Fissure anali: Un vero dolore

Panoramica

Le ragadi anali hanno maggiori probabilità di verificarsi sulla linea mediana posteriore della parete anale, relativamente non sostenuta. Le ragadi anali iniziano come lacerazioni acute: possono essere superficiali come un taglio di carta o così profonde da dividere il derma fino al muscolo sfintere sottostante. La maggior parte delle ragadi acute guariscono spontaneamente entro poche settimane, specialmente se la stitichezza si risolve. Le lacerazioni che non guariscono entro 6 settimane sono considerate croniche.4 Le ragadi anali croniche (CAF) spesso causano cambiamenti strutturali nella zona anale. Gli operatori sanitari riconoscono 4 cambiamenti comuni indicativi delle CAF4:

• Esposizione delle fibre del muscolo sfintere anale
• Targhette di pelle fibrosa
• Papille anali ipertrofiche
• Bordi della ferita induriti

I ricercatori hanno identificato le possibili cause delle CAF, ma la loro esatta eziologia rimane poco chiara. I pazienti che hanno ipertonia o ipertrofia dello sfintere anale hanno più probabilità di sviluppare la CAF. Le alterazioni anali contribuiscono allo spasmo del muscolo sfintere anale interno, compromettendo il flusso di sangue alla mucosa anale e la guarigione. Le donne che hanno partorito di recente, così come i pazienti con il morbo di Crohn, sono anch’essi ad alto rischio.1,5 I pazienti che sperimentano una ragade anale sono a maggior rischio di sviluppare episodi futuri.2,6

I pazienti con CAF cercano più frequentemente assistenza per il dolore,7 ma riferiscono altri sintomi (Tabella2,3,5). Le ragadi causano un dolore lancinante; per evitare di esacerbare il dolore, i medici evitano di eseguire un esame rettale digitale o un’endoscopia. Se le ragadi richiedono un esame interno, i medici somministrano un’anestesia.3,5

Stepping Up Care

La sfinterotomia laterale interna (LIS) – il gold standard per il trattamento della CAF – fornisce una risoluzione completa nel 94% – 100% dei pazienti.8-10 Poiché un certo grado di incontinenza fecale o di gas dopo l’intervento è comune, la maggior parte dei medici raccomanda misure conservative prima di consigliare ai pazienti di prendere in considerazione la chirurgia.5 Circa la metà dei pazienti guarisce utilizzando misure conservative.11

Per iniziare, i pazienti possono modificare il loro stile di vita e attuare misure di auto-cura. Poiché la stitichezza è un problema serio, i pazienti devono aumentare le fibre alimentari e il consumo di acqua. Gli ammorbidenti per feci sono anche importanti perché i pazienti devono evitare di sforzarsi durante i movimenti intestinali. Inoltre, i pazienti devono pulire delicatamente le loro regioni anali.5

Se la ragade non risponde, l’intervento successivo è l’integrazione di fibre per ammorbidire e ingrossare le feci. Qualsiasi integratore di fibre da banco può essere usato; la preferenza del paziente è importante. Brevi (<20 min) bagni sitz in semplice acqua calda possono rilassare lo sfintere e promuovere la guarigione. Qualsiasi forma di sapone o bagnoschiuma dovrebbe essere evitata, in quanto può seccare e irritare la zona. Creme non profumate ed emollienti possono anche alleviare una semplice ragade anale acuta, ma è meno probabile che aiutino la CAF. Alcuni medici prescrivono una crema all’idrocortisone o una pomata alla lidocaina.5

Sfinterotomia farmacologica

Dai primi anni ’90, i medici hanno usato la sfinterotomia farmacologica per le CAF che non rispondono alle misure conservative. Questo intervento è emerso dalla ricerca che ha dimostrato che l’ossido nitrico (NO) è un neurotrasmettitore critico che media il rilassamento dello sfintere anale interno, che ha suggerito che il donatore di NO gliceril trinitrato (GTN) potrebbe ridurre la pressione a riposo.12-14 Inoltre, si è scoperto che i bloccanti dei canali del calcio (CCB) rilassano lo sfintere anale interno bloccando l’afflusso di calcio nel citoplasma delle sue cellule muscolari lisce.15 I nitrati e i CCB sono generalmente applicati per via topica.

Applicato per via orale, l’unguento di nitroglicerina – in dosi inferiori a quelle usate per l’angina – due volte al giorno fino a 3 settimane dilata i vasi sanguigni e aumenta il flusso sanguigno. Il principale effetto collaterale associato alla nitroglicerina 0,4% è il mal di testa entro 30 minuti dalla somministrazione. Il mal di testa tende a diminuire nel tempo man mano che i pazienti sviluppano la tolleranza. I pazienti possono minimizzare il mal di testa rimanendo seduti o sdraiati dopo l’applicazione, evitando l’esercizio fisico subito dopo, e prendendo analgesici OTC (tranne l’aspirina) in modo profilattico. Indipendentemente da ciò, fino al 20% dei pazienti interrompe la pomata alla nitroglicerina a causa del mal di testa.16,17

Gli uomini devono astenersi dall’usare la pomata alla nitroglicerina entro 24 ore dall’assunzione di farmaci per la disfunzione erettile (es. sildenafil, tadalafil, vardenafil) perché la combinazione potrebbe ridurre significativamente la pressione sanguigna. I pazienti che ricevono un trattamento per l’ipertensione o il mal di testa sono candidati poveri per questo approccio.17

Bloccanti dei canali del calcio: Trova una Spatola

Nifedipina (gel dallo 0,2% allo 0,5%) e diltiazem (crema al 2%) diminuiscono la pressione media anale a riposo e migliorano la guarigione delle ragadi. 18,19 Diversi studi suggeriscono che i CCB topici sono efficaci quanto la GTN e hanno meno effetti collaterali. I CCB possono causare una lieve cefalea fino al 25% dei pazienti.20-22 Un singolo studio che ha confrontato la nifedipina topica con la LIS ha trovato tassi di guarigione del 97% e del 100%, rispettivamente, a 8 settimane, con risultati sostenuti a 19 mesi.23 Questi prodotti topici devono essere composti, e i farmacisti dovrebbero notare che questo è un uso off-label.24

Un altro uso della tossina botulinica

Per trattare la CAF, i medici hanno usato la tossina botulinica in dosi da 5 a 100 U, con tecniche diverse. Questo è un uso offlabel. L’iniezione di una piccola dose di onabotulinumtoxinA nello sfintere anale paralizza e rilassa il muscolo per diversi mesi. Una meta-analisi su 180 pazienti che includeva studi che confrontavano la tossina botulinica e la pomata alla nitroglicerina ha trovato tassi di guarigione uguali, ma più effetti collaterali e mal di testa tra gli utenti della nitroglicerina.23 I possibili effetti collaterali includono dolore al sito di iniezione o una temporanea e lieve incontinenza anale. Inoltre, il costo associato a questo agente può essere alto; è disponibile solo in fiale da 50, 100 e 200 unità, e l’uso di una fiala parziale spreca il resto.25

Misure chirurgiche

La LIS viene solitamente eseguita in un ambulatorio. Il chirurgo taglia una piccola porzione del muscolo sfintere anale per ridurre lo spasmo e il dolore e per promuovere la guarigione. Il successo documentato della procedura è offuscato dal rischio di un indebolimento irreversibile dello sfintere anale. Tra il 3% e il 16% dei pazienti sperimentano una diminuzione del controllo sfinterico post-chirurgico delle feci o dei gas,8-10 così i medici riservano la LIS ai pazienti in cui le misure più conservative e meno costose falliscono.

Nota finale

Il costo è una considerazione seria per i pazienti CAF e i loro assicuratori. Una meta-analisi ha esaminato i costi associati alla progressione razionale degli interventi (Figura online). Il trattamento ha comportato costi di 290 dollari per 29 pazienti che hanno usato solo la nitroglicerina, 3387 dollari per i pazienti che hanno usato la nitroglicerina più la chirurgia, 20.580 dollari per i pazienti che hanno usato la nitroglicerina e poi il botulino, e 9025 dollari per i pazienti che hanno usato la nitroglicerina più il botulino più la chirurgia.6 Questo conferma che un approccio graduale alle ragadi anali26 (Figura online) è fattibile, conveniente e di grande successo.

La signora Wick è visiting professor all’Università del Connecticut.

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