Cistostomia sovrapubica percutanea guidata dall’imaging, un’alternativa sicura di deviazione della vescica

DISCUSSIONE

I cateteri sovrapubici sono comunemente usati per il drenaggio urinario sia temporaneo che a lungo termine. La cistostomia sovrapubica è indicata quando il cateterismo transuretrale è controindicato o tecnicamente impossibile. L’approccio tradizionale della cateterizzazione sovrapubica è con un’incisione addominale aperta in anestesia generale. Alcuni urologi preferiscono questo metodo perché fornisce la rassicurazione che nessun intestino è danneggiato durante la procedura. Tuttavia, l’invasività e la lunghezza dell’intervento, il dolore post-procedurale, la necessità di anestesia e il costo sia per il paziente che per l’ospedale sono tutte ragioni per perseguire un’alternativa sicura ed efficiente.

Mentre il posizionamento percutaneo è tecnicamente semplice, il rischio di lesioni viscerali non è escluso dallo studio. Ahluwalia et al. hanno riportato un tasso di complicanze intraoperatorie del 10%, un rischio del 2,4% di lesioni intestinali, un tasso di complicanze a 30 giorni del 19% a seguito di una tecnica cieca e un tasso di mortalità dell’1,8% in 219 pazienti urologici sottoposti a inserimento percutaneo sovrapubico con guida cistoscopica. Nonostante la possibilità di complicazioni procedurali, il cateterismo sovrapubico è preferito dall’89% dei pazienti rispetto al cateterismo uretrale, soprattutto per il comfort e la facilità d’uso, con un minor rischio di infezioni. Una revisione prospettica di uomini cateterizzati per via transuretrale o sovrapubica per l’ingrossamento della prostata ha riportato un’incidenza a 3 anni di infezione del tratto urinario del 40% nel gruppo transuretrale e del 18% nel gruppo sovrapubico.

Ci sono una serie di complicazioni che possono sorgere dal CSP. L’annodamento spontaneo del catetere intravescicale è stato riportato, anche se un fattore di rischio descritto per questa complicazione è il diametro minore del catetere. La migrazione di un 18F SPC in un uretere con conseguente ostruzione e pielonefrite è stata descritta; tuttavia, questa complicazione potrebbe essere evitata con cateteri più grandi. È stata descritta un’ernia incisionale in seguito all’inserimento del CSP, sebbene questa complicazione sia rara. Le perdite intorno al CSP sono anch’esse una possibile complicazione, ma non uniche al CSP.

Le linee guida pratiche pubblicate dalla British Association of Urological Surgeons (BAUS) raccomandano di considerare il CSP in tutti i pazienti con ritenzione urinaria cronica, malattie neurologiche, incontinenza urinaria, necessità di cure post-operatorie, lesioni traumatiche e quelli con necessità palliative. L’ecografia è stata raccomandata dalla BAUS come complemento all’inserimento del CSP per garantire che non siano presenti anse intestinali interposte. Tuttavia, la società avverte che “solo gli individui che hanno ricevuto una formazione specifica e sono esperti in questo compito” dovrebbero utilizzare questa tecnologia. Anche se i radiologi interventisti sono appositamente addestrati nel posizionamento di cateteri guidati da ultrasuoni e fluoroscopia, pochissimi studi pubblicati descrivono il ruolo dell’interventista per quanto riguarda il CSP. Questa serie di casi retrospettivi presenta il posizionamento sicuro di cateteri a foro largo, che vanno da 18 a 28F, da parte di un piccolo dipartimento di IR basato sulla comunità in 51 pazienti.

Il posizionamento di cateteri sovrapubici a foro largo sotto guida ecografica e fluoroscopica combinata ha dimostrato di essere sicuro ed efficiente. Non ci sono state gravi complicazioni intraoperatorie, nessuna complicazione osservata durante lo stesso ricovero in ospedale, e la procedura a due fasi è stata raramente necessaria (2 su 51). Utilizzando l’imaging diretto in tempo reale, l’intestino interposto può essere evitato, e il posizionamento percutaneo può essere ottenuto, sia nei pazienti obesi che in quelli con complesse pareti addominali/pelviche post-operatorie o anatomia altrimenti anormale.

Due casi che abbiamo eseguito recentemente rafforzano l’importanza della guida di imaging. Questi pazienti non sono stati inclusi nella serie di cui sopra perché il primo era una procedura pianificata in due fasi e il secondo è stato eseguito più di recente, al di fuori della finestra di raccolta dati.

1. Un uomo di 83 anni con vescica neurogena aveva una TC pelvica preprocedurale che dimostrava un’ansa intestinale che attraversava lo spazio di Retzius (Figura 3), ed è stato deciso di posizionare un CSP 14F iniziale sotto guida TC. Il paziente è stato successivamente portato nella suite IR per lo scambio del pigtail 14F con un Foley 26F. Dato il già citato 2,4% di possibilità di lesioni intestinali nell’inserimento tradizionale del CSP, ogni sforzo per evitare l’intervento dell’intestino è fondamentale. Questo caso dimostra come i radiologi interventisti, che hanno familiarità con l’esecuzione di procedure sotto guida di imaging, possono essere in grado di posizionare in modo sicuro un CSP anche quando c’è una finestra percutanea stretta, o quando la vescica non può essere idealmente opposta alla parete addominale ventrale (es.

   

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   Figura 3: Un uomo di 83 anni con vescica neurogena è stato programmato per un cateterismo sovrapubico. (a) Assiale e (b) sagittale preprocedurale tomografia computerizzata addomino-pelvica dimostra un ciclo di intestino che attraversa la vescica anteriore (frecce bianche), restringendo la finestra attraverso la quale un catetere percutaneo della vescica urinaria sovrapubica può essere inserito in modo sicuro.

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2. Durante il posizionamento del CSP in un uomo di 74 anni con vescica neurogena, l’immagine finale presa per confermare il posizionamento del catetere ha dimostrato che il contrasto iniettato nella vescica si è raccolto in un anello limitato intorno al palloncino di Foley (Figura 4a). L’imaging fluoroscopico laterale ha mostrato il contrasto limitato alla pelvi posteriore, senza estensione inferiore nello spazio retropubico come sarebbe previsto (Figura 4b). La rivalutazione intra-procedurale di una recente TAC addominale ha confermato la presenza di un diverticolo vescicale posteriore (Figura 4c). Alla deflazione del palloncino di Foley, il contrasto scorreva liberamente nello spazio retropubico (Figura 4d). Il Foley è stato ritratto di 5 cm e il palloncino è stato rigonfiato. Senza la possibilità di valutare l’anatomia del paziente in tempo reale, il paziente avrebbe probabilmente sviluppato un’ostruzione dello scarico.

   

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   Figura 4: Un uomo di 74 anni con vescica neurogena è stato sottoposto a cateterismo sovrapubico. (a) immagine fluoroscopica AP dimostra contrasto limitato a una piccola area (staffa bianca) intorno al palloncino del catetere (freccia bianca) su imaging finale. (b) L’immagine fluoroscopica laterale dimostra il contrasto limitato alla pelvi posteriore, senza stravaso previsto inferiormente nella zona retropubica. (c) Immagine tomografica computerizzata (TC) pelvica sagittale precedente che conferma la presenza di un diverticolo vescicale posteriore (contorno rosso). (d) immagine fluoroscopia laterale dopo lo sgonfiamento parziale e retrazione del palloncino Foley dimostra contrasto liberamente stratificazione nella vescica, rivelando il collo del diverticolo che è stato precedentemente occluso dal palloncino gonfiato (linea tratteggiata).

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Un’ampia revisione retrospettiva di Cronin et al. ha riscontrato un tasso di successo tecnico del 99,6% per gli inserimenti primari di CSP effettuati da radiologi interventisti in 549 pazienti, sebbene i cateteri inseriti avessero dimensioni fino a 14 French. Questi cateteri più piccoli, tuttavia, sono inclini all’occlusione e spesso richiedono aggiustamenti.

Lee et al. hanno descritto una serie di 60 pazienti che hanno ricevuto un CSP sotto guida di imaging, simile alla tecnica qui descritta, tuttavia, i cateteri che il loro team ha inserito erano solo 16-20 francesi. Analogamente, Chiou et al. hanno descritto una serie di 56 pazienti in cui è stato utilizzato un metodo percutaneo simile per posizionare cateteri 18F. 46 dei 51 cateteri posizionati in questa serie, tuttavia, erano ≥26 francesi.

Nel 2015, Flynn et al. hanno descritto un approccio “inside-out”, eseguendo in sicurezza una endo-cistostomia transuretrale sovrapubica (T-SPeC) con un nuovo dispositivo medico (T-SPeC, Swan Valley Medical Inc., Denver, CO). Non hanno riportato complicazioni importanti legate alla procedura; tuttavia, la procedura T-SPeC richiedeva ancora anestesia e cistoscopia, uno svantaggio rispetto alla tecnica guidata dalle immagini qui descritta. Mentre i loro casi sono stati per lo più eseguiti in combinazione con la chirurgia pelvica, resta da vedere se un approccio transuretrale avrebbe lo stesso successo sotto sedazione leggera.

Il presente studio è limitato dalla mancanza di un gruppo di controllo, dalla piccola dimensione complessiva del campione e dal follow-up limitato. Inoltre, la tecnica qui descritta è simile a quella descritta da Papanicolou et al. nel 1989 con piccole differenze (la guaina peel-away è stata fatta avanzare sopra il palloncino transmurale invece dell’avanzamento con un dilatatore interno). La serie di 5 anni qui riportata è comunque degna di nota, poiché c’era un alto tasso di successo tecnico (96%), e una serie di cateteri a foro largo di questo calibro non è stata descritta in precedenza. L’articolo originale del 1989 non specificava le dimensioni del catetere (solo ≥18 F) tra i suoi 15 pazienti, ma questa serie dimostra che l’inserimento percutaneo primario guidato dall’immagine di un CSP a foro largo nell’intervallo di 26F è un’alternativa sicura per la deviazione della vescica e non richiede l’aumento graduale di un tratto precedente. I pazienti in questo studio hanno ricevuto cateteri a foro largo su richiesta dell’urologo, poiché, aneddoticamente, hanno avuto meno complicazioni e richiesto meno procedure ripetute. Ciononostante, resta da vedere se questa dimensione più grande ha veramente fornito un beneficio clinico rispetto ai cateteri più piccoli.

Non tutti i pazienti richiedono un catetere così grande all’inserimento iniziale; tuttavia, i cateteri più grandi sono talvolta preferiti o addirittura necessari per i pazienti che sono inclini all’ematuria/coagulazione cronica e all’occlusione/sedimentazione. In questi pazienti, il radiologo interventista può essere un proceduralista ideale per questo compito, dato il beneficio dell’utilizzo dell’immagine come mezzo di risoluzione dei problemi come descritto sopra.