Audiometria

Timothy C. Hain, MD – Ultima pagina modificata: April 2, 2020 – Return to testing index

L’audiometria è il termine usato per descrivere la misurazione formale dell’udito. La misurazione è di solito eseguita con un “audiometro” da un “audiologo”, anche se recentemente, dato che gli audiologi scarseggiano, sempre più test vengono fatti da tecnici. Si spera che nei prossimi 10 anni o giù di lì, la maggior parte dei test possa essere fatta dal pubblico, dato che sta diventando disponibile un software per testare l’udito su smartphone e dispositivi simili. Questo libererà gli audiologi per gestire i casi difficili e darà loro più tempo per aiutare le persone a scegliere gli apparecchi acustici.

L’audiometria è un test soggettivo – non è una misurazione oggettiva. Dipende dalle persone che premono un pulsante o alzano la mano quando sentono un tono. La cooperazione è necessaria.

Ci sono anche altri modi di testare l’udito, oltre a mandarli a fare un audiogramma.

I test dell’udito includono:

I classici test “Rinne e Weber”, fatti con diapason. Vedere questa pagina per i dettagli.

Uno sviluppo molto recente è la capacità di fare l’audiometria di screening sul proprio cellulare. Fallo da soli, per così dire. Questo probabilmente cambierà drasticamente il modo in cui i test dell’udito sono fatti, dato che ora si può testare l’udito immediatamente. Vedi questa pagina per saperne di più.

Audiometria a toni puri

Audiogramma (figura 1) — questo è un normale.	Audiometro auricolare come quello usato a Chicago Dizziness and Hearing

Nell’audiometria a toni puri, l’udito è misurato a frequenze che variano dai toni bassi (250 Hz) a quelli alti (8000 Hz). Questa è solo una parte dell’intera gamma uditiva umana, che si estende tra 20 e 20.000 hz. Tuttavia, la maggior parte degli audiometri sono progettati in modo da non poter andare così in basso o in alto come la maggior parte dei buoni sistemi stero. Uno degli audiometri che abbiamo usato nella nostra pratica clinica è mostrato sopra.

Il metodo principale dell’audiometria a toni puri è quello di presentare una serie di toni in un orecchio, vicino alla soglia (il volume che la persona può appena rilevare), e continuare a diminuire l’intensità in passi di 10 db fino a quando la persona smette di rispondere – – alzando la mano o premendo un pulsante. Poi la persona che testa l’udito risale a passi di 5 db finché la persona non inizia a rispondere di nuovo. Questo è convenzionalmente fatto a 6 ottave – -250, 500, 1000, 2000, 4000, e 8000. La maggior parte è proprio lì!

Questo è anche il metodo usato per gli audiogrammi degli smartphone.

Codifica per la visualizzazione dell’output.

La soglia per ogni frequenza, per ogni orecchio è tracciata su un grafico (vedi sopra). L’orecchio destro è di solito tracciato in ROSSO, e come una ‘o’, e la sinistra in Blu come una ‘x’. Ci sono simboli speciali per le condizioni in cui viene fatto il test dell’udito (vedi sotto).

Chiave usata per interpretare l’audiogramma

Cuffie

Ci sono due tipi principali di cuffie che vengono usate per l’audiometria — inserti (“ER-3”), e cuffie ordinarie (“TDK”). Altri tipi possono essere usati purché qualcuno li calibri.

Gli auricolari a inserto sono fondamentalmente “auricolari”, chiamati con un nome diverso. Gli auricolari da inserire hanno il vantaggio di bloccare il rumore ambientale, e hanno anche una minore tendenza ad essere sentiti dall’altro orecchio. Il loro principale svantaggio è che sono un po’ più difficili da usare (bisogna inserirli correttamente), e anche che danno letture sbagliate in persone che hanno perforazioni dei loro timpani.

Esempio di audiogramma normale (altri esempi sono alla fine)

Un esempio di audiogramma in una persona con udito normale è mostrato sopra nella figura 1. Il livello uditivo (HL) è quantificato rispetto all’udito “normale” in decibel (dB), con numeri più alti di dB che indicano un udito peggiore. Il punteggio in dB non è realmente una perdita percentuale, ma comunque una perdita uditiva di 100 dB è quasi equivalente alla sordità completa per quella particolare frequenza. Un punteggio di 0 è normale. È possibile avere punteggi inferiori a 0, che indicano un udito migliore della media. A volte questo si trova anche in una condizione chiamata “deiscenza del canale superiore”.

La media dei toni puri (PTA) è la media delle soglie uditive dei toni puri a 500, 1000 e 2000 Hz.

Figura 4:Audiogramma per un paziente con un neuroma acustico

La perdita dell’udito è spesso descritta con le seguenti parole:

• Udienza normale
  • < 25 db HL (adulti)
  • < 15 db HL (bambini)
• Udienza lieve = 25-40 db HL
• Udienza moderata = 41-65 dB Hl
• Perdita uditiva grave = 66-90 db HL
• Perdita uditiva grave = 90+db HL

Perché la gente fa l’audiogramma (piuttosto che il computer?)

Il test dell’udito non è affatto un processo difficile, e molti audiometri informatici “industriali” possono facilmente fare questo processo da soli. Si può anche fare un audiogramma di screening su se stessi utilizzando uno smartphone. Non sempre fanno un buon lavoro – come mostrato in questa pagina riguardante le frodi nei test dell’udito.

Ci sono momenti in cui l’input umano è necessario perché ci sono a volte delle decisioni da prendere durante il test dell’udito. Queste decisioni sono generalmente necessarie solo quando l’udito è abbastanza anormale. Una di queste è chiamata “dilemma del mascheramento”.

Se l’udito è anormale considerare di fare:

• Mascheramento della conduzione aerea
• Test di conduzione ossea
• Test uditivo oggettivo (cioè OAE, ABR, test correlati che non richiedono la cooperazione)

Naturalmente, ci sono molte decisioni e processi di pensiero molto più complessi che possono potenzialmente presentarsi nelle persone con disturbi dell’udito. Tuttavia, i tre processi di cui sopra sono i più importanti. In generale, questi non sono da fare senza un audiologo, anche se il mascheramento è teoricamente possibile. Non esistono audiometri a conduzione ossea “internet”.

Quando c’è una perdita uditiva, il passo successivo è quello di cercare di determinare se la perdita è causata da un problema sensoriale (ipoacusia neurosensoriale) o un problema meccanico (ipoacusia conduttiva). Questa distinzione viene fatta usando un vibratore osseo, che bypassa le parti meccaniche dell’orecchio medio. Se l’udito è migliore usando l’osso che l’aria, questo suggerisce una perdita uditiva conduttiva.

Test di conduzione ossea

Il test di conduzione ossea viene eseguito in modo simile alla conduzione aerea, ma il suono viene trasmesso all’orecchio attraverso un “oscillatore osseo” piuttosto che attraverso un auricolare.

Per la maggior parte, c’è raramente una ragione per fare la conduzione ossea se l’audiogramma di conduzione aerea è normale. Quindi è un po’ discrezionale.

Un’eccezione a questa regola generale è la deiscenza del canale superiore. Questa è una condizione in cui sembra che l’udito sia ancora meglio del normale. Queste persone a volte possono anche sentire i loro occhi muoversi !

Quando un otologo e un audiologo o un tecnico lavorano insieme come una squadra, l’otologo dovrebbe dire all’audiologo o al tecnico se l’osso è necessario o meno anche se l’udito è normale. Quando l’audiologo ha già fatto un VEMP che suggerisce SCD, allora naturalmente l’osso dovrebbe essere fatto anche se l’aria è normale. Nell’audiogramma qui sopra, l’aria è normale, ma la conduzione ossea è migliore del normale (in questa persona di 59 anni). Pensate a questo: un udito migliore di quello di un normale ventenne?

I test di conduzione ossea in persone con perdita uditiva dovrebbero essere fatti con mascheramento (vedi sotto) per evitare che il suono dal lato stimolato passi al lato buono.

Mascheramento (vedi qui per saperne di più)

Mascheramento significa che si mette del “rumore” nell’orecchio opposto mentre si testa un orecchio. La ragione per farlo è quella di evitare che il suono dal lato che viene testato vada verso il lato buono.

Audiometria vocale

Audiometria vocale per persone con udito normale

Ci sono una serie di sottotest speciali che sono opzionalmente inclusi nella procedura di audiometria. L’audiometria vocale consiste nel presentare una lista di parole per vedere se i pazienti possono discriminare tra le parole. Confrontando la comprensione del parlato con quella prevista, si possono fare delle deduzioni sui deficit dell’elaborazione centrale e dell’udito centrale. Il parlato dovrebbe far parte dell’audiogramma iniziale “completo”.

Una delle misure più basilari è la soglia di ricezione del parlato (SRT). Questo test determina il livello di intensità più basso (in db HL) al quale il paziente può identificare correttamente il 50% delle parole comuni di due sillabe come: baseball, aereo, fungo. Queste parole di due sillabe sono chiamate “spondees”, dalla parola greca “spondeios” — metro usato in una libagione. Gli elenchi di parole sono presentati meglio da un CD — se ne dovrebbero acquistare diversi. Naturalmente il volume del tuo lettore CD dovrebbe essere calibrato in modo che il volume delle parole presentate sia identico a quello del tuo audiometro.

SRT (dB)	Grado di disabilità
-10-15	Nessuno
16-25	Lieve
26-40	Moderato
41-55	Moderato
56-70	Moderato-grave
70-90	Grave
90 su	Profondo

L’SRT dovrebbe essere in stretto accordo con i risultati della soglia del tono puro. Come regola generale, la media del tono puro o PTA (vedi sopra) dovrebbe corrispondere alla SRT, entro 5 dB, e la soglia di rilevamento del discorso (SDT), entro 6-8 dB. Una differenza significativa tra le due soglie solleverebbe dubbi sulla validità delle soglie di tono puro o su una perdita uditiva esagerata. La SRT è solitamente migliore della PTA nei malandrini. Ci sono molti altri metodi che possono essere utilizzati per rilevare una perdita uditiva esagerata.

Riconoscimento delle parole

I test di riconoscimento delle parole (noti anche come test di discriminazione del parlato) valutano la capacità della persona di comprendere il parlato quando viene presentato ad un volume che è ben al di sopra della sua soglia. Questo test viene somministrato utilizzando singole sillabe e singole parole. Il risultato è presentato come un punteggio percentuale.

Dovrebbe esserci una correlazione tra il tipo e il grado di perdita uditiva e il punteggio di riconoscimento delle parole (WRS), ma questo dipende dalla causa della perdita uditiva. Per esempio, una persona con una perdita conduttiva moderata potrebbe ottenere l’88% in un test di riconoscimento delle parole, ma una persona con un’analoga perdita uditiva retrococleare moderata, potrebbe ottenere solo il 28%.

Roll-over si riferisce alla distorsione nelle parole che si verifica a volumi elevati. Con il rollover, WRS peggiora con presentazioni più forti. Questo è solitamente dovuto a una lesione nell’ottavo nervo.

Il WRS può essere utile per prevedere l’utilità di un apparecchio acustico. Un aumento del WRS con l’amplificazione, suggerisce che un apparecchio acustico potrebbe essere utile. La cosiddetta regola del “50-50” dice che gli apparecchi acustici sono principalmente utili quando il PTA è < 50, e il WRS è > 50. Raramente si ottiene molto da un apparecchio acustico quando il WRS è < 50. Questo perché il WRS riflette la percentuale di parole che si riconoscono con il volume alzato.

WRS ha alcune limitazioni – – la maggior parte di noi non comunica con un discorso monosillabico, quindi un buon punteggio sul WRS potrebbe non essere necessariamente correlato con una buona performance funzionale. I punteggi sono anche ponderati verso la percezione delle consonanti ad alta frequenza. Le scarse prestazioni sovrastimano i problemi di comunicazione quotidiana per i pazienti con ipoacusia ad alta frequenza. WRS sottostima anche i problemi di udito nel rumore.

Test del discorso complesso

I test del discorso complesso sono usati principalmente nelle valutazioni dell’elaborazione uditiva centrale (CAP). Le persone con CAP possono avere soglie di toni puri normali e forse anche una normale capacità di riconoscimento delle parole, ma non sono in grado di elaborare segnali vocali complessi. Un test comunemente usato presenta due parole diverse a ciascun orecchio simultaneamente (un compito dicotico). Le persone con CAP normale possono ripetere entrambe le parole facilmente, mentre qualcuno con un problema al lobo temporale potrebbe essere incapace di ripetere la parola presentata all’orecchio controlaterale alla lesione. Questo risultato assomiglia ai risultati di stimoli visivi o sensoriali simultanei in persone con disturbi del lobo parietale.

Calibrazione degli audiometri

Praticamente, le misurazioni dell’udito non hanno senso se gli stimoli non sono calibrati. Ogni singola parte del sistema che si usa dovrebbe essere calibrata – il dispositivo elettrico che produce il suono, e le cuffie o gli altoparlanti che forniscono il suono.

Praticamente, i dispositivi elettrici (come audiometri digitali o lettori CD) non andranno mai alla deriva in frequenza o volume. Una volta controllata la loro intensità, le calibrazioni elettriche formali hanno più probabilità di causare problemi (cioè il rumore nel processo di calibrazione) che di essere utili. Tuttavia, le autorità di regolamentazione non sembrano essere molto in sintonia con l’idea che i dispositivi digitali non vanno alla deriva.

D’altra parte, i dispositivi meccanici (come le cuffie, e le cuffie a inserto in particolare) si rompono quasi sempre nel tempo. Hanno bisogno di essere controllati ogni giorno con un “sound check”, e formalmente ogni 3 mesi. Questo può essere molto costoso se si chiede al proprio fornitore di apparecchi acustici di farlo. Quindi c’è un conflitto tra le esigenze finanziarie del proprio fornitore di apparecchi acustici e la cura del paziente.

La calibrazione è un problema soprattutto per gli audiogrammi degli smartphone. Mentre il proprio iPhone è probabilmente molto standardizzato, gli auricolari o le cuffie possono variare.

Esempio: Neuroma acustico

Figura :Audiogramma per un paziente con un neuroma acustico

Questa figura illustra un audiogramma di una persona con un tumore chiamato neuroma acustico. L’udito è peggiore per l’orecchio sinistro (quadrati) rispetto all’orecchio destro (cerchi), anche se entrambe le orecchie sono almeno parzialmente fuori dal range normale. Di solito si usa il rosso per il destro e il blu per il sinistro. Rosso: Destro – questo rende facile ricordare. Si tratta di una perdita uditiva neurosensoriale (neurale più precisamente).

Esempio: Lieve ipoacusia sensoriale legata all’età

Lieve ipoacusia legata all’età

Questa figura illustra una persona con una lieve ipoacusia sensorineurale legata all’età. Non si tratta di una perdita uditiva grave e normalmente si otterrebbe un beneficio molto limitato da un apparecchio acustico.

Ricerca:

La ricerca sui test uditivi non è molto attiva. Le basi sono state elaborate molti anni fa.

Pensiamo che la strada più promettente sia quella di esplorare più test a domicilio — pensiamo che gli smartphone con un software appropriato, potrebbero migliorare enormemente l’accessibilità dei test dell’udito. (Mahomed-Asmail et al, 2015). Le “app” degli smartphone sono già abbastanza buone.