Congiuntivite. Trattamento e sintomi della congiuntivite.

Sinonimi: congiuntivite, occhio rosa

Panoramica

Il termine congiuntivite si riferisce all’infiammazione della congiuntiva; il coinvolgimento corneale associato dà origine alla cheratocongiuntivite e il coinvolgimento palpebrale suggerisce la blefarocongiuntivite. Questo articolo copre la diagnosi dei diversi tipi di congiuntivite.

La congiuntivite può essere classificata come infettiva o non infettiva, e come acuta, cronica o ricorrente. Le cause della congiuntivite infettiva includono virus e batteri. I tipi di congiuntivite non infettiva sono allergica, meccanica/irritativa/tossica, immunomediata e neoplastica. Le cause della congiuntivite non infettiva possono sovrapporsi.

La congiuntivite è una condizione mondiale che può colpire qualsiasi gruppo di età. Non c’è preponderanza di genere, etnica o sociale. Anche se di solito è un problema relativamente minore, la congiuntivite può avere un impatto considerevole sul tempo di lavoro perso e, molto occasionalmente, può provocare sequele permanenti o pericolose per la vista.

Se si valuta un problema congiuntivale che potrebbe non essere una congiuntivite, vedere l’articolo separato Diagnosing Conjunctival Problems per ulteriori informazioni sulla valutazione della congiuntiva e per dettagli su:

Trauma congiuntivale.
Condizioni degenerative della congiuntiva (pinguecola, pterigio, concrezioni, cisti di ritenzione).
Altre condizioni infiammatorie (sindrome della pesca del muco, congiuntivite lignea).
Malattie mucocutanee bollose (pemfigoide cicatriziale, sindrome di Stevens-Johnson).
Lesioni congiuntivali (tumori pigmentati, squamosi e altri tumori).

Presentazione

Sintomi

Occhio rosso, che è solitamente generalizzato, spesso bilaterale.
Sono tipici l’irritazione, la sensazione di grinta e il fastidio; un dolore significativo suggerisce diagnosi alternative.
Scarico, che può essere acquoso, mucoide, appiccicoso o purulento a seconda della causa.
La fotofobia non è tipica: suggerisce un coinvolgimento corneale.
L’acuità visiva deve essere inalterata. Qualsiasi alterazione della vista si riferisce alla lacrimazione e allo scarico che offusca il campo visivo; considerare la diagnosi differenziale se c’è una vera riduzione dell’acuità.

Segni

Iniezione congiuntivale con vasi congiuntivali dilatati.
Cosmo congiuntivale (edema congiuntivale).
Follicoli o papille:

I follicoli congiuntivali sono collezioni rotonde di linfociti, più prominenti nel fornice inferiore, che appaiono come piccoli noduli a forma di cupola, pallidi in cima e senza vasi centrali prominenti, anche se i vasi sanguigni possono sovrastarli. Si vedono tipicamente nelle congiuntiviti causate da virus, batteri atipici e tossine, compresi alcuni farmaci topici (specialmente la brimonidina).
Le papille hanno un aspetto a ciottoli di noduli appiattiti con nuclei vascolari centrali, che appaiono rossi in superficie e pallidi alla base. Sono più comunemente associate a una risposta immunitaria allergica, come nella cheratocongiuntivite vernale e atopica, o come risposta a un corpo estraneo come una lente a contatto. Le papille ricoprono la superficie tarsale della palpebra superiore e possono raggiungere grandi dimensioni (congiuntivite papillare gigante).

Interessamento corneale (si verifica raramente): edema, neovascolarizzazione ed erosioni epiteliali puntiformi.

Valutazione

Storia

Rileva un’anamnesi completa della condizione, includendo l’inizio, la natura dei sintomi e i fattori esacerbanti o allevianti.

Chiede specificamente di:

Malattia recente del tratto respiratorio superiore.
Recenti contatti infettivi, in particolare con altri casi di congiuntivite.
Scariche mattutine e appiccicosità, poiché è probabile che il paziente le abbia pulite.
Indossare occhiali o lenti a contatto (e igiene delle lenti).
Esposizione chimica (compresa l’esposizione professionale).
Medicazione.
Esposizione alla luce ultravioletta (comprese le lampade solari e le lampade per saldatura).
Qualsiasi storia di corpo estraneo o trauma oculare.

L’anamnesi generale dovrebbe includere:

Malattie sistemiche note (in particolare diabete, condizioni autoimmuni e infiammatorie, HIV).
Sintomi e segni potenzialmente correlati a malattie sistemiche, allergie, infiammazioni, attivazione dell’herpes zoster e condizioni autoimmuni.

Esame

Indossare i guanti se si sospetta un’infezione adenovirale – questa è estremamente contagiosa (pulire tutte le attrezzature dopo l’uso).
Cercare segni di malessere generalizzato e linfonodi preauricolari.
Controllare l’acuità visiva.
Occhio esterno: valutare la presenza di cellulite orbitale, blefarite, eruzione erpetica o blocco nasolacrimale.
Congiuntiva: guardare il modello di congestione, lo scarico e la presenza di follicoli o papille.
Papille – si formano quando l’infiammazione congiuntivale è effettivamente limitata da setti fibrosi, dando così luogo all’aspetto di rigonfiamenti vascolari, generalmente trovati sulla congiuntiva tarsale superiore. Possono fondersi per formare papille giganti (a ciottoli).
Follicoli – sono raccolte linfoidi e hanno l’aspetto di protuberanze gelatinose pallide in rilievo (come piccoli chicchi di riso). Tendono ad essere trovate sulla congiuntiva tarsale inferiore e lungo il bordo tarsale superiore.
Cornea: notare se c’è evidenza di coinvolgimento corneale. La colorazione è una parte essenziale dell’esame.
Fundoscopia: è necessaria se non siete sicuri della diagnosi. Cercare l’intorbidamento della camera anteriore.

Indagini

Generalmente, la diagnosi viene fatta rapidamente dopo l’anamnesi e l’esame, ma ulteriori indagini sono garantite (rinvio a uno specialista) nelle seguenti circostanze:

Scarico purulento grave.
Congiuntivite follicolare.
Congiuntivite neonatale.
Eziologia non chiara.
Non risponde al trattamento convenzionale.

Diagnosi differenziale: condizioni da escludere prima di diagnosticare la congiuntivite

Uveite: dolore marcato, fotofobia e possibilmente diminuzione dell’acuità visiva dovrebbero suonare un campanello d’allarme in una “congiuntivite” che non risponde al trattamento convenzionale, in particolare nei pazienti con episodi precedenti. Questi sintomi suggeriscono condizioni infiammatorie più profonde dell’occhio.
Glaucoma: controllare l’acuità visiva ridotta, la cornea appannata, la pupilla fissa e il malessere sistemico acuto. Il glaucoma acuto è estremamente doloroso e di solito causa nausea e vomito – è improbabile che venga confuso con la congiuntivite.
Herpes zoster oftalmico: i segni includono un forte dolore erpetico, che può verificarsi prima dell’eruzione, e la classica eruzione vescicolare che colpisce la punta del naso. C’è comunemente una congiuntivite associata.
Cheratite: questa può essere associata alla congiuntivite ma può verificarsi da sola, spesso secondaria all’infezione (essere sospettosi di questo nei portatori di lenti a contatto) – cercare unilateralità, dolore grave e fotofobia. La cheratite può anche verificarsi su uno pterigio sollevato, che può diventare secco, infiammato e dolente.
Sclerite ed episclerite: queste sono unilaterali, con iniezione localizzata e dolore (episclerite) o un dolore intenso e noioso (sclerite).
Corpo estraneo: questo può non essere ricordato dal paziente. Se non riesci a trovare un corpo estraneo ma lo sospetti comunque fortemente, fai una doppia estroflessione delle palpebre dopo aver instillato un anestetico topico o rivolgiti al team di oftalmologia.
Trauma: può non essere sempre ricordato dal paziente e può essere meccanico o chimico. Ricordate, quando c’è un trauma al globo, e se c’è una storia di saldatura, molatura o perforazione quando il particolato potrebbe essere volato nell’occhio, considerate la possibilità di penetrazione del globo e colorate l’occhio per cercare perdite di liquido. La penetrazione del globo che non coinvolge le aree corneali può essere relativamente asintomatica.

Identificare i diversi tipi di congiuntivite

Congiuntivite di diversa eziologia può sembrare presentarsi in modo simile. Ci sono alcune utili caratteristiche distintive:

Sintomi acuti

I sintomi acuti sono caratteristici delle forme infettive e allergiche di congiuntivite e sono anche meno comunemente visti nelle infestazioni.

Le caratteristiche della congiuntivite infettiva includono una storia di stretto contatto con un’altra persona affetta, sintomi di infezione del tratto respiratorio superiore e congiuntivite che inizia in un occhio e si estende all’altro. Gli occhi sono spesso incollati insieme dopo il sonno, all’esame può essere presente uno scarico mucopurulento e ci può essere un linfonodo ingrossato davanti all’orecchio.

Le cause della congiuntivite virale
Comprendono:

Adenovirus (la congiuntivite virale più comune, che può essere isolata o parte di un’epidemia).
Virus dell’herpes simplex (HSV).
Herpes zoster ophthalmicus (HZV).
Molluscum contagiosum.
Diverse condizioni virali sistemiche hanno come caratteristica la congiuntivite, tra cui morbillo, rosolia, parotite, mononucleosi infettiva, varicella e HIV.

Cause di congiuntivite batterica
Queste includono:

Congiuntivite batterica – più comunemente causata da Staphylococcus spp, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis.
La congiuntivite iperacuta è una congiuntivite rara ma grave che si sviluppa molto rapidamente a causa dell’infezione da gonorrea.
La congiuntivite clamidia si presenta più spesso con una congiuntivite cronica nei neonati (oftalmia neonatorum) e nelle persone sessualmente attive.
La congiuntivite si vede a volte nella malattia di Lyme, anche se più spesso porta a un’ulteriore e più profonda infiammazione degli occhi.

Congiuntivite allergica/vernale atopica
Queste includono:

Congiuntivite allergica stagionale: congiuntivite ricorrente nello stesso periodo ogni anno.
Congiuntivite allergica perenne: sintomi quotidiani durante tutto l’anno, spesso al risveglio.
Congiuntivite papillare gigante: grandi papille sono presenti sulla parte interna della palpebra superiore. Si verifica prevalentemente in persone che utilizzano lenti a contatto o dopo un intervento chirurgico agli occhi. I sintomi generalmente progrediscono lentamente.
Dermatocongiuntivite da contatto: associata all’uso di colliri.

Infestazione
Pediculosi (pidocchi della testa, pidocchi del pube).

Sintomi cronici (>4 settimane)

La maggior parte delle infezioni batteriche e virali si risolvono spontaneamente entro due settimane. Le infezioni clamidiche e alcune infezioni batteriche possono causare una congiuntivite cronica che dura settimane o mesi se non trattata.

Le indagini microbiologiche non sono considerate necessarie quando c’è una breve storia di congiuntivite infettiva perché la maggior parte dei casi si risolve spontaneamente. Tuttavia, la gestione delle infezioni croniche richiede l’identificazione microbiologica dell’organismo causale. Le cause della congiuntivite cronica includono:

Congiuntivite infettiva persistente/ricorrente.
Chlamydia/trachoma.
Mollusco contagioso.
Reazione tossica.
Ceratocongiuntivite limbica superiore.
Flefarite.

Se sono presenti follicoli

Con linfonodi preauricolari
Suggerisce congiuntivite tossica, mollusco, pediculosi.

Senza linfonodi preauricolari

Con segni erpetici: suggerisce congiuntivite da HSV.
Senza segni erpetici: suggerisce congiuntivite adenovirale o clamidia.

Se le papille sono presenti

Stabilire il tipo di scarico

Scarico purulento grave, gonfiore palpebrale: infezione da gonococco.
Scarico purulento scarso: batterio diverso dal gonococco.
Scarico acquoso: allergico, atopico.
Scarico mucoide: considerare la congiuntivite virale.

Vedi anche l’articolo separato sugli occhi rossi che copre la valutazione generale e la diagnosi dell’occhio rosso nelle cure primarie.

Gestione

Vedi gli articoli separati su Congiuntivite Infettiva, Congiuntivite Allergica e Oftalmia Neonatorum per ulteriori dettagli sulla gestione di queste condizioni.

Altri tipi di congiuntivite

Congiuntivite cicatriziale

Questa si riferisce a un gruppo di condizioni infiammatorie che colpiscono la congiuntiva. Portano a cicatrici (il termine cicatriziale significa cicatrizzazione), perdita di funzione e, potenzialmente, perdita della vista. Tutte dovrebbero essere riferite urgentemente per un esame oftalmologico.

Le cause della congiuntivite cicatriziale primaria
Comprendono:

Pemfigoide mucoso oculare: si pensa che sia una reazione di ipersensibilità di tipo II che colpisce la membrana basale delle superfici mucose. La mucosa orale e la congiuntiva sono più comunemente colpite. Il trattamento è con steroidi e antibiotici topici, ma la fase acuta della malattia può giustificare l’immunosoppressione sistemica.
Eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica: queste condizioni sono vasculiti acute che possono essere forme diverse della stessa malattia. Si pensa che derivino da una risposta di ipersensibilità di tipo III. La gestione dipende dalla condizione sottostante; tuttavia, l’infiammazione oculare può essere grave ed è probabile che richieda un trattamento sia topico che sistemico.

Cause di congiuntivite cicatriziale secondaria
Queste includono:

Trauma: qualsiasi forma di trauma, compresa la chirurgia e le lesioni termiche, chimiche e da radiazione possono causare cicatrizzazione.
Blefarite anteriore cronica e grave: la riduzione del film lacrimale associata alla blefarite può causare irritazione cronica e cicatrici.
Farmaci: possono causare irritazione da lieve a grave. I farmaci sistemici come la penicillamina e i farmaci topici (molti, tra cui il timololo e la pilocarpina) possono avere questo effetto.
Condizioni ereditarie: la displasia ectodermica porta ad anomalie di capelli o denti che possono essere associate a cicatrici congiuntivali.
Problemi sistemici: molte condizioni infiammatorie e autoimmuni possono causare congiuntivite cicatriziale, compresa la rosacea, la sindrome di Sjögren e la graft-versus-host disease.
Neoplasia: la malattia congiuntivale unilaterale può, raramente, rappresentare un carcinoma a cellule sebacee, neoplasia intraepiteliale congiuntivale o carcinoma a cellule squamose. Questo è molto raro, ma se preoccupato, fare riferimento per un parere oftalmologico urgente.

La gestione di queste condizioni varia a seconda della causa sottostante.

Sindrome delle palpebre flosce

Si verifica più spesso in pazienti obesi con apnea notturna. L’ectropion palpebrale notturna provoca un contatto congiuntivale con la biancheria da letto. Può occasionalmente portare a cicatrici corneali. Ci sarà un gonfiore della palpebra superiore e una reazione papillare diffusa, e ci può essere un pannicolo. Un sollievo temporaneo può essere ottenuto con lubrificanti e nastratura della palpebra. Il trattamento definitivo è chirurgico.

Congiuntivite papillare gigante

Questa è una congiuntivite irritante che insorge gradualmente in risposta all’uso prolungato di lenti a contatto, a suture corneali esposte o alla presenza di una protesi oculare. È caratterizzata da un’ipertrofia papillare, uno scarico mucoide e, nei casi più gravi, da ptosi. Il trattamento prevede la rimozione dell’irritante, insieme all’uso di impacchi freddi, lubrificanti e stabilizzatori topici dei mastociti.

Sindrome oculoglandolare di Farinaud

Questa rara condizione può sorgere come risultato della malattia da graffio di gatto, tularemia, sporotricosi, tubercolosi, sifilide e mononucleosi infettiva. Si presenta con un malessere generalizzato e una congiuntivite unilaterale. Risponde al trattamento della causa sottostante.

Pediculosi (pidocchi del capo, pidocchi del pube)

Una condizione unilaterale/bilaterale che deriva dalla colonizzazione delle ciglia da parte dei pidocchi del capo o del pube. Dà luogo a prurito, e i pidocchi adulti saranno visibili sulle palpebre. È necessario rimuovere meccanicamente i pidocchi e le loro uova; per le ciglia si usa una pomata antimicrobica oftalmica. Nel caso dei pidocchi del capo, deve essere trattato anche il cuoio capelluto, mentre nel caso dei pidocchi del pube, è necessario un trattamento anti-pidocchi per il resto del corpo (il trattamento deve essere esteso ai partner sessuali).

Ceratocongiuntivite limbica superiore

Questa è una condizione cronica non comune che colpisce principalmente le donne sui 50 anni con disfunzioni tiroidee. I pazienti lamentano sintomi aspecifici di tipo congiuntivite (sensazione di corpo estraneo, bruciore, scarico mucoide) che vanno e vengono per molti anni prima di risolversi. C’è un ispessimento della congiuntiva intorno al limbus corneale superiore e un pannicolo corneale. Possono essere presenti erosioni epiteliali perforate. Impacchi freddi, lubrificazione regolare e, occasionalmente, antinfiammatori sono usati per gestire la condizione.

Congiuntivite tossica

L’uso prolungato (>1 mese) di aminoglicosidi, antivirali, o gocce con conservanti, e l’uso inappropriato di preparazioni da banco contenenti vasocostrittori, può dare origine a una congiuntivite irritante. La diagnosi viene fatta per esclusione. Saranno presenti iperemia congiuntivale e follicoli. Il trattamento consiste nel sospendere l’agente offensivo e nell’utilizzare misure di supporto (impacchi freddi, lubrificanti senza conservanti) fino a quando i sintomi si stabilizzano.