Bassi complementi e alto titolo di anticorpi anti-Sm come predittori di nefrite silente istopatologicamente provata senza analisi delle urine anormali in pazienti con lupus eritematoso sistemico

Abstract

Obiettivo. Lo scopo di questo studio è stato quello di chiarire le caratteristiche cliniche e i predittori di LN silenzioso (SLN), un tipo di LN in SLE senza analisi delle urine anormale o insufficienza renale.

Metodi. Di 182 pazienti sottoposti a biopsia renale, 48 non hanno presentato analisi delle urine anormali o insufficienza renale al momento della biopsia. I pazienti con LN (gruppo SLN, n = 36) e quelli senza LN (gruppo non-LN, n = 12) sono stati confrontati rispetto alle loro caratteristiche di base. L’analisi bivariata comprendeva il test esatto di Fisher e il test di Mann-Whitney, mentre l’analisi multivariata utilizzava l’analisi di regressione logistica binomiale.

Risultati. Il LN è stato identificato istopatologicamente in 36 dei 48 pazienti. Secondo la classificazione dell’International Society of Nephrology/Renal Pathology Society, il 72% dei pazienti con SLN è stato classificato di classe I/II, con un ulteriore 17% di classe III/IV. Le analisi bivariate hanno indicato che la conta delle piastrine, l’albumina del siero, i componenti del complemento (C3 e C4), l’attività emolitica del complemento (CH50), il titolo anticorpale anti-Sm e il titolo anticorpale anti-ribonucleoproteina erano significativamente diversi tra i gruppi. L’analisi multivariata ha indicato che i titoli CH50 e C3 erano significativamente più bassi nel gruppo SLN, mentre il titolo anticorpale anti-Sm era significativamente più alto. Il titolo cut-off, calcolato in base alla curva caratteristica operativa del ricevitore per CH50, era di 33 U/ml, con una sensibilità e specificità dell’89% e dell’83%, rispettivamente. Il titolo cut-off per gli anticorpi anti-Sm era di 9 U/ml, con una sensibilità e specificità del 74% e dell’83%, rispettivamente.

Conclusione. Bassi titoli di CH50 e C3 e un alto titolo di anticorpi anti-Sm sono stati identificati come predittori di SLN.

Introduzione

Il LES è una malattia autoimmune sistemica in cui i pazienti presentano disfunzioni del SNC, degli organi ematopoietici, della pelle, dei reni e di altri organi. Il LN è una delle manifestazioni più gravi del LES, associata a una prognosi sfavorevole e osservata nel corso del LES nel 30-60% dei pazienti. Inoltre, dal 1976 ci sono stati rapporti di pazienti con LN silente (SLN) senza analisi delle urine anormali e insufficienza renale, che sono stati trovati ad avere LN attraverso la biopsia renale. Pertanto, la prevalenza reale di LN è dedotta essere più alta di quanto riportato. I rapporti precedenti che classificano il LN secondo la classificazione della Società Internazionale di Nefrologia/Società di Patologia Renale (ISN/RPS) hanno indicato che il LN di classe I/II – indicativo di nefrite lieve – rappresenta il 60-70% dei casi, mentre il LN di classe III/IV – che si presenta con GN proliferativa e associato a prognosi infausta – rappresenta il 15-20% dei casi. Anche se una biopsia renale è necessaria per la diagnosi definitiva di LN, non sono ancora stati stabiliti criteri chiari per la biopsia renale nei pazienti con LES, in parte a causa della presenza di SLN. Le biopsie renali sono anche difficili da eseguire a causa del coinvolgimento del SNC e delle complicazioni come l’emorragia associata alla puntura dell’ago. Pertanto, i predittori di LN nei pazienti con SLE che non presentano risultati anomali delle analisi delle urine o insufficienza renale aiuteranno i medici a identificare i casi in cui dovrebbe essere eseguita la biopsia renale, portando alla diagnosi precoce della nefropatia. Inoltre, anche nei casi in cui non è possibile eseguire una biopsia renale, la capacità di dedurre la presenza di SLN potrebbe aiutare a determinare una strategia di trattamento. Sulla base di quanto sopra, la determinazione dei predittori di SLN può portare a una migliore sopravvivenza renale.

Nel nostro studio abbiamo esaminato i pazienti con LES sottoposti a biopsia renale nel nostro ospedale. I pazienti che non presentavano analisi delle urine anormali o insufficienza renale al momento della biopsia sono stati divisi in due gruppi: quelli con e senza LN istopatologicamente provato. Inoltre, le caratteristiche cliniche dei due gruppi sono state confrontate per chiarire i predittori di SLN.

Materiali e metodi

Pazienti

Abbiamo valutato 182 pazienti sottoposti a biopsia renale tra i 449 ricoverati presso l’Università di salute occupazionale e ambientale tra novembre 2002 e dicembre 2012 e con una diagnosi di LES basata sui criteri di classificazione ACR 1997. Una biopsia renale non è stata eseguita per i seguenti motivi: (i) non è stato possibile ottenere il consenso del paziente; (ii) cattive condizioni sistemiche, comprese le complicazioni come il coinvolgimento del SNC e (iii) il medico curante ha giudicato il paziente inadatto alla biopsia per motivi diversi da quelli sopra menzionati. Per i 182 pazienti che sono stati sottoposti a biopsia renale, l’analisi delle urine anormale e l’insufficienza renale sono state definite in base ai seguenti tre criteri: (i) <300 mg/giorno di proteinuria, (ii) nessun sedimento urinario attivo e (iii) una velocità di filtrazione glomerulare (GFR) ≥60 ml/min/1,73 m 2 . Secondo la Kidney Disease Improving Global Outcomes 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, i livelli stimati di GFR (eGFR) dalla creatinina sierica <60 ml/min/1,73 m 2 devono essere riportati come lievemente o moderatamente diminuiti quando si riporta il GFR . Pertanto abbiamo definito l’intervallo silenzioso come GFR ≥60 ml/min/1,73 m 2 (categoria GFR G1-2) all’interno del quale le concentrazioni di creatinina sierica possono rientrare nell’intervallo normale. Abbiamo confrontato le caratteristiche di base dei 48 pazienti che soddisfano questi criteri con e senza LN istopatologicamente provato. Lo studio è stato condotto secondo i principi della Dichiarazione di Helsinki. La nostra osservazione clinica retrospettiva è stata approvata dal comitato etico locale dell’Università di salute professionale e ambientale.

Valutazione delle misure cliniche

Prima di eseguire la biopsia renale, è stata determinata la presenza di tutte le voci dei criteri di classificazione ACR SLE del 1997 e sono stati misurati tutti i seguenti elementi: analisi qualitativa delle urine, sedimento urinario, determinazione quantitativa delle proteine urinarie e della clearance della creatinina (CCr) basata sulla raccolta delle urine di 24 ore, emocromo completo, albumina del siero, creatinina del siero, CRP, VES, attività emolitica del complemento (CH50), componenti del complemento (C3 e C4), IgG, anticorpi anti-dsDNA, anticorpi anti-Sm e anticorpi anti-ribonucleoproteine (RNP). Il GFR è stato misurato tramite eGFR e CCr a 24 ore. L’eGFR è stato calcolato secondo il metodo descritto utilizzando variabili che includevano la creatinina sierica, l’età e il sesso. L’attività del LES è stata valutata secondo lo SLEDAI e l’indice BILAG. Il CH50 è stato misurato secondo il metodo di Mayer e C3, C4 e IgG sono stati misurati con l’immunonefelometria (Wako Pure Chemical Industries, Osaka, Giappone). Gli anticorpi anti-dsDNA (valore normale ≤12 U/ml), gli anticorpi anti-Sm (valore normale <7 U/ml; valori considerati indeterminati: da ≤7 a <30) e gli anticorpi anti-RNP (valore normale <15 U/ml) sono stati misurati con un test immunoenzimatico (Medical & Biological Laboratories, Nagoya, Giappone). Per tutti i pazienti abbiamo confermato che non ci sono stati cambiamenti significativi nei risultati di laboratorio. Quindi i valori ottenuti dalle valutazioni sierologiche al momento della biopsia renale sono stati considerati rappresentativi di uno stato di malattia stabile in tutti i pazienti.

Valutazione dell’istopatologia renale

L’istopatologia renale è stata classificata in base alla classificazione ISN/RPS del 2003. I campioni di biopsia renale prelevati nel 2003 o prima sono stati riclassificati secondo la classificazione ISN/RPS del 2003. Le diagnosi immunoistologiche sono state determinate utilizzando il metodo dell’immunofluorescenza diretta. I pazienti che non avevano evidenza di LN come determinato dalla microscopia ottica, immunofluorescenza e microscopia elettronica sono stati definiti come non aventi LN.

Analisi statistica

I valori sono espressi come media ( s.d. ) o come numero e percentuale. Le differenze tra i pazienti con e senza LN sono state esaminate per la significatività statistica utilizzando il test esatto di Fisher per confrontare le frequenze e il test Mann-Whitney U per confrontare i valori mediani. L’analisi multivariata è stata eseguita utilizzando l’analisi di regressione logistica binomiale. I valori di P < 0,05 sono stati considerati statisticamente significativi. Le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando il software JMP, versione 9 (SAS Institute, Cary, NC, USA).

Risultati

Dei 48 pazienti, 36 (75%) sono stati classificati come aventi LN istopatologicamente provato (gruppo SLN). I restanti 12 (25%) pazienti non avevano depositi immunitari osservabili all’immunofluorescenza e nessun risultato anomalo alla microscopia ottica o elettronica; questi pazienti sono stati classificati come gruppo non-LN. Nel gruppo SLN, le frequenze di nefrite ISN/RPS di classe I-V erano le seguenti: 12 (33%), 14 (39%), 5 (14%), 1 (3%) e 4 (11%), rispettivamente ( Fig. 1 ). Nessun caso di classe VI è stato osservato. Inoltre, le caratteristiche come l’età, il sesso, la durata della malattia e la storia del trattamento prebiopsia non erano significativamente diverse tra i gruppi. Inoltre, non sono state osservate differenze significative nella presenza di ipertensione e RP o nelle valutazioni dell’attività della malattia (SLEDAI e BILAG) ( Tabella 1 ).

Un confronto degli 11 elementi nei criteri di classificazione ACR 1997 ha mostrato che il gruppo SLN aveva un numero significativamente più alto di pazienti positivi agli anticorpi anti-Sm (P = 0,02), mentre non sono state osservate differenze significative per nessuno dei 10 elementi rimanenti, comprese le lesioni cutanee, l’artrite e i sintomi neurologici (Tabella 2). Gli esami del sangue pre-biopsia hanno mostrato che il gruppo SLN aveva una conta piastrinica significativamente più bassa ( P = 0.03) e un’albumina sierica significativamente diminuita ( P = 0.048) rispetto al gruppo non-LN. Per quanto riguarda i test immunologici del siero, il gruppo SLN presentava titoli marcatamente bassi di C3, C4 e CH50 (C3: P < 0,001; C4: P < 0,001; CH50: P < 0,001). Per quanto riguarda i titoli anticorpali, il gruppo SLN aveva titoli nettamente più alti di anticorpi anti-Sm e anti-RNP (anti-Sm: P = 0.001; anti-RNP: P = 0.01) rispetto al gruppo non-LN (Fig. 2). La conta dei linfociti, la risposta infiammatoria, il titolo anticorpale IgG e anti-dsDNA non erano significativamente diversi tra i gruppi.

Poiché esiste una forte relazione di confondimento tra CH50 e C3, è stata eseguita un’analisi multivariata basata sui risultati dell’analisi bivariata con CH50 come complemento. Nel gruppo SLN, un basso titolo CH50 ( P < 0.001) e un alto titolo anticorpale anti-Sm ( P = 0.02) sono stati considerati fattori indipendenti ( Tabella 3 ). L’analisi multivariata dopo aver sostituito CH50 con C3 ha indicato che C3 era anche un fattore indipendente (P < 0.001). Per prevedere la presenza di SLN, i titoli cut-off per CH50, C3 e anticorpi anti-Sm sono stati calcolati sulla base della curva caratteristica operativa del ricevitore. Il titolo cut-off per il CH50 era di 33 U/ml, con una sensibilità dell’89%, una specificità dell’83%, un valore predittivo positivo (PPV) del 94% e un valore predittivo negativo (NPV) del 71%. Il cut-off per gli anticorpi anti-Sm era di 9 U/ml, con una sensibilità del 74%, una specificità dell’83% (OR 14,4, P = 0,001), un PPV del 93% e un NPV del 53%. Per i cut-off del titolo di 33 U/ml per il CH50 e di 9 U/ml per gli anticorpi anti-Sm, la sensibilità era del 66%, la specificità del 100%, il PPV del 100% e il NPV del 50% (Tabella 4).

Corso clinico dei pazienti con e senza LN

L’aumento dei livelli di creatinina sierica non è stato osservato in nessun paziente di entrambi i gruppi entro 5 anni dalla biopsia renale. Tuttavia, dei 32 pazienti del gruppo SLN che sono stati osservati per almeno 1 anno dopo la biopsia renale, 6 (19%) hanno mostrato le seguenti analisi delle urine anormali: solo proteinuria (4 pazienti), solo ematuria microscopica (1 paziente) ed entrambi i risultati urinari (1 paziente). La classificazione istopatologica (classe ISN/RPS) di questi sei pazienti al momento della diagnosi di SLN era la seguente: classe I, uno; classe III, uno; classe IV, uno; classe V, tre.

Discussione

Il nostro studio è il primo ad analizzare i predittori di SLN in pazienti con LES senza analisi delle urine anormali o insufficienza renale prima della biopsia renale. Sorprendentemente, la SLN è stata osservata nel 75% dei pazienti. Dei pazienti con SLN, il 72% era classificato come ISN/RPS di classe I o II, mentre il 17% era classificato come classe III o IV. Bassi titoli di CH50 e C3 e un alto titolo di anticorpi anti-Sm sono stati determinati come predittori di SLN. Per quanto riguarda l’ipocomplementemia, i titoli cut-off per CH50 (33 U/ml; valore normale 31,6-57,6) e C3 (65 mg/dl; valore normale 65-135) erano simili ai limiti inferiori dei rispettivi intervalli normali. Quindi è altamente probabile che la LN sia già presente nella fase iniziale dei titoli di complemento bassi, anche in assenza di analisi delle urine anormali. In precedenti rapporti su SLN e ipocomplementemia, Wakasugi et al. hanno riportato che un basso titolo di C3 (valore di cut-off 55 mg/dl) era un predittore di ISN/RPS di classe III o IV SLN (sensibilità 85%, specificità 58%). Inoltre, Wada et al. hanno riferito che i pazienti con nefrite manifesta hanno mostrato sia un’elevazione persistente degli anticorpi anti-dsDNA che un’ipocomplementemia persistente per almeno 24 mesi prima della comparsa della nefrite manifesta. Il nostro studio e questi rapporti indicano che i titoli bassi di CH50 e C3 sono chiari predittori di SLN e la gravità della SLN aumenta con titoli di complemento più bassi e una durata più lunga dell’ipocomplementemia. Questi risultati possono essere spiegati dalla patologia primaria nella LN, che è la nefrite immunocomplessa. Tuttavia, il nostro studio rivela il fatto degno di nota che la LN è stata osservata quando i componenti del complemento erano presenti al limite inferiore del loro range clinico normale. Pertanto i titoli bassi di CH50 e C3 sono considerati predittori estremamente utili di SLN.

In questo studio abbiamo dimostrato per la prima volta che i pazienti con SLN hanno un titolo significativamente più alto di anticorpi anti-Sm rispetto a quelli senza LN. Gli anticorpi anti-Sm sono anticorpi contro proteine nucleari non istoniche; gli antigeni corrispondenti sono piccole RNP nucleari legate allo splicing del mRNA (U1, U2, U4/U6 e U5RNP) . Questi anticorpi si osservano nel 5-30% dei pazienti con LES e sono inclusi come criterio immunologico del siero nello schema di classificazione a causa della loro alta specificità. Il significato clinico degli anticorpi anti-Sm è che la loro presenza nei pazienti con il LES è associata al coinvolgimento del SNC. Inoltre, molti rapporti hanno affermato che gli anticorpi anti-Sm, insieme agli anticorpi anti-dsDNA, sono espressi ad un tasso elevato nei pazienti con LES con LN. Anche se nessuno studio ha indagato la relazione tra SLN e anticorpi anti-Sm, gli anticorpi anti-Sm sono stati trovati associati alla malattia renale ad esordio tardivo. Un rapporto ha presentato un confronto tra i pazienti che hanno sviluppato LN >5 anni dopo la diagnosi di SLE con quelli che hanno sviluppato LN entro 5 anni, ma non ha osservato differenze significative nella frequenza di espressione degli anticorpi anti-Sm o anti-dsDNA. Alcuni rapporti hanno indicato che gli anticorpi anti-C1q sono frequentemente espressi nei pazienti con SLN e il complesso immunitario anticorpo-C1q è coinvolto nella fase iniziale dell’insorgenza della LN; tuttavia, non abbiamo indagato questa associazione nel nostro studio.

I predittori di SLN possono essere utilizzati come criteri per decidere se una biopsia renale deve essere eseguita per la diagnosi precoce di LN. L’attività del complemento e gli anticorpi anti-Sm possono essere confermati con un esame del sangue estremamente semplice, permettendo così di dedurre l’insorgenza della LN da regolari esami del sangue eseguiti in ambulatorio. Inoltre, il LN può anche essere previsto nei pazienti con LES quando una biopsia renale è difficile, come nei pazienti anziani, quando non viene fornito il consenso, nei pazienti con lesioni del SNC o emorragie e nei pazienti con compromissione circolatoria o respiratoria. Sulla base di quanto sopra, i predittori di SLN sono considerati utili per decidere i tempi della biopsia renale e determinare la strategia di trattamento.

Nelle osservazioni a lungo termine di SLN, la sopravvivenza renale e la prognosi sono riportate come più favorevoli rispetto ai casi di LN manifesto. Gonzalez-Crespo et al. hanno riferito che il tasso di sopravvivenza renale a 51 mesi è del 98%, mentre il tasso di sopravvivenza dei pazienti con GN proliferativa diffusa è del 90%. Tuttavia, in questo studio, anche dopo la somministrazione di dosi medio-alte di corticosteroidi a più della metà dei pazienti, sono stati osservati risultati anormali delle analisi delle urine in 22 dei 211 (10,4%) pazienti durante un periodo medio di osservazione di 51 mesi, con 5 pazienti che alla fine hanno sviluppato un’insufficienza renale allo stadio terminale. Risultati istopatologici esacerbati sono stati osservati anche in 8 dei 47 pazienti sottoposti a biopsia ripetuta. Inoltre, un altro studio ha riportato risultati anomali delle analisi delle urine e/o insufficienza renale nel 25,8% dei pazienti SLN a una durata media di 58 mesi dopo la biopsia renale con la somministrazione di prednisolone di 40-60 mg/die. Pertanto è necessario analizzare la sopravvivenza renale nella SLN per >5 anni e stabilire le basi per questa terapia.

Il nostro studio ha diverse limitazioni. In primo luogo, è uno studio osservazionale retrospettivo. In secondo luogo, le biopsie renali sono state eseguite solo in 182 dei 449 pazienti con SLE, con conseguente distorsione della selezione dei pazienti. In terzo luogo, il ∼30% dei 48 pazienti esaminati stava assumendo corticosteroidi e/o immunosoppressori al momento della biopsia renale, il che potrebbe aver nascosto i risultati clinici derivanti dal LN. In quarto luogo, la microalbuminuria non è stata esaminata nel nostro studio. Le ragioni sono che il nostro studio è stato condotto nell’ambito della pratica clinica e che la misurazione quantitativa dell’escrezione di albumina nelle urine in pazienti non diabetici non era coperta dall’assicurazione medica giapponese. In alcuni rapporti di SLN, il coinvolgimento renale clinico è stato definito come >300-500 mg/giorno di proteinuria. Per questi motivi abbiamo definito l’interessamento renale clinico come proteinuria manifesta diagnosticata in pazienti con ≥1+ al test dipstick delle urine e con ≥300 mg/giorno di proteinuria. Quinto, il nostro studio non ha incluso l’anticorpo anti-C1q e i biomarcatori urinari come il TNF-like weak inducer of apoptosis (TWEAK), monocyte chemoattractant protein 1 (MCP-1), neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL), CD4 T cell e CD8 T cell. Nonostante le limitazioni del nostro studio, crediamo che abbia un valore nello sviluppo della diagnostica del LN, dato che le limitazioni di cui sopra sono spesso difficili da evitare nella ricerca clinica che coinvolge patologie relativamente rare come il LN.

Conclusione

Diagnosticare la SLN è estremamente difficile a causa della mancanza di sintomi clinici e di risultati degli esami. Tuttavia, alcuni casi di SLN comportano una GN proliferativa come ISN/RPS di classe III o IV, con una disfunzione renale che progredisce a lungo termine in alcuni casi. I risultati del nostro studio suggeriscono che la LN è presente ad un alto tasso nei pazienti con LES con bassi titoli di CH50 e C3 e un alto titolo di anticorpi anti-Sm, anche in quelli senza analisi delle urine anormali o insufficienza renale. Dato quanto sopra, la possibilità della presenza di LN è considerata estremamente alta quando la concentrazione di CH50 è <33 U/ml e gli anticorpi anti-Sm sono presenti a >9 U/ml. In questi casi, una biopsia renale è fortemente raccomandata. L’uso di questi indicatori permette la diagnosi precoce e il trattamento del LN, che dovrebbe portare a miglioramenti nella sopravvivenza renale e nella prognosi dei pazienti con il LES.

Riconoscimenti

Gli autori ringraziano tutti i membri dello staff medico delle istituzioni associate per aver fornito i dati.

Finanziamento: Questo lavoro è stato sostenuto in parte da un Research Grant-In-Aid for Scientific Research del Ministero della Salute, del Lavoro e del Welfare del Giappone, del Ministero dell’Istruzione, della Cultura, dello Sport, della Scienza e della Tecnologia del Giappone e dell’Università di Salute Occupazionale e Ambientale, Giappone.

Dichiarazione di divulgazione: Y.T. ha ricevuto parcelle di consulenza, onorari per parlare e/o onorari da Mitsubishi-Tanabe Pharma, Chugai Pharma, Eisai Pharma, Pfizer, Abbott Immunology Pharma, Daiichi-Sankyo, Janssen Pharma, Astra-Zeneca, Takeda Industrial Pharma, Astellas Pharma, Asahi-kasei Pharma e GlaxoSmithKline e ha ricevuto supporto alla ricerca da Mitsubishi-Tanabe Pharma, Bristol-Myers Squibb, Takeda Industrial Pharma, MSD, Astellas Pharma, Eisai Pharma, Chugai Pharma, Pfizer e Daiichi-Sankyo. Tutti gli altri autori non hanno dichiarato conflitti di interesse.