LipiFlow combina il calore da sotto la palpebra con la spremitura meccanica.
Alcuni studi di oftalmologia si stanno avvicinando all’occhio secco legato alla disfunzione delle ghiandole di Meibomio seguendo il vecchio adagio: “Se vuoi una cosa fatta bene, falla da solo”. Stanno scegliendo di trattare questi pazienti nel loro ufficio piuttosto che mandarli a casa con un regime di rimedi a cui i pazienti potrebbero non aderire. Tuttavia, poiché questi nuovi dispositivi di trattamento non invasivi ed esterni hanno cominciato ad apparire nelle pratiche, alcuni medici si chiedono quanto bene funzionino. Questo articolo dà un’occhiata agli studi che utilizzano questi trattamenti e ascolta i medici che hanno lavorato con loro per darti un’idea dei risultati che puoi aspettarti se scegli di offrirli nel tuo studio.
LipiFlow
Il LipiFlow di TearScience, noto anche come pulsazione termica, è stato il primo dispositivo mirato specificamente all’occhio secco evaporativo legato alla MGD. Combina il calore con il massaggio fisico per liquefare ed esprimere il contenuto delle ghiandole di Meibomio nel tentativo di riportare lo strato lipidico della superficie oculare alla normalità.
Il dispositivo consiste in un piccolo pezzo che assomiglia a una lente a contatto sclerale che scorre sotto le palpebre e sopra il globo. Alcuni medici somministrano una o due gocce di anestetico topico prima di applicare il dispositivo sotto la palpebra, per il comfort del paziente. Questo pezzo simile a una lente emette calore verso l’esterno, verso le palpebre, mentre allo stesso tempo protegge l’occhio stesso dal calore. La seconda parte del dispositivo, che è collegata allo schermo, si trova all’esterno dell’occhio sulle palpebre e fornisce una spremitura pulsatile delle palpebre per cercare di aprire gli orifizi delle ghiandole ed esprimere l’olio che viene riscaldato e liquefatto dal calore. Il trattamento dura 12 minuti.
Jack Greiner, DO, PhD, dello Schepens Eye Research Institute, ha condotto uno studio a lungo termine di LipiFlow, seguendo i pazienti fino a tre anni. Nello studio, 40 occhi di 20 pazienti con MGD e sintomi di secchezza oculare sono stati sottoposti a un trattamento LipiFlow presso lo studio del dottor Greiner. I risultati sono stati misurati in termini di punteggio di secrezione delle ghiandole di Meibomio (determinato classificando tre serie di cinque ghiandole sulla palpebra inferiore sulla capacità di ciascuna ghiandola di secernere olio sano e chiaro fino a zero) e tempo di rottura del film lacrimale. I pazienti hanno anche valutato i loro sintomi sui questionari Ocular Surface Disease Index e Standard Patient Evaluation of Eye Dryness.
Nello studio, i punteggi MGS sono aumentati da 4,5 al basale a 12 a un mese (p≤0,001). Questo miglioramento è continuato a tre anni (punteggio: 18,4). Il TFBUT al basale era di 4,1 secondi, ed è migliorato a 7,9 secondi a un mese (p≤0,05). Tuttavia, la differenza tra TFBUT a tre anni non era statisticamente significativa (punteggio: 4,5 secondi). Il punteggio medio OSDI è migliorato significativamente da un 26 al basale a 14,7 a un mese (p≤0,001), ma è tornato ai livelli basali a tre anni (22,5; p>0,05). I punteggi SPEED, tuttavia, sono rimasti migliorati sia a un mese che a tre anni: Il punteggio medio SPEED è migliorato da 13,4 al basale a 6,5 a un mese (p≤0,001), e il miglioramento è continuato a tre anni (9,5; p≤0,001).1
“Al punto di tempo di 12 mesi, il tempo di rottura delle lacrime è caduto come statisticamente significativo”, dice il dottor Greiner. “Quando si arriva ai due anni, il punteggio OSDI è stato significativamente migliorato rispetto al punto di partenza. In termini di eventi avversi, dopo il trattamento, c’è qualche irritazione minore che di solito sparisce in un’ora. A volte i vasi sul margine palpebrale, che sono molto piccoli, saranno più fragili su persone con varie texture della pelle e si vedrà qualche emorragia sottocutanea lungo il margine palpebrale. Tuttavia, se si guarda quel paziente in un giorno o due, i segni di emorragia sono spariti.”
LipiFlow non è per tutti i pazienti, tuttavia, e in uno studio circa il 20 per cento dei soggetti non ha riportato un miglioramento complessivo dei sintomi.2 A causa di questo, i medici dicono che i pazienti devono rientrare in un certo profilo per garantire il successo della procedura. “Non si può sottoporre chiunque al trattamento LipiFlow”, dice il dottor Greiner. “Il paziente può avere una grave quantità di occhio secco, ma c’è bisogno di alcune ghiandole che siano in grado di essere aperte. Quello che cerchiamo di solito è qualcuno con almeno sei ghiandole nella palpebra inferiore che siano aperte in qualche misura prima di fare LipiFlow. Se non ce ne sono così tante, potremmo fare l’espressione palpebrale per alcune settimane o mesi prima del trattamento LipiFlow, oltre a fargli fare impacchi caldi e terapia palpebrale a casa”. Un altro fattore che secondo alcuni chirurghi può essere importante è il verificarsi di ammiccamenti incompleti. Se un paziente ha ammiccamenti incompleti persistenti, dicono i chirurghi, è un problema che sarà sempre presente e LipiFlow potrebbe non avere successo in un tale paziente.
Nel paziente giusto, il dottor Greiner è stato soddisfatto dei risultati. “Guardando questa tecnologia, per me era completamente inaspettato che sarebbe durata così a lungo”, dice. “Quando potevamo ottenere un collirio che durasse sei o otto ore, eravamo entusiasti, ma non ci saremmo mai aspettati di vedere qualcosa durare nove mesi o un anno.”
ThermoFlo
ThermoFlo è un altro trattamento in ufficio eseguito dal medico o da un membro dello staff che mira all’occhio secco legato alla MGD. Come LipiFlow, combina pressione e calore, ma in un modo che differisce leggermente dall’approccio di LipiFlow.
Il dispositivo ThermoFlo riscalda le ghiandole dell’olio dall’esterno della palpebra. La pressione periodica per esprimere l’olio delle ghiandole viene applicata dal medico che tiene il dispositivo. (Immagine per gentile concessione di James Lewis, MD.)
Il ThermoFlo è essenzialmente un manipolo elettrico con due piccoli cuscinetti all’estremità. L’utente sparge un po’ di gel per ultrasuoni sui cuscinetti, poi li applica alle palpebre chiuse del paziente. I cuscinetti si riscaldano a 108 gradi F per allentare il materiale nelle ghiandole di Meibomio e la pressione necessaria per esprimere il contenuto è fornita manualmente dall’utente. Il trattamento dura 12 minuti e non richiede anestesia.
ThermoFlo non è stato studiato formalmente come LipiFlow, ma i rapporti aneddotici sembrano mostrare che è almeno buono come gli impacchi caldi, senza la necessità di aderenza del paziente con il regime di compressione. “Praticamente in tutti i pazienti, il trattamento dura una settimana”, dice James Lewis, oftalmologo di Elkins Park (Pa.). Entro due settimane dal primo trattamento, circa la metà dei pazienti ritiene necessario un altro trattamento”. Tre o quattro trattamenti ThermoFlo, a due settimane di distanza l’uno dall’altro, sono di solito sufficienti per evacuare le ghiandole sane rimanenti, e i pazienti sembrano fare molto meglio. Di solito non abbiamo bisogno di fare un quinto o un sesto trattamento”.
Nel suo studio, il Dr. Lewis ha studiato 45 pazienti che gli sono stati inviati per il trattamento dell’occhio secco. Tutti stavano usando trattamenti come impacchi caldi, igiene delle palpebre, Restasis, lacrime artificiali non conservate, occlusione punteggiale temporanea o permanente e/o steroidi oculari a basso dosaggio, ma non avevano ottenuto un sollievo soddisfacente. Due settimane dopo il trattamento con ThermoFlo, i pazienti hanno completato un questionario e l’89% ha riferito un miglioramento dei loro sintomi. “Nel mio studio, dopo ThermoFlo abbiamo notato un miglioramento dei risultati del test di Schirmer, un miglioramento dell’osmolarità e un miglioramento del TFBUT misurato dall’Oculus Keratograph”, afferma il dottor Lewis. “Nella pratica quotidiana, il dottor Lewis non usa ThermoFlo da solo, ma lo rende parte del regime per gli occhi secchi dei pazienti. “Nella pratica clinica, raramente facciamo un trattamento non associato ad altre terapie, e lo accompagniamo con steroidi topici, l’uso dell’occlusione puntale e talvolta l’aggiunta di Restasis”, spiega.
Luce pulsata intensa
Il trattamento noto come luce pulsata intensa è in realtà una riproposizione di un dispositivo utilizzato in campo dermatologico per i trattamenti della pelle.
L’IPL per il trattamento dell’occhio secco è stato avviato dal chirurgo Rolando Toyos di Memphis. Il Dr. Toyos ha ricevuto una borsa di ricerca dall’American Society of Cataract and Refractive Surgery per studiare l’IPL per l’occhio secco evaporativo, e alla fine ha sviluppato un laser per il trattamento con la società di dispositivi Dermamed. Il suo approccio utilizzando questo dispositivo per indicazioni oculari viene ora insegnato a varie cliniche e pratiche oftalmologiche attraverso conferenze e corsi di formazione.
Nel luglio 2015, il chirurgo Duke Eye Center Gargi Vora è stato co-autore di uno studio retrospettivo di IPL per avere un senso della sua efficacia. “Per un trattamento IPL oculare, applichiamo prima la gelatina ad ultrasuoni all’area sotto la palpebra inferiore / area canthal laterale e la guancia superiore”, dice. “L’IPL è usato solo per trattare l’area della palpebra inferiore/canthal laterale, non la palpebra superiore, perché la luce diretta alla palpebra superiore potrebbe penetrare e danneggiare l’occhio stesso. Mettiamo anche degli speciali schermi per gli occhi sulla superficie oculare stessa, e chiediamo al paziente di chiudere l’occhio sopra di essi, per assicurarsi che l’energia luminosa non entri nell’occhio. In alternativa, alcuni professionisti mettono degli schermi sulle palpebre. Per il trattamento, il paziente riceve da 10 a 15 punti di trattamento sulla parte superiore della guancia e sull’area canthal laterale, e il medico fa due passaggi. Per il paziente, è simile ai trattamenti per la pelle del viso, con piccole scosse sulla pelle. I pazienti possono sentire un po’ di calore durante la procedura e le scosse possono essere un po’ scomode, quindi usiamo la gelatina per aiutare a lenire la pelle. Dopo il secondo passaggio, lo scudo e la gelatina vengono rimossi, e il paziente riceve impacchi caldi sulla palpebra per calmarla e per aiutare gli oli nelle ghiandole a sciogliersi un po’.
La luce pulsata intensa riesce a ottenere un effetto nelle ghiandole di Meibomio della palpebra inferiore, e talvolta della palpebra superiore, trattando i vasi sanguigni nella zona della palpebra inferiore/canthal laterale. (Immagine per gentile concessione di Gargi Vora, MD.)
“Poi portiamo il paziente alla lampada a fessura e decomprimiamo le ghiandole di Meibomio e raschiamo l’olio dal margine palpebrale con un applicatore a punta di cotone”, continua il dottor Vora. “Ai pazienti viene poi prescritto uno steroide leggero come una goccia di fluorometolone o loteprednol b.i.d. per due o tre giorni.”
Nello studio Duke, il dottor Vora e il suo collega Priya Gupta, MD, hanno somministrato almeno tre trattamenti IPL ai pazienti con occhi secchi evaporativi. I dottori Vora e Gupta riportano una diminuzione significativa del livello di edema del margine palpebrale, delle teleangectasie facciali e della vascolarizzazione del margine palpebrale, così come un miglioramento del punteggio della qualità del meibum (p<0,001 per tutte le misurazioni). C’è stato anche un aumento significativo del punteggio del flusso di olio e del TFBUT (p<0,001). I sintomi soggettivi sono migliorati, con una diminuzione statisticamente significativa del punteggio OSDI (p<0,001). I pazienti hanno avuto sollievo per diversi mesi, e i trattamenti di mantenimento erano necessari ogni sei a 12 mesi.3
Il dottor Vora dice che i miglioramenti sono cresciuti nel tempo. “Nel nostro studio, c’era una gamma di tre a sei trattamenti per paziente, con una media di quattro”, spiega. “Ogni trattamento era separato da tre a sei settimane, la cui programmazione non era realmente basata sui sintomi, ma più su quando il paziente poteva venire. Abbiamo notato che i pazienti hanno visto un miglioramento dal secondo trattamento, che era anche la data del secondo follow-up – dopo la visita il giorno della procedura – che era circa tre settimane dopo il trattamento IPL iniziale.”
Gli oftalmologi sono ancora curiosi di sapere l’esatto meccanismo d’azione coinvolto con IPL. “In dermatologia, IPL è usato per la rosacea e per ridurre la teleangectasia”, dice il dottor Vora. “Poi, nel 2002, il Dr. Toyos ha scoperto che i pazienti dermatologici avevano anche un miglioramento nella disfunzione delle ghiandole di Meibomio e nella malattia dell’occhio secco. Non siamo sicuri al 100% di come funziona l’IPL nell’occhio secco. Il modo in cui funziona nei casi di rosacea, almeno secondo i dermatologi, è che l’ossiemoglobina nei vasi sanguigni assorbe l’energia luminosa e poi la converte in calore, che causa una coagulazione o chiusura dei vasi. I pazienti con disfunzione delle ghiandole di Meibomio spesso hanno vasi anormali al margine palpebrale o rosacea oculare, quindi stiamo assumendo che l’ossiemoglobina sta assorbendo l’energia dalla IPL e chiudendo i vasi, impedendo ai mediatori infiammatori di raggiungere le ghiandole di Meibomio e permettendo loro di infiammarsi.
“Un’altra teoria su come funziona è che, a causa di una sorta di effetto di riscaldamento locale, è simile al LipiFlow nel senso che sta causando uno scioglimento degli oli nelle ghiandole per permettere loro di essere secreti più facilmente”, continua il dottor Vora. “Pensiamo che l’effetto di riscaldamento possa anche diminuire i batteri nel margine della palpebra, diminuendo il carico infiammatorio sulle ghiandole di Meibomio. Anche il parassita Demodex sul margine palpebrale viene parzialmente trattato. In definitiva, non sappiamo esattamente cosa fa l’IPL, ma immagino che sia un mix di queste tre cose che si traduce in un miglioramento.”
Blephex
Blephex (RySurg; Palm Beach, Fla.) è un nuovo strumento da usare in ufficio su pazienti con blefarite, e, come tale, sembra anche alleviare i segni e i sintomi dell’occhio secco evaporativo associato alla blefarite.
Il Blephex è uno strumento portatile simile nell’aspetto a un cacciavite elettrico. Il medico o il tecnico applica un piccolo cuscinetto monouso all’estremità rotante del Blephex, e mette una piccola quantità di sapone per la pulizia delle palpebre sul cuscinetto. Mentre il cuscinetto di pulizia ruota ad alta velocità, viene utilizzato per rimuovere i detriti dai margini della palpebra sotto anestesia topica. Dal punto di vista dell’occhio secco, il debriding dei margini può aprire gli orifizi delle ghiandole di Meibomio, permettendo all’olio di tornare alla superficie oculare.
Blephex rimuove scaglie e detriti dal margine palpebrale usando una testina rotante, che apre gli orifizi delle ghiandole di Meibomio. (Immagine per gentile concessione di Charles Connor, OD, PhD.)
Charles Connor, OD, PhD, professore alla Rosenberg School of Optometry presso l’Università del Verbo Incarnato a San Antonio, è coautore di uno studio prospettico di Blephex in 20 pazienti con disfunzione delle ghiandole di Meibomio. (Connor C, et al. IOVS 2015;56:ARVO E-Abstract 4440) Al basale e quattro settimane dopo il trattamento, gli investigatori hanno utilizzato la scala Efron per classificare il livello di MGD, e i pazienti sono stati anche sottoposti alla misurazione TFBUT e hanno risposto al questionario OSDI. A quattro settimane, il MGD sulla scala Efron è migliorato da 1,65 a 0,76 (p=0,01), e il TFBUT è migliorato da 3,31 a 5,47 secondi (p=0,05). I punteggi dei sintomi sull’OSDI sono migliorati da una media di 43,74 a 20,33 (p=0,01).
Il dottor Connor e i suoi colleghi dicono che Blephex sembra essere un’alternativa per i pazienti che non sono conformi agli scrub delle palpebre e agli impacchi caldi a casa. “Se la ghiandola di Meibomio è ancora vitale quando si sbriglia il tessuto ispessito sopra di essa, essa secernerà e il paziente avrà una risposta positiva”, dice il dottor Connor. “Il detergente usato sul tampone Blephex è fondamentalmente il tipo di detergente che abbiamo usato per anni per pulire le palpebre; è un sapone progettato per non indurre molta irritazione nell’occhio. Oltre a pulire il tessuto ispessito sui margini delle palpebre, il sapone ucciderà i batteri anche lì. Blephex dura circa da tre a sei mesi prima di richiedere un ritrattamento.
“Il trattamento Blephex non è un’esperienza spiacevole per il paziente, a condizione che si usi un anestetico un po’ più forte”, continua il dottor Connor. “Se si usa la proparacaina, è un po’ troppo debole e i pazienti sentono di più la vibrazione. Ma con la tetracaina i pazienti hanno meno sensazione, quindi quando si fa scorrere il Blephex sui margini della palpebra il paziente si irrita meno. Non abbiamo avuto nessun paziente che abbia detto che il trattamento è doloroso, e la lamentela peggiore è che è leggermente scomodo o che fa il solletico. La mia sensazione è che anche i vecchi trattamenti tradizionali funzionano, ma i pazienti non vogliono davvero farli perché è una cosa in più da aggiungere alla loro routine quotidiana. O si dimenticano, o diventano disattenti nel farli. Non so se Blephex funziona meglio delle terapie che abbiamo fatto tradizionalmente, ma la cosa bella è che so che è stato fatto. Io o il mio staff possiamo farlo, ottenere un risultato e non doverci preoccupare che il paziente vada a casa e faccia qualcosa”. REVISIONE
Il dottor Greiner ha eseguito studi finanziati da TearScience. Il dottor Lewis è un azionista di Mibo. I dottori Vora e Connor non hanno interessi finanziari in nessun prodotto menzionato nell’articolo.
1. Greiner JV. Effetti a lungo termine (3 anni) di un singolo trattamento con sistema di pulsazione termica sulla funzione delle ghiandole di Meibomio e sui sintomi dell’occhio secco. Occhio lente a contatto 2015 Jul 28.
2. Lane S, DuBiner H, Epstein R, et al. Un nuovo sistema, il lipiflow, per il trattamento della disfunzione delle ghiandole di Meibomio. Cornea 2012;31:4:396-404.
3. Vora GK, Gupta PK. Terapia a luce pulsata intensa per il trattamento della malattia evaporativa dell’occhio secco. Curr Opin Ophthalmol 2015;26:4:314-8.
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