata. Per esempio, l’impulsività che spesso accompagna la mania può portare all’ipersessualità, a comportamenti a rischio, all’abuso concomitante di sostanze e a rapporti sessuali non protetti, che portano a una maggiore incidenza di gravidanza non pianificata nelle donne con BPD rispetto alla popolazione generale.2 L’obiettivo è aiutare le donne a fare la scelta in modo pianificato e ponderato.6-9
Psychiatry Advisor: Qual è il ruolo degli psichiatri che trattano donne con BPD riguardo alla pianificazione della gravidanza? Gli psichiatri dovrebbero parlare alle pazienti donne con BPD dei loro obiettivi riproduttivi. La campagna della Oregon Foundation for Reproductive Health chiamata “One Key Question “10 raccomanda che tutti i medici chiedano a tutte le pazienti donne in età riproduttiva se hanno intenzione di rimanere incinta nel prossimo anno. Se la risposta è no, la domanda successiva è cosa sta facendo la paziente per prevenire la gravidanza. Se la risposta è sì, la domanda successiva è cosa sta facendo la paziente per prepararsi alla gravidanza.
Questo approccio è particolarmente importante per gli psichiatri che trattano donne con BPD. Cattura l’idea che all’interno della fornitura di servizi di salute mentale, non dovremmo evitare le discussioni sulla salute riproduttiva e non dovremmo aspettare che la nostra paziente rimanga incinta. Molti psichiatri evitano queste discussioni, tuttavia, perché non ritengono che sia il loro ruolo o perché non sono sufficientemente istruiti per affrontare questi argomenti.
Psychiatry Advisor: Quali risorse potrebbero avere gli psichiatri per aiutarli ad entrare in questo ruolo?
Dr Mittal: Gli psichiatri e gli ostetrici possono consultarsi con psichiatri perinatali che sono specializzati nella cura delle donne incinte e post-partum. Tuttavia, accedere a questo tipo di cure specializzate può essere difficile.
Sono il direttore associato di MCPAP per le mamme (https://www.mcpapformoms.org/About/About.aspx), che aiuta i fornitori a identificare e affrontare i problemi di salute mentale e di uso di sostanze delle pazienti incinte e post-partum. L’abbiamo fondata come risorsa per lo sviluppo di capacità per i prescrittori, per lo più ostetrici/ginecologi e psichiatri, che trattano le donne durante il preconcepimento, la gravidanza, il postpartum, o i periodi post-lutto.
Molte donne con BPD tendono a cadere tra le 2 discipline della psichiatria e dell’ostetricia. Molti psichiatri non sono sicuri di cosa dire alle donne che sono incinte e le indirizzano all’ostetrico/ginecologo. Tuttavia, molti ostetrici/ginecologi non conoscono gli psicofarmaci. Noi forniamo istruzione e risorse per aiutare questi professionisti.
Il nostro programma offre diversi componenti. I fornitori possono consultarci per telefono o di persona su questioni relative alla salute riproduttiva in donne con disturbi psichiatrici. Offriamo collegamenti a risorse e includiamo anche link a studi, articoli, strumenti di valutazione e moduli (https://www.mcpapformoms.org/About/ReportsandPublications.aspx).
Psychiatry Advisor: In passato, i farmaci psichiatrici sono stati negati alle donne con BPD durante la gravidanza per paura di effetti teratogeni e di altro tipo.11 Qual è l’approccio attuale?
Dr Mittal: L’approccio a questo problema implica il bilanciamento dei rischi relativi per la potenziale teratogenicità contro i rischi di interruzione del trattamento, che è una decisione altamente individualizzata. Non ci sono 2 pazienti uguali. Una donna con un’eccellente stabilizzazione dell’umore, aderenza ai farmaci e una storia meno grave richiederà un approccio diverso rispetto a una donna con un decorso di malattia più grave, episodi frequenti o non aderenza.
La ricerca attuale suggerisce1,2,11 che le donne incinte con BPD non dovrebbero interrompere i farmaci, e che se devono interromperne uno in particolare, non dovrebbero smettere bruscamente. C’è un alto rischio di ricaduta in caso di interruzione dei farmaci durante la gravidanza, specialmente se l’interruzione è brusca.12,13 I fornitori dovrebbero essere proattivi nel discutere questo con i pazienti perché molte donne interrompono unilateralmente i loro farmaci quando si rendono conto di essere incinte.
Non è anche saggio interrompere un farmaco e sostituirlo con un altro con un “profilo riproduttivo più sicuro” perché la donna ora sta ricevendo un nuovo agente con una diversa struttura molecolare, diversa farmacocinetica, diverso profilo di passaggio attraverso la placenta, e il feto accumula nuovi rischi con ogni nuova esposizione. È meglio ottimizzare la dose dei farmaci attuali e ridurre al minimo il numero di agenti che la donna sta prendendo. Alcuni farmaci possono essere eliminati in modo sicuro. Per esempio, se una donna prende un agente come necessario per l’ansia e un altro per il sonno, può essere possibile usare solo uno invece di entrambi.
Psychiatry Advisor: Quali farmaci o classi di farmaci sono più favorevoli per una donna da usare durante la gravidanza?
Dr Mittal: Uno dei più grandi cambiamenti negli ultimi anni è nell’atteggiamento verso il litio. Anche se si riteneva che aumentasse il rischio di anomalia di Ebstein, ora si è capito che l’effetto è molto più piccolo di quanto si pensasse in precedenza.2,14,15 Questo cambiamento di comprensione ha reso il litio un’opzione più valida come stabilizzatore dell’umore, soprattutto perché è importante nella prevenzione della psicosi post-partum.
Lamotrigina è un pilastro. Ha un buon profilo di sicurezza in gravidanza ed è stata associata a tassi di malformazione più bassi rispetto ad altri anticonvulsivanti.2 Tuttavia, deve essere gestita con attenzione perché il suo metabolismo è influenzato dagli ormoni endogeni della gravidanza. Inoltre, subito dopo il parto, il dosaggio deve essere ridotto ai livelli precedenti la gravidanza.2 L’aumento dei dati a sostegno dell’uso di questi agenti è molto rassicurante. Il valproato ha un rischio maggiore di teratogenicità rispetto ad altri stabilizzatori dell’umore.14,16 Gli antipsicotici atipici sono un altro pilastro. Anche se questi sono nuovi farmaci, c’è un crescente corpo di ricerca riguardante il loro uso in gravidanza.2
Il volume di dati che supportano l’uso di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina si è accumulato negli ultimi decenni ed è anche rassicurante.17,18 Mentre non sono chiaramente associati ad anomalie strutturali nei bambini, c’è una piccola associazione con l’ipertensione polmonare nei neonati e con la sindrome di adattamento neonatale, che di solito non ha conseguenze durature.18
Uno studio recente non ha trovato alcun impatto psicomotorio, cognitivo o comportamentale significativo dell’esposizione prenatale a farmaci psicotropi nei figli di donne con disturbo bipolare a 12, 26 o 52 settimane, con la maggior parte dei punteggi che rimangono entro i limiti normali.19