Lo scorso novembre, l’American College of Cardiology e l’American Heart Association hanno pubblicato la prima nuova serie di linee guida per il trattamento dell’ipertensione dal 2003. Durante la notte, circa 30 milioni di americani in più avevano la pressione alta.
Per decenni, la pressione alta nella maggior parte dei pazienti è stata definita come 140/90 mmHg o superiore (il primo numero misura la pressione sistolica, quando il cuore si contrae; il secondo misura la pressione diastolica, quando il cuore si rilassa).
Le nuove linee guida abbassano la soglia in tutti i pazienti a 130/80, e il cambiamento ha suscitato il dibattito tra i medici nella letteratura medica e nei mass media.
Per spiegare cosa significano le nuove linee guida per i pazienti e i medici, abbiamo parlato con Andrew Moran, MD, un internista alla Columbia University Irving Medical Center. Moran è il ricercatore principale di un progetto finanziato dal NIH che confronta l’efficacia e i costi delle linee guida nazionali statunitensi per il trattamento dell’ipertensione. Recentemente è stato invitato da JAMA Internal Medicine a commentare la recente ricerca sull’ipertensione.
Le linee guida abbassano la soglia per una diagnosi di pressione alta a 130/90. Perché questo è stato cambiato?
Con le linee guida precedenti, l’ipertensione è stata diagnosticata negli adulti con pressione sanguigna superiore a 140/90, e il trattamento era volto a ridurre la pressione sanguigna nella maggior parte dei pazienti ad una pressione sistolica inferiore a 140.
L’attuale soglia diagnostica più bassa per la diagnosi di ipertensione è giustificata da numerosi grandi studi osservazionali, che hanno stabilito che anche le persone con una pressione sistolica superiore a 130 (o una pressione diastolica sopra 80) hanno un aumentato rischio di malattie cardiache o ictus.
Le nuove linee guida differiscono dal passato nel raccomandare farmaci per gli adulti con pressione sanguigna tra 130/80 e 140/90 che hanno uno dei seguenti fattori di rischio: diabete, malattia renale cronica, malattie cardiovascolari o un rischio di malattia cardiovascolare previsto a 10 anni di almeno 10 per cento. Il farmaco è anche raccomandato per gli adulti di età pari o superiore a 65 anni con una pressione sistolica di 130 o superiore. Gli obiettivi del trattamento sono anche nuovi, con un obiettivo di raggiungere sotto 130/80 per tutti gli adulti che assumono farmaci antipertensivi. Per quelli sopra i 65 anni, l’obiettivo è quello di raggiungere una pressione sistolica inferiore a 130.
Le nuove linee guida di trattamento sono state fortemente influenzate dai risultati di SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), che sono stati pubblicati nel 2015. Lo studio SPRINT ha confrontato il trattamento intensivo dell’ipertensione (fino a un obiettivo di pressione sistolica di 120) con il trattamento standard (fino a un obiettivo di 140) in più di 9.300 pazienti con pressione sistolica di 130 o superiore e alto rischio di malattia cardiovascolare. Lo studio ha rilevato che il trattamento intensivo ha ridotto gli eventi di malattia cardiovascolare e le morti per tutte le cause rispetto al trattamento standard.
Perché pensi che ci sia confusione tra il pubblico e i medici circa le nuove linee guida?
Penso che la cosa più difficile da capire sia che per i pazienti giovani e a basso rischio con pressione sistolica tra 130 e 140, i farmaci sono raramente indicati. Viene data loro una diagnosi di ipertensione, ma l’unica raccomandazione è quella di migliorare la dieta e fare più esercizio. Lo scopo principale della diagnosi in quel gruppo è quello di informare le persone sul loro rischio e motivarle a fare cambiamenti di comportamento.
Quello che le persone non si rendono conto quando sentono parlare di soglie per la pressione alta è che c’è una relazione continua tra la pressione sanguigna e il rischio di infarto e ictus. Le persone con una pressione sanguigna naturalmente più bassa hanno un rischio minore per queste condizioni. Le persone con una pressione sanguigna di 130/90 hanno un rischio maggiore rispetto a quelle con 120/80 – anche se entrambe queste misure erano considerate normali in passato. Così anche moderatamente alta pressione sanguigna (sotto le soglie diagnostiche passato) è malsano.
La grande domanda per la pratica clinica è, fa “più basso è meglio” si applica sempre quando abbassiamo la pressione sanguigna con trattamento farmacologico? Non è chiaro al 100%. I farmaci possono essere salvavita, ma troppo farmaco può anche portare a conseguenze indesiderate, come vertigini, cadute, potassio alto, o lesioni renali.
La prova più forte supporta il trattamento intensivo per un obiettivo di pressione sanguigna inferiore in pazienti con una diagnosi di malattia cardiaca o ictus.
Alcuni medici stanno dicendo che queste linee guida porterà i medici ad essere troppo aggressivo con il trattamento. Pensi che sia vero?
Non credo. Anche se la diagnosi di ipertensione è stata ampliata, il trattamento antipertensivo non è indicato per il paziente a basso rischio con pressione sanguigna leggermente elevata.
Abbiamo visto più frequenti occorrenze di particolari eventi avversi gravi – ipotensione, svenimenti, anomalie elettrolitiche e lesioni renali acute – nel braccio di trattamento intensivo di SPRINT. Anche se il trattamento intensivo di SPRINT ha avuto benefici per i partecipanti più anziani e fragili, i medici si preoccupano che i partecipanti dello studio erano più sani rispetto alla popolazione generale in altri modi, il che significa che possiamo sottostimare il rischio di effetti collaterali derivanti dal trattamento intensivo della pressione sanguigna.
I medici e i pazienti devono pesare i benefici e i rischi previsti e decidere insieme se trattare la pressione sanguigna e quanto intensamente trattarla. Per il paziente con malattia cardiovascolare, o alto rischio di sviluppare malattie cardiovascolari, la preponderanza delle prove supporta il trattamento con farmaci.
Nel suo recente commento in JAMA Internal Medicine, lei e i suoi coautori hanno scritto che è tempo di prendere un “approccio di precisione” nel decidere chi trattare per la pressione alta. Che cosa vuoi dire?
Il nostro gruppo stima che fino a 16,8 milioni di adulti degli Stati Uniti soddisfano i criteri di ammissibilità SPRINT e potrebbe essere considerato per il trattamento intensivo della pressione sanguigna, tra cui 51 per cento di chi sono attualmente non trattati. trattamento intensivo richiede più visite d’ufficio, farmaci e investimenti, e non è chiaro se il sistema sanitario degli Stati Uniti ha la capacità di fornire che molto extra cura.
Un approccio di precisione può aiutarci a identificare i pazienti ottimali – quelli con il più alto beneficio previsto e più basso rischio previsto e dare loro priorità per il trattamento intensivo. Il mio gruppo sta iniziando uno studio finanziato dal NIH, uno studio ausiliario a SPRINT chiamato “Optimize SPRINT”, per sviluppare un metodo per identificare questi pazienti.
Come ha menzionato sopra, spesso sentiamo che solo la metà delle persone con ipertensione sanno di averla, e molti di quelli che la sanno non la tengono sotto controllo. La situazione è migliorata nel tempo? Ci sono tendenze preoccupanti?
Poiché consideriamo soglie di pressione sanguigna più basse per iniziare i farmaci e investimenti nel trattamento intensivo della pressione sanguigna negli adulti ad alto rischio, è importante fare il punto su come stiamo facendo in termini di raggiungimento del vecchio obiettivo “standard” di 140/90 mmHg.
È un fatto sconfortante che nella più recente indagine degli Stati Uniti (2015-2016), meno della metà dei pazienti con ipertensione aveva la pressione sanguigna controllata a meno di 140/90. Questa è un’inversione, dal momento che oltre il 50 per cento aveva raggiunto il controllo dal 2009-2014.
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