Eteroforia o strabismo latente è definito come una condizione in cui gli occhi nella posizione primaria o nel loro movimento sono mantenuti sul punto di fissazione solo sotto sforzo, con l’aiuto di riflessi di fusione correttivi. Quando l’influenza della fusione viene rimossa, l’asse visivo di un occhio devia.
L’ortoforia è caratterizzata da un perfetto allineamento dei due occhi in tutte le posizioni di sguardo e a tutte le distanze di fissazione in modo che gli assi visivi siano paralleli per la distanza e abbiano una corretta convergenza per la vicinanza. L’ortoforia in quanto tale è una rarità. Una piccola quantità di eteroforia è di solito presente.
George T. Stevens (1886) introdusse il termine eteroforia e la definì come una regolazione anormale dei muscoli oculari, o una tendenza delle linee visive in una direzione diversa dal parallelismo, che si applica anche allo strabismo. Nell’eteroforia la visione binoculare è mantenuta abitualmente, ma con il dispendio di una quantità di forza maggiore di quella richiesta dal perfetto equilibrio dei muscoli oculari. Così, la deviazione è mantenuta latente dal meccanismo di fusione. Nello strabismo, la diplopia è presente e per superarla, c’è una lunga soppressione di un’immagine. Pertanto, la linea di demarcazione tra eteroforia e strabismo si basa sulla capacità o meno di mantenere la visione binoculare.
Il termine eteroforia deriva da una parola greca, heteros che significa altro, diverso da; e phoria che significa portare, confrontare.
Tutte le anomalie di allineamento oculare si dividono in due classi
- Deviazione latente.
- Deviazione manifesta.
Nell’eteroforia c’è una deviazione relativa dell’asse visivo tenuta sotto controllo da un meccanismo di fusione e quando questo meccanismo è rotto la foria si rompe in tropia (strabismo) e così la deviazione diventa manifesta.
Sintomi:
A seconda dei sintomi, l’eteroforia può essere divisa in tipi compensati e de-compensati.
I. Eteroforia compensata: non è associata ad alcun sintomo. La compensazione dipende dalla riserva di potenza neuromuscolare per superare lo squilibrio muscolare.
II. Eteroforia decompensata: I sintomi sorgono quando le ampiezze di fusione sono inadeguate a controllare la deviazione. Anche una malattia debilitante può far precipitare i sintomi in un paziente precedentemente asintomatico. Si associa a sintomi come
- Sintomi di affaticamento muscolare: Questi risultano a causa dell’uso continuo della potenza neuromuscolare di riserva. I sintomi comuni sono
– Mal di testa.
– Astenopia (affaticamento degli occhi).
– Fotofobia (maggiore sensibilità alla luce).
– Difficoltà a cambiare la messa a fuoco da vicino a lontano e viceversa.
- Sintomi dovuti al fallimento nel mantenimento della visione binoculare singola (BSV): Questi sono
– Offuscamento della visione.
– Affollamento delle parole durante la lettura.
– Difficoltà di stereopsi.
– Diplopia intermittente.
– Strabismo intermittente senza diplopia.
- Sintomi dovuti a sensazioni posturali difettose: Queste cause
– Problema nel giudicare le distanze e le posizioni, specialmente degli oggetti in movimento.
Cause:
Le cause dell’eteroforia sono raggruppate come
- Cause statiche o fattori anatomici: I fattori anatomici che causano l’eteroforia includono
– Asimmetria orbitale: Può essere dovuto alle dimensioni, all’orientamento e alla forma delle orbite.
– Anomalie della distanza interpupillare (IPD): Una IPD ampia è associata all’esoforia e una IPD piccola all’esoforia.
– Dimensione e forma dei globi.
– Forza o struttura anormale dei muscoli extra-oculari.
– Volume del tessuto retrobulbare, fasce orbitali e legamenti.
– Anomala distribuzione centrale delle innervazioni toniche degli occhi.
– Variazione dell’asse ottico dell’occhio.
- Cause cinetiche (fattori fisiologici): Queste possono essere
– Età: l’esoforia è comune nei gruppi di età più giovani rispetto all’esoforia. L’esoforia è più spesso vista nel gruppo degli anziani.
– Convergenza: L’uso eccessivo della convergenza può causare l’esoforia come si vede nei miopi congeniti bilaterali. La diminuzione dell’uso della convergenza porta all’esoforia come è presente nella presbiopia (diminuzione della vista legata all’età).
– Alloggio: L’aumento dell’accomodazione porta all’esoforia, come si vede nell’ipermetropia (miopia) e anche negli individui che fanno un lavoro eccessivo da vicino. La diminuzione dell’accomodazione è associata all’esoforia, come si vede nella miopia semplice.
– Fattori di dissociazione: L’uso costante e prolungato di un occhio può provocare l’esoforia. Questo si vede nelle persone che usano il microscopio unio unioculare e negli orologiai che usano la lente d’ingrandimento unioculare.
- Cause neurogeniche: La malattia del motoneurone inferiore porta all’eteroforia incomitante (deviazioni che variano con la direzione dello sguardo) e la malattia del motoneurone superiore porta all’eteroforia comitante (le deviazioni sono uguali in tutte le direzioni dello sguardo per una particolare distanza di fissazione).
I fattori di rischio per l’eteroforia de-compensata includono
- Debilità generale e diminuzione della vitalità.
- Stress mentale.
- Inadeguatezza della riserva di fusione.
- Età che avanza.
- Lavori di precisione.
Gli adattamenti sensoriali come la corrispondenza retinica anormale e la soppressione dell’immagine possono svilupparsi per evitare la diplopia foveale. L’eterotropia intermittente è l’eteroforia che si interrompe nell’eterotropia. In questo, il paziente a volte ha eteroforia e a volte eterotropia.
Diagnosi
Ci sono diversi metodi per la diagnosi di eterofori. Non c’è ragione di credere che le eteroforie siano di minore entità rispetto all’eterotropia. L’eteroforia può essere grande come 25˚ e l’eterotropia può essere piccola come 5˚ (microtropia). La natura della deviazione dipende dal grado di ampiezza della fusione.
L’esame del paziente comprende l’anamnesi dettagliata e la determinazione dell’errore refrattivo (retinoscopia) sotto cicloplegia. I movimenti oculari dovrebbero anche essere testati in tutte le posizioni di sguardo. I test importanti nella valutazione dell’eteroforia includono
- il test Cover- Uncover: Dovrebbe essere eseguito sia per lontano che per vicino. Un occhio del paziente è coperto mentre fissa con l’altro occhio un obiettivo lontano. L’occhio viene poi scoperto e si nota qualsiasi movimento dell’occhio per riprendere la fissazione. Il test viene ripetuto con l’altro occhio. Si nota la direzione della deviazione, il grado di deviazione e la velocità di recupero. Se l’occhio destro è deviato mentre è sotto copertura, si osserva un movimento di rifissazione (recupero al BSV) quando viene scoperto. L’adduzione dell’occhio destro indica l’esoforia e l’abduzione l’esoforia. Il movimento verso l’alto o verso il basso indica una foria verticale. Dopo la rimozione della copertura, la velocità e la fluidità del recupero indicano la forza della fusione motoria.
- Test della copertura alternata: Il test di copertura alternata induce la dissociazione per rivelare la deviazione totale quando la fusione è interrotta. Viene eseguito dopo il test di copertura-scollegamento. L’occlusore viene spostato rapidamente avanti e indietro da un occhio all’altro, diverse volte. Dopo la rimozione della copertura, si nota la velocità e la fluidità del recupero mentre gli occhi ritornano al loro stato pre-dissociato. Un paziente con eteroforia ben compensata avrà gli occhi dritti prima e dopo l’esecuzione del test, mentre un paziente con scarso controllo può scompensare fino alla deviazione manifesta.
- Test dell’asta di Maddox: La bacchetta di Maddox consiste in una serie di bacchette cilindriche di vetro rosso fuse che convertono l’aspetto di una macchia bianca di luce in una striscia rossa. La proprietà ottica della bacchetta fa sì che la striscia di luce sia ad un angolo di 90˚ con l’asse lungo delle bacchette. L’asta di Maddox è posta davanti a un occhio e il paziente fissa con entrambi gli occhi un punto di luce. Al paziente viene chiesto se la striscia prodotta dall’asta di Maddox passa attraverso la luce di fissazione vista dall’altro occhio. Quando l’asta è posta orizzontalmente, si produce una striscia verticale che dà un’idea dell’esoforia o dell’esoforia. Ma un’asta posta verticalmente produce una striscia orizzontale, e delinea l’iper- o l’ipoforia. I prismi possono essere inseriti davanti a un occhio per far passare la striscia attraverso il punto di fissazione, che stima il grado di errore. La scala tangente di Maddox posta a un metro o a cinque metri può essere usata per misurare il grado di eteroforia direttamente dalla scala.
- Test delle ali di Maddox: Questo è usato per misurare il grado di eteroforia in prossimità della fissazione. Lo strumento è costruito in modo tale che l’occhio destro vede solo una freccia verticale bianca e una freccia orizzontale rossa, mentre l’occhio sinistro vede solo file di numeri orizzontali e verticali. Il paziente appoggia la parte anteriore dell’ala di Maddox sul naso e guarda attraverso la fessura degli oculari. L’occhio destro del paziente vede la scala bianca e l’occhio sinistro vede la freccia. Il numero sulla scala attraverso il quale passa la freccia bianca, dà la misura dell’eteroforia orizzontale. Allo stesso modo, la lettura sulla scala verticale misura la forìa verticale. La cicloforia può essere trovata regolando l’asta della freccia rossa parallelamente alla scala orizzontale.
- Sinoptoforo: Questo può anche essere usato per misurare il grado di eteroforia.
- Punto vicino di convergenza: Il punto vicino di convergenza è il punto più vicino su cui gli occhi possono mantenere la fissazione binoculare. Può essere misurato con il regolo Royal Air Force (RAF), che poggia sulle guance del paziente. Un obiettivo viene spostato lentamente lungo il regolo verso gli occhi del paziente fino a quando un occhio perde la fissazione e si sposta lateralmente. Il punto vicino soggettivo di convergenza è il punto in cui il paziente riferisce la diplopia. Normalmente, il punto vicino di convergenza dovrebbe essere più vicino di 10 centimetri senza sforzo eccessivo.
- Punto vicino di accomodazione: Il punto di accomodazione vicino è il punto più vicino su cui gli occhi possono mantenere una messa a fuoco chiara. Può anche essere misurato con la regola RAF. Il paziente fissa una linea di stampa, che viene poi spostata lentamente verso il paziente finché non diventa sfocata. La distanza alla quale la sfocatura viene segnalata per prima viene letta sul regolo e denota il punto di accomodazione vicino. Il punto di accomodazione vicino si ritira con l’età. Quando il punto di accomodazione per vicino si allontana sufficientemente da rendere difficile la lettura senza correzione ottica, è presente la presbiopia.
- Misurazione delle riserve di fusione: Le ampiezze di fusione misurano l’efficacia dei movimenti di vergenza. Queste possono essere testate con barre di prismi o con il sinoptoforo. Un prisma sempre più forte viene posto davanti a un occhio, che poi si abduce o si adduce (a seconda che il prisma sia base-in o base-out), al fine di mantenere la fissazione bifoveale. Quando si raggiunge un prisma di ampiezza superiore alla fusione, si verifica la diplopia o la deriva di un occhio nella direzione opposta, indicando il limite della capacità di vergenza.
- Valutazione della visione binoculare.
I tipi clinici di eteroforia:
Questi sono
- Esoforia: è caratterizzata da una tendenza degli occhi a divergere, che è controllata da ampiezze di fusione. È un processo passivo a differenza dell’esoforia (che è un processo attivo). Un’esoforia inferiore a 9 diottrie di prisma di solito non è significativa. Ci sono tre tipi di esoforia
– Tipo eccesso di divergenza.
– Tipo base.
– Tipo debolezza di convergenza.
- Esoforia: è caratterizzata da una tendenza degli occhi a deviare verso l’interno, che è tenuta sotto controllo dagli impulsi di fusione. È dovuta ad un errore di rifrazione ipermetropico o ad un elevato rapporto di convergenza accomodativa/alloggio (AC/A) o ad un aumento della quantità di lavoro da vicino. Ci sono tre tipi di esoforie.
– Tipo di eccesso di convergenza.
– Tipo di base.
– Tipo di debolezza di divergenza.
- Iperforia: L’iperforia è caratterizzata da una tendenza degli occhi a deviare verso l’alto in direzione verticale, che è tenuta sotto controllo dalle ampiezze di fusione.
- Ipoforia: L’ipoforia è caratterizzata da una tendenza degli occhi a deviare verso il basso in direzione verticale, che è tenuta sotto controllo da ampiezze di fusione.
- Cicloforia: La cicloforia è caratterizzata da una tendenza degli occhi a ruotare intorno al loro asse sagittale (antero-posteriore), che è tenuta sotto controllo dalle ampiezze di fusione. Questa può essere
– Cicloforia: L’icloforia è caratterizzata da una rotazione verso l’interno del polo superiore della cornea.
– Escoforia: L’escoforia è caratterizzata dalla rotazione verso l’esterno del polo superiore della cornea.
- Anisoforia: L’anisoforia è quel tipo di eteroforia in cui il grado di squilibrio muscolare varia con la direzione dello sguardo coniugato.
Diagnosi differenziale:
L’eteroforia deve essere differenziata dalle eterotropie.
Gestione
La gestione è indicata per l’eteroforia scompensata. Gradi minori di eteroforia senza sintomi non richiedono alcun trattamento, tranne la correzione dell’errore di rifrazione, se presente.
Terapia medica
I. Ottica:
- Esoforia:
– La correzione completa dell’errore refrattivo è data al paziente quando la rifrazione mostra una quantità significativa di ipermetropia (+1,25 diottrie o più).
– I pazienti con un rapporto AC/A elevato e un’esoforia sintomatica senza ipermetropia possono essere trattati con miotici o occhiali bifocali.
– Prismi di base-out per il comfort visivo nei pazienti con esoforia non accomodativa. Per prevenire la totale inattività del meccanismo di divergenza della fusione, si corregge da metà a un terzo solo dell’angolo di deviazione. Questo non corregge la causa sottostante della deviazione latente. È usato principalmente in pazienti anziani con esoforia sintomatica che non rispondono al trattamento ortottico. Può anche essere usato in pazienti più giovani prima della chirurgia.
- Esoforia:
– I pazienti senza astenopia non richiedono alcun trattamento.
– Errori refrattivi significativi, specialmente anisometropia, aniseikonia, afachia, lente intraoculare (IOL) con potere sbagliato (pseudofachia), e astigmatismo, dovrebbero essere trattati per produrre immagini retiniche nitide che aumentano lo stimolo alla fusione. L’ipermetropia di meno di 2 diottrie può essere lasciata non corretta nei bambini, anche se nei pazienti più grandi deve essere corretta per evitare l’astenopia. I pazienti con presbiopia ricevono le lenti bifocali più deboli che forniscono una visione confortevole da vicino. La metà dell’esodeviazione può essere trattata con prismi base-in per la visione da vicino. Gli errori miopici sono completamente corretti.
– Le lenti meno possono diminuire l’esodeviazione nei pazienti con un alto rapporto AC/A.
– Nei bambini più piccoli con exodeviazione da insufficienza di convergenza, si possono provare lenti meno come bifocali del segmento inferiore, come misura temporanea. Nell’esodeviazione da eccesso di divergenza, si possono provare le lenti meno come bifocali del segmento superiore.
– I prismi possono essere utilizzati per la sovracorrezione postoperatoria dell’esodeviazione. A volte è usato preoperatoriamente per rafforzare la stimolazione bifoveale.
- Iperforia:
– I prismi in occhiali possono anche essere provati in casi selettivi di iperforia. Il prisma viene prescritto con l’apice verso la direzione dell’iperforia per correggere solo la metà o al massimo due terzi dell’eteroforia.
II. Ortottica:
Questo è il pilastro del trattamento. I pazienti con gradi moderati di esoforia o esoforia che hanno un discreto grado di funzione binoculare, le esecuzioni ortottiche sono il trattamento di scelta. Ai pazienti con insufficienza di convergenza si danno esercizi di convergenza sul sinottico. Allo stesso modo, ai pazienti con insufficienza di divergenza si danno esercizi di divergenza.
III. Farmaci miotici:
I farmaci miotici possono essere utili nell’esoforia vicina dovuta all’alto rapporto AC/A. Questi facilitano l’accomodazione periferica in modo che è richiesta un’innervazione inferiore al normale e di conseguenza si verifica una convergenza accomodativa inferiore al normale.
Terapia chirurgica:
Questa è indicata nei pazienti con esotropia intermittente che mostrano segni di peggioramento sotto forma di
- Esotropia che dura per più del 50% delle ore di veglia.
- Ci sono sintomi di astenopia o diplopia.
- Il paziente sviluppa una corrispondenza o soppressione retinica anormale.
- C’è una diminuzione della stereo-acuità.
- Si sviluppa un’insufficienza di convergenza secondaria.
- Si verifica un aumento della deviazione.
Lo scopo della procedura chirurgica è di rafforzare il muscolo debole o di indebolire il muscolo forte. I pazienti anziani dovrebbero essere trattati in modo conservativo a causa della ridotta capacità di fusione. I pazienti più giovani con una piccola ipercorrezione chirurgica possono essere facilmente trattati con la convergenza di fusione poiché la capacità di fusione è buona.
Le procedure chirurgiche che possono essere eseguite sono
- Recessione bimediale: La recessione bimediale viene fatta nei casi di eccesso di convergenza.
- Resezione bilaterale: La resezione bilaterale viene fatta nei casi di insufficienza di divergenza.