Capire il rimborso di Medicaid

Medicaid è un programma prezioso che è progettato per pagare l’assistenza medica per gli individui che non sono in grado di permettersela da soli. Capire il processo di rimborso può diventare un po’ complicato, e con i nostri molti anni di esperienza come azienda di pianificazione e consulenza Medicaid, vorremmo discutere e fare luce sull’argomento.

A seconda del vostro stato, i metodi di rimborso Medicaid dipendono da una varietà di fattori, ma ci sono diversi criteri che rimangono abbastanza universali. Prima di discutere i processi di rimborso, però, è imperativo comprendere bene i diversi modelli Medicaid:

• Il modello Fee-For-Service

• Il modello Managed Care

Il modello Fee-For-Service
Con il modello Fee-For-Service (FFS), ogni servizio riceve un rimborso specifico in cambio dei servizi resi. Le tariffe FFS sono progettate per pagare i medici solo per le cure che un individuo ha specificamente ricevuto. Sfortunatamente, questo scambio non è così vantaggioso per i medici come lavorare con pazienti che hanno un’assicurazione privata. Questo metodo di rimborso è direttamente opposto al modello Managed Care (vedi sotto).

• Quali stati usano ancora il modello FFS? Negli ultimi decenni, 38 stati e il Distretto di Columbia hanno cambiato i loro piani Medicaid in qualche forma di managed care per almeno una parte dei loro programmi governativi. Dodici stati non lo fanno, inclusi Connecticut, Vermont e Oklahoma.

• A chi piace il modello FFS e a chi no? Dal momento che il modello Fee-for-Service rimborsa le fatture degli ospedali o le fatture dei medici per spese dettagliate, dà un incentivo ai fornitori di assistenza sanitaria a somministrare trattamenti a volte non necessari, perché il pagamento dipende dalla quantità piuttosto che dalla qualità delle cure.

  Ci sono alcuni benefici per il paziente in quanto non sono legati ad una quantità limitata di cure: La loro cura complessiva non è gestita da un coordinatore sanitario come nel modello di cura gestito. Le compagnie di assicurazione si proteggono da queste pratiche fissando dei limiti per ogni beneficiario di Medicaid. I singoli stati evidentemente non sono particolarmente affezionati a questo sistema, poiché spesso costa di più e l’intero onere dell’assistenza sanitaria è sulle loro spalle.

Il modello Managed Care

Grazie all’Affordable Care Act, più stati si stanno rivolgendo ai servizi di managed care per gestire la spesa Medicaid. Circa il 70% dei destinatari di Medicaid sono attualmente iscritti a sistemi di fornitura di assistenza gestita Medicaid.

Nei servizi di assistenza gestita, il paziente è considerato nel suo insieme, piuttosto che attraverso i singoli servizi. Ciò significa che non importa quali servizi l’individuo riceve, Medicaid paga lo stesso importo. Questo importo viene poi diviso in base ai servizi ricevuti. Se un individuo ha ricevuto un basso numero di servizi, i fornitori possono ricevere più soldi per ogni servizio. Se ha ricevuto un alto numero di servizi, i fornitori riceveranno meno per servizio.

Questa strategia di pagamento ha lo scopo di assicurare che gli individui non ricevano servizi medicalmente inutili, pur fornendo ad ogni paziente la qualità delle cure di cui ha bisogno. C’è la preoccupazione, tuttavia, che i pazienti non ricevano i servizi necessari a causa di medici che ritengono di aver superato il loro pagamento attuale. Tipicamente, queste tariffe sono determinate dal numero di persone iscritte al sistema, ma possono anche essere regolate in base a fattori come l’indice economico Medicare (MEI) e i tassi di aggiustamento dell’inflazione determinati dallo stato che sono unici per Medicaid.

• Cos’è l’indice economico Medicare e come funziona? L’indice economico Medicare (MEI) è una misura dell’inflazione dei costi di pratica che è stata sviluppata nel 1975 come un modo per stimare i cambiamenti annuali dei costi operativi e dei livelli di guadagno dei medici in base all’inflazione e al costo della fornitura di servizi.

• Chi è contento di questo sistema e chi non lo è? Generalmente gli stati sono contenti di questo modello per due motivi. Uno – ora pagano al piano sanitario una tassa “capitalizzata” – una tassa piatta – che può ridurre significativamente il costo. Due – questo trasferisce il rischio finanziario dallo stato al piano sanitario, così come la responsabilità di trattare con i fornitori di assistenza sanitaria.

  Negli anni ’90, un passaggio da FFS a pura capitazione ha scatenato la furia sia dei pazienti che dei fornitori di assistenza sanitaria, poiché ha incentivato i medici a fornire meno servizi indipendentemente dalla malattia. Questo alla fine ha portato i medici ad evitare i pazienti più costosi. La maggior parte degli esperti concorda però sul fatto che sotto il modello di assistenza gestita ci sono meno scappatoie nel sistema. I servizi possono essere forniti a molti più individui bisognosi, e con molta più efficienza.

Rimborso Medicaid

Comprendere il sistema Medicaid, da dove viene il denaro e come beneficia ogni individuo può essere complesso. Molti medici scelgono di non lavorare con Medicaid a causa della difficoltà di trattare con quel rimborso. Fortunatamente, però, molti medici sono disposti a fare lo sforzo per il bene dei pazienti che ne hanno bisogno.

• Come funziona il rimborso? Questo dipende dal modello Medicaid impiegato da quello stato. Per il modello FFS, tipicamente il programma di assistenza medica dello stato pagherà ai fornitori una tariffa standard per un dato servizio medico. Nel modello Managed care, lo stato paga alla MCO (Managed Care Organization) un tasso capitalizzato – un pagamento mensile/per membro – indipendentemente dai servizi ricevuti. Questi importi possono essere diversi da quelli che i medici e i fornitori di assistenza sanitaria sono in grado di addebitare alle compagnie di assicurazione private o ai privati.

  In alcuni casi, i fornitori possono richiedere tariffe MA “migliorate”, cioè un tasso di rimborso superiore allo standard, a seconda di fattori come il tasso FMAP (Federal Medical Assistance Percentage) e altri fattori determinanti.

• Come funziona il FMAP e come sono interessate le tariffe MA? Il programma Medicaid è finanziato congiuntamente dal governo federale e da quello statale, e il governo federale paga agli stati una percentuale specifica delle spese, chiamata FMAP. I tassi FMAP variano da stato a stato in base a criteri come il reddito pro capite. In media, la quota federale è circa il 57%, ma varia dal 50% negli stati più ricchi fino al 75% negli stati con redditi pro capite più bassi – più basso è il reddito pro capite di uno stato, più alto sarà il tasso di corrispondenza federale dello stato. Per esempio, il tasso del Mississippi è al 75%, mentre New York, New Jersey, Connecticut e molti altri sono al 50%, che è il tasso FMAP minimo. In altre parole, per ogni dollaro di fondi statali spesi per Medicaid a New York, lo stato può prelevare 1 dollaro di fondi federali corrispondenti, mentre il Mississippi può far leva su circa 3 dollari per lo stesso dollaro speso. I fornitori negli stati con tassi FMAP più alti possono generalmente aspettarsi un rimborso migliore.

• Ci sono eccezioni ai tassi FMAP standard? Sì, ci sono eccezioni alla formula FMAP in alcuni scenari. A partire dal 2014, l’ACA ha stabilito dei tassi FMAP migliorati per i servizi agli individui con un reddito fino al 138% del Federal Poverty Level che non erano precedentemente coperti da Medicaid. Gli Stati che estendono la copertura di Medicaid secondo l’ACA ricevono un FMAP migliorato del 100% per la popolazione in espansione per il periodo 2014-2016. Questo significa che per questo periodo, il governo federale paga l’intero costo di questi nuovi beneficiari idonei e poi scende al 90% dal 2020 in poi! Questo tasso migliorato non varierà in base al reddito pro capite come il FMAP di base, quindi questo accordo è abbastanza attraente per gli stati come New York e New Jersey, così come per i fornitori in questi stati.

• Quanto forniscono gli stati rispetto alle compagnie di assicurazione private? In generale, i tassi di pagamento di Medicaid variano da stato a stato, ma per molti servizi paga in media solo circa il 60% di quello che paga Medicare o l’assicurazione privata. Questo è il motivo per cui molte case di cura, strutture di vita assistita e altri fornitori non accettano pazienti Medicaid.

• Quanto tempo ci vuole per il rimborso? Chi deve contattare chi? Molti medici e fornitori si sentono obbligati, per ragioni morali e finanziarie, ad ammettere una percentuale di pazienti Medicaid nel loro studio, ma sono bloccati tra l’incudine e il martello. Bassi tassi di rimborso, tempi di attesa frustranti e scartoffie sempre più complesse non rendono facile l’esperienza del rimborso.

Questa è una breve panoramica del background e del processo di rimborso Medicaid per i vari modelli Medicaid. Man mano che più stati adottano il modello di assistenza gestita, così come approfittano dei cambiamenti all’assistenza sanitaria portati dall’Affordable Care Act, possiamo aspettarci cambiamenti significativi negli anni a venire. Speriamo che questi cambiamenti portino a un aumento della salute di tutti i beneficiari e a programmi di assistenza sanitaria più sostenibili in futuro.