Ejaculatory Duct Obstruction
L’ostruzione del dotto eiaculatorio (EDO) è una causa non comune di OA, presente nell’1-5% dei casi (Meacham et al., 1993; Matsumiya et al., 1994). La presentazione classica di questi pazienti è la triade di eiaculazione dolorosa, infertilità ed ematospermia. I pazienti possono presentare un’anamnesi di precedenti UTI, epididimite, trauma perineale o dolore testicolare o perineale.
L’EDO può essere congenita o acquisita ed è più comunemente dovuta alla formazione di cisti o a cambiamenti post-infiammatori. Le cisti del dotto mulleriano (utricolo prostatico) o del dotto di Wollfian (diverticolo) sono tipicamente congenite e si presentano medialmente nella prostata tra i dotti eiaculatori, ostruendoli. Le cisti prostatiche solo raramente causano EDO. Quando non è ingrossato, l’utricolo prostatico non è visibile all’ecografia transrettale (TRUS). Quando è ingrossato, tuttavia, le cisti dell’utricolo possono essere visualizzate con la TRUS e sono spesso trovate incidentalmente durante studi eseguiti per altri motivi. Se sintomatiche, queste cisti possono contribuire ai LUTS e causare dolore, ematospermia, infezioni del tratto urinario o infertilità. Il trattamento è raccomandato solo nei pazienti sintomatici e consiste nella puntura della cisti o nella marsupializzazione endoscopica (Coppens et al., 2002).
La causa più comune di EDO postinfiammatoria è la prostatite uretrale. Le aderenze postoperatorie dopo TURP sono una causa iatrogena. Altre cause, più rare, di EDO includono calcoli della vescicola seminale, calcificazioni vicino al verumontano o atresia congenita del dotto eiaculatorio. Circa il 50% dei pazienti con EDO idiopatica hanno mutazioni FC, quindi lo screening genetico è raccomandato in tutti i pazienti con EDO di causa non chiara (Jarvi et al., 1995).
I pazienti con EDO dovrebbero essere sottoposti ad analisi del seme, che tipicamente rivela azoospermia con basso volume di seme, pH < 7.2 e assenza di fruttosio nel campione. E’ importante controllare i pazienti con un basso volume di eiaculato per assicurarsi che non stiano assumendo farmaci che compromettono l’eiaculazione. I pazienti che presentano un’ematospermia persistente o ricorrente dovrebbero essere valutati anche con la TRUS. Questo è il gold standard nella diagnosi di EDO. Le vescicole seminali allargate (larghezza > 1,5 cm) o i dotti eiaculatori (diametro > 2,3 cm) sulla TRUS sono suggestivi di EDO, specialmente in combinazione con la visualizzazione di cisti o calcificazioni nell’area del dotto. La TRUS è anche utile per escludere la malignità, che si trova in circa il 4% dei pazienti con ematospermia persistente (Ahmad e Krishna, 2007).
Mentre è stata originariamente descritta in uomini con blocchi completi, si pensa che la EDO rappresenti uno spettro di malattia. I pazienti con ostruzioni bilaterali unilaterali o parziali possono presentare oligoastenozoospermia invece di azoospermia. La diagnosi e il trattamento di tale condizione non sono ancora stati studiati rigorosamente. Possono anche avere un volume di eiaculato normale. Al contrario, i pazienti con ostruzioni bilaterali complete o funzionali presentano eiaculato basso e azoospermia.
EDO dovrebbe essere trattato negli uomini con dolore eiaculatorio o posteiaculatorio fastidioso, infertilità o ematospermia ricorrente/persistente. Il primo passo è la cessazione di tutti i farmaci che riducono il volume eiaculatorio o portano a disfunzioni eiaculatorie. Se non si pensa che questa sia la causa, lo standard di cura per i pazienti sintomatici è una resezione transuretrale dei dotti eiaculatori (TURED). Si tratta di una procedura ambulatoriale durante la quale un cistouretroscopio con un ciclo di elettrocauterizzazione viene utilizzato per resecare il verumontano sulla linea mediana. Se il paziente ha un’ostruzione unilaterale, il verumontano può essere resecato solo da quel lato. Un’altra tecnica è quella di fare incisioni multiple nel verumontano senza resecare la struttura. È importante usare l’elettrocauterizzazione con giudizio quando si ottiene l’emostasi durante queste procedure, a causa del rischio di fulgurare e ostruire nuovamente i dotti eiaculatori. Al termine della resezione, spesso si visualizza del liquido lattiginoso che rifluisce dai dotti aperti; questo è un segno che la procedura ha avuto successo. I valori dell’analisi dello sperma migliorano già a partire da 2 settimane dopo l’intervento e vengono seguiti fino alla loro normalizzazione. Negli studi, il 20%-30% dei pazienti sono stati in grado di ottenere una gravidanza dopo la TURED con risultati uguali per i pazienti con ostruzione parziale e completa. Gli eventi avversi comuni associati alla TURED includono epididimo-ortchite ed eiaculato acquoso. La riostruzione si verifica anche in una minoranza significativa di pazienti e può richiedere una nuova TURED.