Extramammary Paget’s Disease and Melanoma: 2 Cases of Double Cancers

Abstract

Extramammary Paget’s disease (EMPD) è una rara malattia neoplastica intraepidermica. Esiste una ben nota relazione tra l’EMPD e la malignità sottostante. Tuttavia, solo pochi casi di EMPD e melanoma cutaneo sono stati riportati in precedenza. In questo rapporto di caso presentiamo 2 casi di tali cancri doppi: uno come tumore di collisione, l’altro ai siti separati. Discutiamo la patogenesi, il trattamento e l’importanza di un accurato esame clinico e radiologico e rivediamo la letteratura.

© 2020 L’autore/i. Pubblicato da S. Karger AG, Basilea

Introduzione

La malattia di Paget Extramammaria (EMPD) è una malattia neoplastica intraepidermica non comune che si presenta come una placca eritematosa e prurito nella pelle ricca di ghiandole apocrine che include l’orecchio, la vulva, lo scroto, le ascelle, l’inguine e la regione perianale. Una relazione tra EMPD e sottostanti neoplasie in situ o invasive è ben nota. Tuttavia, solo pochi casi di melanoma maligno cutaneo (MM) ed EMPD sono stati riportati fino ad oggi: come tumori in collisione, in siti separati contemporaneamente al MM primario, o con MM recidivante. In questo case report vengono presentati 2 casi di tali doppi tumori; un paziente con un tumore di collisione, l’altro in siti separati.

Casi dei pazienti

Il primo paziente era una donna di 69 anni, diagnosticata 2 anni prima con un MM superficiale a diffusione sul braccio sinistro (1,1 mm di spessore di Breslow, con mitosi ≥1/mm2, ma nessuna ulcerazione/regressione, stadio clinico IB). È stata trattata con un’ampia escissione locale con un margine di 2 cm e biopsia del linfonodo sentinella dall’ascella sinistra senza metastasi. Il follow-up postoperatorio è stato senza problemi fino a quando, 2 anni dopo, la paziente ha notato un’eruzione cutanea pruriginosa nell’area perineale. È stato descritto come una grande lesione eczematosa di 3-4 cm sul lato sinistro della pelle perianale, che copre circa un terzo della circonferenza anale senza infiltrazioni più profonde. Una biopsia ha mostrato l’EMPD. L’esame ginecologico e l’ecografia transrettale erano normali. La lesione è stata rimossa chirurgicamente con un margine di 1 cm e il difetto è stato ricostruito con un lembo locale. La PET-CT ha dimostrato un singolo linfonodo FDG-positivo nell’ascella sinistra, senza altri focolai sospetti. La biopsia guidata da ultrasuoni ha mostrato metastasi di MM. La dissezione linfonodale ascellare radicale sinistra è stata eseguita e ha mostrato metastasi in uno dei 27 linfonodi senza crescita perinodale. Il paziente viene seguito in un programma per pazienti ad alto rischio di ricaduta, che consiste in un follow-up clinico ogni 3 mesi presso il Dipartimento di Chirurgia Plastica e in scansioni PET-CT di routine a 6, 12, 24 e 36 mesi o prima, se indicato. Oltre a questo, il follow-up clinico e l’anoscopia vengono eseguiti ogni 6 mesi per 2 anni presso il Dipartimento di Chirurgia Generale. Una colonscopia eseguita 3 mesi dopo l’intervento era normale, e a 15 mesi di follow-up il paziente era libero da recidive (Fig. 1).

Il secondo paziente era un uomo di 86 anni, disabile a causa dei postumi di un ictus, e con una storia di cancro alla prostata e carcinomi basali multipli. Il paziente si è presentato con una grande lesione dietro e sotto l’orecchio sinistro. Due anni prima una biopsia aveva mostrato una cheratosi attinica (tipo non classificato), e la lesione era stata trattata con una crema imiquimod. A causa della crescita della lesione è stata fatta una nuova biopsia che mostrava MM, non si sa se fosse un tumore primario o una metastasi. La PET-CT non presentava segni di cancro altrove. Il paziente è stato sottoposto ad un’ampia escissione locale della lesione con un margine di 1 cm, e l’esame istopatologico ha mostrato un MM non classificato con un’abbondanza di cellule fusate (è stato considerato un MM lentigo maligna, ma la lesione non ha soddisfatto i criteri) e EMPD nella stessa area e margini incompleti. Al momento della revisione, è stato dimostrato che l’EMPD era presente in tutti i campioni dell’area tumorale. Il paziente non era idoneo alla chirurgia maggiore in anestesia generale e ha rifiutato la radioterapia. A causa di una ricaduta locale 9 mesi dopo sia del MM che dell’EPMD, il paziente ha accettato la radioterapia palliativa. La sorveglianza consiste in un follow-up clinico (Fig. 2, 3).

Discussione

James Paget fu, nel 1874, il primo a descrivere una relazione tra il Paget mammario (MP) e il sottostante carcinoma mammario, e nel 1889 H.R. Crocker fu il primo a descrivere la EMPD dello scroto e del pene. Nelle donne, la vulva è la sede più comune per l’EMPD, seguita dalla regione perianale. Di solito colpisce individui di età compresa tra i 50 e gli 80 anni ed è più frequente nelle donne caucasiche.

Circa il 70% dei pazienti presenta prurito, che è il sintomo più comune. A causa della sua presentazione aspecifica, l’EMPD è spesso mal diagnosticata come una condizione infiammatoria o infettiva della pelle (es, eczema, dermatite seborroica o psoriasi), come descritto nel nostro secondo caso, e quindi non è raro che la lesione sia avanzata prima che venga stabilita una diagnosi corretta e venga iniziato un trattamento appropriato.

La teoria attuale è che l’EMPD nella maggior parte dei casi insorge come neoplasia intraepidermica primaria (EMPD primaria), e meno comunemente come risultato della diffusione da una neoplasia interna sottostante (EMPD secondaria). L’EMPD primaria può progredire verso un adenocarcinoma dermicamente invasivo e, se non trattata, può metastatizzare ai linfonodi locali e a siti distanti. Al contrario, l’EMPD secondaria deriva dalla diffusione epidermotropica di cellule maligne da una neoplasia sottostante.

Alcuni associano l’EMPD a una tendenza generalizzata alla neoplasia, specialmente all’adenocarcinoma. La EMPD vulvare è stata associata a neoplasie dell’endometrio, dell’endocervice, della vagina, della vulva, dell’uretra e della vescica, mentre la EMPD dei genitali maschili esterni può essere associata a neoplasie della vescica, dell’uretra e della prostata. In media, si ritiene che il 25% dei casi di EMPD sia associato ad altre malattie neoplastiche, anche se la frequenza varia con la sede della malattia. Tra le EMPD vulvari, l’11-20% è associato ad una sottostante neoplasia viscerale. L’EMPD perianale è più raro dell’EMPD vulvare ma è fortemente associato all’adenocarcinoma dell’ano e del colon-retto nel 14-45%. Nella maggior parte dei casi la diagnosi corretta può essere raggiunta con un’attenta valutazione morfologica e l’aiuto di un pannello di marcatori immunoistologici. Le diagnosi differenziali più comuni sono il melanoma e la malattia squamosa atipica.

C’è un alto tasso di recidiva locale, che potrebbe essere dovuto alle caratteristiche cliniche dell’EMPD, cioè margini irregolari, multicentricità, e la tendenza a coinvolgere la pelle apparentemente normale, che può rendere difficile la resezione radicale. Uno studio basato su 100 casi ha trovato un tasso di recidiva del 34%, ad una mediana di 3 anni. Un altro studio su 30 casi ha riportato un tasso di recidiva del 44%, e i pazienti con malattia invasiva avevano tassi di recidiva locale più alti di quelli con malattia in situ.

Il trattamento standard di EMPD è un’ampia escissione locale con un margine di almeno 1 cm. Per aumentare la possibilità di margini netti, l’esame patologico deve essere eseguito con l’immunoistochimica e, se necessario, si devono eseguire tagli supplementari del campione di tessuto. È anche possibile eseguire sezioni congelate.

A causa dell’alta frequenza di tumori associati, la diagnosi di EMPD dovrebbe essere accompagnata da un’indagine approfondita, che può includere colonscopia, sigmoidoscopia, radiografia del torace o PET-CT. Il follow-up dei pazienti con diagnosi di EMPD è necessario e deve continuare a lungo termine. Dovrebbe affrontare sia il rischio di recidiva locale che le neoplasie interne associate.

A nostra conoscenza, una storia di EMPD e MM è stata riportata solo 5 volte fino ad oggi. EMPD e MM recidivante è estremamente raro, e abbiamo trovato solo 1 caso riportato. C’è una scarsa letteratura che descrive una relazione tra EMPD e MM e ancora nessuna prova dell’esistenza di un tale. Tsuji et al. ne hanno discusso e hanno suggerito che diversi meccanismi genetici di base per EMPD e melanoma potrebbero spiegare una generale mancanza di associazione.

In questo case report presentiamo 2 diversi casi con MM e EMPD. Il nostro primo caso descrive il MM recidivante e l’EMPD e dimostra che la PET-CT è uno strumento prezioso nell’indagine quando un paziente viene diagnosticato con EMPD. Il nostro secondo caso con un tumore in collisione di MM ed EMPD presenta due questioni. In primo luogo, l’EMPD è spesso mal diagnosticato, ritardando la diagnosi. In secondo luogo, un esame patologico meticoloso del campione è importante a causa della multifocalità della lesione. È possibile che i nostri casi rappresentino solo due coincidenze. Tuttavia, desideriamo evidenziare la probabilità di una relazione tra EMPD e MM e raccomandare un esame della pelle di tutto il corpo come parte dell’esame clinico di tutti i pazienti con diagnosi di EMPD, in quanto potrebbe essere associato al MM. Le scansioni PET-CT hanno una capacità limitata di mostrare piccoli tumori della pelle.

Dichiarazione etica

Gli autori non hanno conflitti etici da rivelare. La ricerca è stata condotta eticamente secondo la Dichiarazione di Helsinki dell’Associazione Medica Mondiale. I pazienti hanno dato il loro consenso informato scritto, anche per l’uso della fotografia.

Dichiarazione di divulgazione

Gli autori non hanno conflitti di interesse da rivelare.

Fonti di finanziamento

Nessun sostegno finanziario è stato ottenuto per questo lavoro.

Contributi degli autori

Tutti gli autori hanno dato un contributo sostanziale a tutto quanto segue: (1) ideazione e progettazione del lavoro, (2) stesura del lavoro o revisione critica per importanti contenuti intellettuali, (3) approvazione finale della versione da pubblicare, e (4) accordo per essere responsabile di tutti gli aspetti del lavoro nel garantire che le questioni relative alla precisione o integrità di qualsiasi parte del lavoro siano adeguatamente indagate e risolte.

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