Estrazione del piombo del pacemaker e del defibrillatore

I dispositivi cardiaci impiantati chirurgicamente svolgono un ruolo importante nel trattamento delle malattie cardiache. Nei 50 anni dall’impianto del primo pacemaker, la tecnologia è migliorata notevolmente e questi dispositivi hanno salvato o migliorato la qualità di innumerevoli vite. I pacemaker trattano i ritmi cardiaci lenti aumentando la frequenza cardiaca o coordinando la contrazione del cuore per alcuni pazienti con insufficienza cardiaca.1 I defibrillatori cardioverter impiantabili fermano i pericolosi ritmi cardiaci rapidi erogando una scossa elettrica.2 Mentre la gamma di applicazioni si amplia, il numero di pazienti con dispositivi cardiaci continua ad aumentare. Circa 400.000 dispositivi sono impiantati ogni anno negli Stati Uniti, e ci >3 milioni di pazienti con dispositivi cardiaci impiantati attualmente.

Occasione, pacemaker e sistemi di defibrillatore cardioverter impiantabile devono essere rimossi. La rimozione di tali sistemi è potenzialmente una procedura ad alto rischio. Con il crescente numero di dispositivi impiantati, la rimozione è richiesta più frequentemente. Per garantire la sicurezza del paziente, la Heart Rhythm Society ha pubblicato delle linee guida per la rimozione o l’estrazione sicura degli elettrocateteri. Queste linee guida delineano le indicazioni per l’estrazione dell’elettrocatetere, le qualifiche e l’addestramento del medico e gli strumenti e le tecniche utilizzati nella procedura.3

Una parte del sistema è il generatore di impulsi, una lattina di metallo che contiene circuiti elettrici e una batteria, solitamente posizionata sotto la pelle sulla parete del torace sotto la clavicola. Per sostituire la batteria, il generatore d’impulsi deve essere cambiato con una semplice procedura chirurgica ogni 5-10 anni. Le altre parti sono i fili, o elettrocateteri, che corrono tra il generatore di impulsi e il cuore. In un pacemaker, questi cavi permettono al dispositivo di aumentare il ritmo cardiaco fornendo piccole scariche di energia elettrica per farlo battere più velocemente. In un defibrillatore, l’elettrocatetere ha delle bobine speciali che permettono al dispositivo di erogare uno shock ad alta energia e di convertire i ritmi rapidi pericolosi (tachicardia ventricolare o fibrillazione) in un ritmo normale. Per entrambe queste funzioni, gli elettrocateteri devono essere in contatto con il tessuto cardiaco. La maggior parte degli elettrocateteri passa attraverso una vena sotto la clavicola che si collega al lato destro del cuore (atrio destro e ventricolo destro). Per rimanere attaccati al muscolo cardiaco, la maggior parte degli elettrocateteri ha una piccola vite o dei ganci all’estremità. Entro pochi mesi, il processo di guarigione naturale del corpo forma del tessuto cicatriziale lungo l’elettrocatetere e sulla sua punta, che lo fissa ancora più saldamente nel corpo del paziente. Gli elettrocateteri di solito durano più a lungo delle batterie del dispositivo, quindi gli elettrocateteri sono semplicemente ricollegati ad ogni nuovo generatore di impulsi (batteria) al momento della sostituzione.

Quando si raccomanda l’estrazione dell’elettrocatetere?

Anche se sono progettati per essere impiantati permanentemente nel corpo, occasionalmente questi elettrocateteri devono essere rimossi, o estratti. La ragione più comune per l’estrazione dell’elettrocatetere è l’infezione del dispositivo. Se una qualsiasi parte del sistema si infetta, di solito è impossibile curare l’infezione senza rimuovere completamente tutto l’hardware dal corpo. Ciò richiede la rimozione del generatore di impulsi dalla parete toracica, così come la rimozione di tutti gli elettrocateteri dalle vene e dal cuore. Un’altra ragione per l’estrazione dell’elettrocatetere è quando un elettrocatetere non funziona correttamente (per esempio, a causa di una rottura del filo metallico o dell’isolamento circostante). A volte, l’elettrocatetere rotto può essere abbandonato nel cuore, con un nuovo elettrocatetere posizionato accanto. Tuttavia, le vene possono ospitare solo un numero limitato di elettrocateteri a causa dei limiti di spazio, e talvolta gli elettrocateteri non funzionanti devono essere estratti per fare spazio a un nuovo elettrocatetere. Occasionalmente, i pazienti più giovani optano per la rimozione degli elettrocateteri rotti anche se non ci sono limitazioni di spazio perché probabilmente avranno bisogno di più elettrocateteri in futuro, e gli elettrocateteri sono più difficili da estrarre dopo più tempo nel corpo. Un motivo poco comune per l’estrazione dell’elettrocatetere è un guasto meccanico dell’elettrocatetere che potrebbe essere pericoloso per il paziente, come un filo sporgente.

Come viene eseguita l’estrazione dell’elettrocatetere e cosa mi devo aspettare dalla procedura?

Il generatore di impulsi può essere rimosso relativamente facilmente perché è contenuto nella tasca della parete toracica e può essere raggiunto attraverso un’incisione chirurgica. Gli elettrocateteri, tuttavia, percorrono un lungo percorso attraverso le vene fino al cuore (Figura 1). Il processo di guarigione naturale del corpo forma tessuto cicatriziale in diversi siti lungo l’elettrocatetere che può creare forti attacchi alla parete di un vaso sanguigno o di una camera cardiaca. Liberare un elettrocatetere da questi attacchi richiede una notevole abilità ed esperienza ed è più difficile e rischioso che impiantare gli elettrocateteri in primo luogo. Gli elettrocateteri possono essere estratti dalla zona della spalla o della gamba e della spalla.

Storicamente, i medici non avevano strumenti specializzati per l’estrazione dell’elettrocatetere. Usavano la forza di trazione, o trazioni, per rompere lentamente il piombo dai suoi attacchi. A volte applicavano la forza gradualmente con pesi e un sistema di carrucole. Tuttavia, queste tecniche spesso fallivano, il che si traduceva in elettrocateteri rotti con frammenti lasciati indietro o danni alle strutture vitali del corpo e gravi complicazioni. Una varietà di strumenti sono stati sviluppati per rendere l’estrazione degli elettrocateteri più sicura e di successo. Uno di questi è un filo che passa lungo l’elettrocatetere, bloccandosi in posizione e permettendo di applicare forza alla punta dell’elettrocatetere. Un altro strumento è un tubo flessibile chiamato guaina che passa sopra l’elettrocatetere, circondandolo e liberandolo dal corpo grazie alla rottura del tessuto cicatriziale mentre avanza verso il cuore (Figura 1). Le guaine possono essere fatte di acciaio inossidabile o di plastica. Alcune funzionano meccanicamente, basandosi sulla forza per liberare l’elettrocatetere. Queste sono molto più efficaci della semplice trazione.

Le ultime tecnologie per l’estrazione dell’elettrocatetere forniscono varie forme di energia alla punta della guaina. Queste sono chiamate guaine di potenza. Quando la guaina viene spinta sull’elettrocatetere e arriva a un’area di attacco, l’operatore può accendere la fonte di energia della guaina per riscaldare o vaporizzare il tessuto cicatriziale. Questo ha l’effetto di tagliare l’elettrocatetere dai suoi attacchi, permettendo la rimozione dell’elettrocatetere con molta meno forza. Una volta che l’intero elettrocatetere è liberato dal tessuto cicatriziale, può essere estratto dal corpo in modo sicuro. Una di queste guaine specializzate utilizza l’elettrocauterizzazione, simile a quella utilizzata per tagliare i tessuti in chirurgia. Un’altra guaina comunemente usata ha un anello di piccoli laser sulla punta. Quando vengono attivati, i laser vaporizzano le molecole d’acqua nel tessuto cicatriziale entro 1 mm, il che permette alla guaina di essere passata lentamente su tutto l’elettrocatetere fino a quando può essere rimosso (Figura 2). Occasionalmente, gli elettrocateteri non possono essere estratti dal petto e vengono invece rimossi attraverso la vena femorale nell’inguine con l’uso di strumenti specializzati. Esiste anche uno strumento di taglio meccanico per rompere la cicatrice densa o calcificata.

Di solito, la procedura di estrazione dell’elettrocatetere viene eseguita con i pazienti in anestesia generale, ma a volte, possono essere utilizzati farmaci sedativi. Un team di professionisti medici, tra cui un cardiologo o un cardiochirurgo, un anestesista, infermieri e tecnici, è necessario per eseguire l’operazione in modo sicuro. I requisiti della struttura e dell’attrezzatura includono una vasta gamma di strumenti per l’estrazione degli elettrocateteri, raggi X ed ultrasuoni di alta qualità e una sala operatoria ben attrezzata. A causa di questi complessi requisiti tecnici, l’estrazione del piombo viene solitamente eseguita in centri specializzati. Gli studi hanno dimostrato che la procedura ha maggiori probabilità di successo se eseguita da operatori e centri medici con maggiore esperienza. Il tasso di successo complessivo in una grande serie di procedure in 89 ospedali negli Stati Uniti era >90%, ma questo dipende da molti fattori, come le specifiche degli elettrocateteri e la quantità di tempo in cui sono stati impiantati. L’estrazione degli elettrocateteri richiede solitamente tra le 2 e le 6 ore, e i pazienti sono solitamente ricoverati in ospedale per un minimo di 1 notte. Alcuni farmaci, come gli anticoagulanti, potrebbero essere interrotti prima della procedura. Se il paziente ha bisogno di un nuovo dispositivo cardiaco e degli elettrocateteri, questi possono essere impiantati contemporaneamente all’estrazione dell’elettrocatetere o in un altro giorno.

Quali sono i rischi e le complicazioni dell’estrazione dell’elettrocatetere?

L’estrazione dell’elettrocatetere è una procedura chirurgica complessa con alcuni rischi inevitabili. Ogni volta che l’elettrocatetere viene separato dal tessuto cicatriziale, c’è una piccola possibilità di strappare il vaso sanguigno circostante o di perforare il cuore, il che può provocare una grave emorragia nel petto o intorno al cuore. In alcuni casi, questo richiede una trasfusione di sangue o anche un’immediata operazione a cuore aperto per salvare la vita del paziente. Altre complicazioni importanti dell’estrazione del piombo includono un coagulo di sangue che si deposita nel polmone, un ictus o vari problemi legati all’anestesia. Problemi meno gravi che sono stati riportati includono l’accumulo di liquido intorno al cuore o al polmone (che non richiede un drenaggio), sanguinamento sotto la pelle, gonfiore del braccio, e una piccola quantità di ingresso di aria nella vena. Nei grandi studi pubblicati sull’estrazione dell’elettrocatetere, il tasso di complicazioni maggiori è stato dall’1,6% al 2,0%, o circa 1 su 50 pazienti.

Sommario e conclusioni

Quando un dispositivo cardiaco impiantato deve essere rimosso, gli esperti possono utilizzare strumenti e tecniche specializzati secondo le linee guida della Heart Rhythm Society per estrarre il dispositivo e gli elettrocateteri in modo sicuro ed efficace. I pazienti dovrebbero discutere i rischi e i benefici con i loro medici prima della procedura. Man mano che l’estrazione dell’elettrocatetere diventa più comune e più ricerca nel settore viene eseguita, questa procedura continuerà ad evolversi e migliorare.

Discussioni

Il dottor Belott è stato consulente di Spectranetics Inc. Gli altri autori non riportano conflitti.

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