Disegno dello studio
Questo studio è uno studio osservazionale retrospettivo di 112 pazienti sottoposti a esofagectomia totale toracoscopica e laparoscopica Ivor Lewis per carcinoma esofageo presso l’Ohio State Wexner Medical Center tra maggio 2014 e giugno 2018. Durante questo periodo, sono state eseguite 171 procedure di esofagectomia Ivor Lewis per carcinoma esofageo. Sono state eseguite 41 esofagectomie aperte (toracotomia laterale destra posteriore) e 130 esofagectomie Ivor Lewis laparoscopiche e toracoscopiche. Abbiamo selezionato 112 pazienti che hanno ricevuto una chemioterapia neoadiuvante prima di essere sottoposti a un’esofagectomia Ivor Lewis laparoscopica e toracoscopica per questo studio. Le cartelle e le cartelle cliniche elettroniche di tutti i pazienti sono state esaminate e i dati sono stati raccolti in modo de-identificato. Lo studio è stato approvato dall’Ohio State Institutional Review Board e si è rinunciato al requisito del consenso informato. Tutti i pazienti sono stati classificati clinicamente prima dell’inizio del trattamento con endoscopia, tomografia computerizzata (TC), storia clinica ed esame fisico. L’ecografia endoscopica (EUS) è stata eseguita nell’83,93% (94/112) dei pazienti e la tomografia a emissione di positroni (PET) è stata eseguita in tutti i 112 (100%) pazienti prima dell’esofagectomia. Tutti i pazienti hanno ricevuto una chemioterapia neoadiuvante prima dell’esofagectomia totale toracoscopica e laparoscopica. Il regime di chemioradioterapia neoadiuvante consisteva in Carboplatino e Paclitaxel e dosi di radiazione concomitanti che variavano da 45 Gray a 50,4 Gray. Il regime di chemioradioterapia neoadiuvante è stato completato in 6-8 settimane.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a una valutazione del rischio preoperatorio con un test da sforzo cardiaco, un test di funzionalità polmonare e un’anamnesi. La comorbilità cardiaca è stata registrata se c’era una storia di infarto miocardico acuto o un precedente innesto di bypass coronarico o una procedura di stenting coronarico percutaneo. La malattia polmonare ostruttiva cronica (COPD) è stata registrata come comorbidità se c’era una precedente diagnosi di asma, enfisema o bronchite cronica. Le frazioni di eiezione preoperatorie sono state ottenute dai rapporti dell’ecocardiogramma. Il volume espiratorio forzato in 1 s (FEV1) e la capacità di diffusione (DLCO) in percentuale predetta sono stati registrati dai rapporti dei test di funzionalità polmonare preoperatori. I pazienti con un punteggio ECOG di performance status superiore a 2 non sono stati tipicamente selezionati per essere sottoposti a esofagectomia laparoscopica e toracoscopica Ivor Lewis. I pazienti sono stati sottoposti a una laparoscopia diagnostica e a una procedura di devascolarizzazione gastrica una media di 18,2 giorni ± 14,7 prima dell’esofagectomia. L’arteria gastrica sinistra, la vena coronaria e i vasi gastrici corti sono stati divisi durante la procedura di devascolarizzazione gastrica.
Tecnica chirurgica per l’esofagectomia totale laparoscopica e toracoscopica Ivor Lewis.
La mobilizzazione laparoscopica e la preparazione del condotto gastrico per tutti i casi di questa serie è stata eseguita dall’autore KAP, che è un chirurgo generale ad accesso minimo. Il paziente viene posizionato sul tavolo della sala operatoria in posizione supina. Un tubo a doppio lume, una linea arteriosa e un catetere epidurale sono posizionati dall’anestesista. Viene eseguita una esofagogastroduodenoscopia (EGD) per confermare la posizione del tumore esofageo. Dopo l’insufflazione con ago dell’addome, vengono posizionate cinque porte laparoscopiche per la parte addominale della procedura. Queste includono una porta da 10 mm a sinistra della linea mediana circa 4 cm sopra l’ombelico, una porta da 12 mm nel quadrante superiore sinistro, una porta da 5 mm nel medio addome sinistro e una porta da 15 mm nel quadrante superiore destro. Un divaricatore autonomo viene posizionato in posizione epigastrica per ritrarre il segmento laterale sinistro del fegato ed esporre lo iato esofageo. La grande curvatura dello stomaco viene mobilizzata dividendo il legamento gastrocolico con una dissezione a ultrasuoni, avendo cura di preservare l’arteria gastroepiploica destra. Questa dissezione viene effettuata a livello dell’origine dell’arteria gastroepiploica. Una manovra di Kocher formale non viene eseguita, a meno che non sia necessaria per permettere al piloro di raggiungere il livello dello iato esofageo. Il legamento gastroepatico viene inciso e lo iato viene sezionato circonferenzialmente e un drenaggio di Penrose viene posizionato intorno all’esofago distale. L’esofago distale viene mobilizzato a livello della vena polmonare inferiore e si fa attenzione a mantenere i linfonodi addominali superiori e mediastinici inferiori con il campione. Dopo la completa mobilizzazione gastrica, viene creato un condotto gastrico di 5 cm di larghezza utilizzando applicazioni multiple della cucitrice endoscopica Endo GIA (Medtronic, Boulder, CO) lungo la curvatura inferiore. Il condotto gastrico viene poi suturato all’aspetto distale del campione di esofagogastrectomia. Le procedure di svuotamento gastrico e il posizionamento del tubo di digiunostomia non vengono eseguiti di routine.
La parte toracoscopica di tutti i casi è stata eseguita dall’autore REM, che è un chirurgo toracico generale. Per la toracoscopia destra, i pazienti sono stati posizionati in posizione di decubito laterale sinistro e sono state utilizzate tre porte toracoscopiche destre e una piccola incisione di accesso senza diffusione delle costole. Una porta da 12 mm è posizionata nell’ottavo spazio intercostale linea ascellare posteriore per il toracoscopio da 10 mm. Una porta di 12 mm è posizionata nel 5° spazio intercostale linea ascellare anteriore, e un’incisione di accesso di 3 cm è fatta nel 9° spazio intercostale per la rimozione del campione e il posizionamento della cucitrice circolare EEA. Una porta di 12 mm viene posizionata sotto la punta della scapola. L’esofago e il tessuto linfatico vengono sezionati in modo circonferenziale dallo iato fino a circa 2 cm sopra la vena azygous. L’esofago viene diviso con una cucitrice lineare Endo GIA a livello della vena azygous. Il condotto e il campione vengono poi tirati delicatamente nel torace destro, facendo molta attenzione a non torcere il condotto gastrico. Un’incudine da 25 mm (OrVil, Medtronic, Boulder, CO) viene fatta passare trans-oralmente attraverso una piccola esofagotomia nella linea di graffa del moncone esofageo. L’anastomosi viene completata unendo l’incudine con la cucitrice per anastomosi end-to-end (EEA) da 25 mm (Medtronic, Boulder, CO) inserita attraverso una gastrotomia sulla punta del condotto gastrico. Il perno della SEE stapler viene dispiegato lungo la curvatura maggiore e viene creata l’anastomosi esofagogastrica. Un tubo nasogastrico viene poi fatto passare sotto visione diretta nel condotto gastrico. La gastrotomia viene quindi resecata con 2-3 applicazioni della cucitrice Endo GIA. L’anastomosi viene coperta con omento ridondante o pleura mediastinica. Uno studio di deglutizione al bario è ottenuto il giorno postoperatorio numero 6 per valutare l’anastomosi esofagogastrica per una perdita.
Le complicazioni postoperatorie sono state riportate come perdita anastomotica, necrosi del condotto, stenosi anastomotica, polmonite, insufficienza respiratoria, pneumotorace, fistola delle vie aeree, fibrillazione atriale, chilotorace e atelettasia. Il sistema di stratificazione della gravità di Clavien-Dindo è stato utilizzato per descrivere la gravità delle complicazioni postoperatorie. Le perdite anastomotiche sono state diagnosticate osservando lo stravaso di contrasto orale all’anastomosi esofagogastrica su un esoframma di contrasto e/o dall’osservazione clinica diretta. La necrosi del condotto è stata riportata nei casi di deiscenza anastomotica completa e di ischemia del condotto che richiedevano una gastrectomia di completamento e una diversione esofagea. L’insufficienza respiratoria è stata definita come la necessità di re-intubazione per una disfunzione respiratoria isolata durante il periodo postoperatorio o l’inizio dell’ossigeno ad alto flusso per l’ipossiemia acuta. La polmonite è stata diagnosticata se i pazienti hanno sviluppato un infiltrato sugli studi di imaging del torace con febbre associata e hanno ricevuto una terapia antibiotica. La mortalità postoperatoria è stata definita come un decesso avvenuto durante il ricovero o entro 90 giorni dall’esofagectomia. Sono stati registrati anche l’ammissione all’ICU durante il periodo postoperatorio e la riammissione in ospedale entro 30 giorni dalla dimissione.
Analisi statistica
Le variabili categoriche sono state riportate in numeri assoluti e frequenze. Le variabili continue sono state testate per la presenza di una distribuzione normale e riportate come media aritmetica con deviazione standard (SD), o mediana e intervallo interquartile (IQR), come appropriato. La sopravvivenza globale è stata calcolata dal giorno dell’intervento al giorno della morte, e censurata al giorno dell’ultimo follow-up per i sopravvissuti. La sopravvivenza libera da malattia è stata definita come il tempo trascorso dall’intervento chirurgico alla recidiva della malattia o al decesso, e censurata all’ultimo follow-up. I tempi di sopravvivenza globale e libera da malattia sono stati stimati con la tecnica di Kaplan Meier e confrontati con il test di log-rank. Le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando il pacchetto software statistico SAS 9.2 (SAS Institute, Cary, NC). Le differenze sono state considerate significative quando la probabilità era inferiore a 0,05.
.