Assessment of the Vasodepressor Reflex in Carotid Sinus Syndrome

CSS indica la sindrome del seno carotideo; IQR, intervallo interquartile; SD, deviazione standard; SBP, pressione sanguigna sistolica; e VD, vasodepressione.

Discussione

Questo studio dimostra che quando la riproduzione dei sintomi è richiesta per la diagnosi di CSS, l’attuale definizione di caduta di SBP ≥50 mm Hg non è riuscita a identificare un terzo dei pazienti con forma vasodepressiva isolata (34% tasso falso-negativo). Un valore di cut-off di SBP più basso di ≤85 mm Hg sembra più appropriato per correlare vasodepressivo con i sintomi in questi pazienti anziani, in cui la BP basale era basso-normale (la maggior parte stava assumendo più farmaci ipotensivi). Inoltre, questo valore è coerente con i risultati degli studi di fisiologia, che hanno dimostrato che la SBP a livello del cuore a cui si verificano i sintomi a causa di ipoperfusione è 80 mm Hg in piedi.1,3 Tuttavia, una caduta SBP sotto 85 mm Hg si verifica anche nella maggior parte dei pazienti con una pausa asistolica, e praticamente, tutti i pazienti hanno un riflesso vasodepressivo associato. Una forma cardioinibitoria pura non esiste.

Il test con l’atropina è stato in grado di distinguere una forma cardioinibitoria dominante da una forma mista, che sono in gran parte indistinguibili se la CSM viene eseguita senza atropina. Abbiamo scoperto che un terzo dei pazienti con una pausa asistolica aveva un modello di SBP sintomatico simile a quelli con vasodepressione isolata quando la cardioinibizione indotta vagalmente è stata eliminata dall’atropina. Così, questi pazienti avevano sia riflessi cardioinibitori che vasodepressivi marcati, il che giustifica la classificazione di forma mista. Al contrario, gli altri due terzi dei pazienti con una pausa asistolica avevano una caduta asintomatica della pressione arteriosa di minore entità e di più breve durata. Così, in questi pazienti, il riflesso dominante era cardioinibitorio. In letteratura, non c’è consenso sul modo migliore per smascherare la risposta vasodepressiva. In accordo con Thomas et al9 e con il concetto del metodo dei sintomi, abbiamo adottato la persistenza dei sintomi dopo la somministrazione di atropina. Tuttavia, alcuni autori hanno definito vasodepressiva una caduta di SBP ≥30 o ≥50 mm Hg indotta da CSM dopo somministrazione di atropina per via endovenosa.12,13 Per confondere ulteriormente le cose, altri hanno diagnosticato una forma mista senza eliminare il riflesso cardioinibitorio.4,14-17

La lunghezza della pausa asistolica, che causa i sintomi nelle forme cardioinibitorie e miste, è generalmente molto più lunga dello storico valore di cut-off di 3 s adottato sia nelle forme cardioinibitorie che in quelle miste, ma non esiste un vero valore di cut-off (vedere il Supplemento dati). Inoltre, nessun valore di cut-off nella lunghezza del riflesso asistolico è in grado di distinguere le forme cardioinibitorie da quelle miste.

Durante la CSM basale (senza atropina), i meccanismi vagali e simpatici indotti dal massaggio hanno diversi modelli temporali di insorgenza. La pausa asistolica è sotto controllo vagale e si verifica quasi immediatamente. La caduta immediata SBP osservato durante l’asistolia è spiegato dalla riduzione della capacità arteriosa a causa della prolungata assenza di flusso durante l’asistolia ventricolare, la sua durata è il tempo necessario per riempire il letto vascolare una volta un ritmo riprende, e SBP di solito richiede alcuni battiti per recuperare.2,3 Il ritiro dell’attività simpatica è quasi sincrono con la caduta della frequenza cardiaca, ma il nadir della resistenza periferica totale (cioè la risposta dell’organo effettore mediata simpateticamente) è comunque raggiunto solo dopo ≈10 s, a causa dell’attivazione neurale relativamente lenta della contrazione della muscolatura liscia vascolare.3,18 La caduta iniziale della SBP è dovuta alla somma di questi 2 meccanismi (asistolia indotta vagalmente più ritiro simpatico). La SBP impiega ≈30 s per tornare alla linea di base nelle forme asistoliche e >45 s nelle forme vasodepresse isolate (Figura 2). La causa del recupero ritardato è la componente vasodepressiva del riflesso.2 La depressione della contrattilità cardiaca durante il recupero dopo l’arresto a causa della combinazione di stimolazione vagale e inibizione simpatica può svolgere un ruolo aggiuntivo.3

L’effetto anticolinergico muscarinico dell’atropina elimina l’asistolia e la caduta della pressione legata all’emodinamica, ma non ha alcuna influenza sul ritiro simpatico indotto dalla CSM. L’atropina è stata usata nella CSM fin dagli studi pionieristici sulla CSS,9,19,20 anche se molti medici attualmente non la usano nella loro pratica clinica e nella ricerca. In questo studio, dopo la somministrazione di atropina, la curva SBP dei pazienti con una forma mista era abbastanza simile a quella osservata nella forma vasodepressiva isolata (Figura 3). Così, la nostra interpretazione è che il ritiro simpatico era il componente più responsabile per la caduta SBP e sintomi. Al contrario, nella forma cardioinibitoria, una volta che l’effetto emodinamico causato dalla pausa asistolica era stato eliminato, ritiro simpatico causato solo una lieve caduta tardiva in SBP a valori che erano compatibili con il flusso cerebrale conservato, e sintomi non si è verificato. Durante off-droga CSM, SBP tornò a valori di base entro 30 s, mentre su atropina, la curva SBP non è riuscito a raggiungere i valori di base per >45 s. Pertanto, atropina sembra sopravvalutare il riflesso vasodepressivo del CCS. Poiché l’atropina non ha alcun effetto ipotensivo diretto in posizione supina, la ragione di questo è incerto. Tuttavia, oltre al suo effetto muscarinico, l’atropina ha effetti complessi, che sono dipendenti dalla postura. Infatti, studi precedenti21,22 hanno dimostrato che l’atropina esercita un effetto ipotensivo in posizione eretta, con una caduta della SBP da 10 a 40 mm Hg negli adulti sani. Inoltre, in pazienti con sincope vasovagale, Weissler et al23,24 hanno osservato che l’atropina ha aumentato la portata cardiaca e la pressione in posizione supina ma non in posizione eretta. Questi risultati sono stati attribuiti a un blocco gangliare (effetto nicotinico) di entità sufficiente a impedire un’adeguata vasocostrizione, con conseguente pooling vascolare nelle gambe e nell’area splancnica. Lo stesso meccanismo potrebbe essere responsabile per il lento recupero di BP dopo CSM eretta dopo atropina che è stato osservato in questo studio. Tuttavia, poiché la diminuzione della SBP in posizione eretta dopo l’atropina prima della CSM era modesta, essendo in media 5 mm Hg nelle forme cardioinibitorie e 9 mm Hg nelle forme miste (tabella 3), è improbabile che abbia alterato l’interpretazione clinica del test.

Si deduce che un meccanismo simile a quello che abbiamo osservato durante la CSM si verifica anche durante episodi spontanei. Questa quantificazione della componente vasodepressiva è clinicamente rilevante perché è stato dimostrato che la terapia con pacemaker è meno efficace quando l’effetto vasodepressivo è grande, rispetto a quello della cardioinibitoria predominante.11,17,25,26 In uno studio precedente, abbiamo trovato che la sincope o la presincope si ripresentava nel 12% dei pazienti affetti dalla forma cardioinibitoria dominante e nel 58% di quelli affetti dalla forma mista.26 Lopes et al17 hanno dimostrato che la CSS mista era il solo predittore indipendente della ricorrenza dei sintomi. Inoltre, in assenza di un marcato effetto vasodepressivo, la maggior parte dei pazienti con asistolia prolungata beneficerà di una stimolazione ventricolare semplice, facile da impiantare e meno costosa.26 Al contrario, si spera che le forme vasodepressive dominanti possano beneficiare della sospensione della terapia farmacologica ipotensiva, che è frequentemente prescritta ai pazienti con CSS a causa delle comorbidità associate.7,27

Limitazioni

I suddetti effetti dell’atropina sulla pressione in posizione eretta potrebbero essere un fattore di confusione nell’interpretazione dei risultati della CSM. La stimolazione sequenziale temporanea è un metodo ampiamente accettato per prevenire gli effetti confondenti dell’asistolia sulla caduta della pressione arteriosa indotta dalla CSM.25,28 È chiaro che la stimolazione atrioventricolare sequenziale temporanea aggiungerebbe molto alla complessità di quella che è altrimenti considerata una procedura diagnostica non invasiva, al letto del paziente. Nella pratica clinica, quindi, la somministrazione di atropina è preferito al temporaneo pacing bicamerale nella quantificazione del riflesso vasodepressivo, in quanto è semplice, non invasivo e facilmente riproducibile.11 Almquist et al28 trovato simili effetti vasodepressivi in pazienti CSS su pacing atrioventricolare e quelli su atropina.

La riproducibilità degli effetti di CSM non è stato testato nei pazienti arruolati in questo studio. La riproducibilità del Metodo dei Sintomi era stata precedentemente testata da noi. In uno studio,29 in 42 pazienti con una pausa asistolica massima che andava da normale a estremamente anormale durante la prima CSM, è stata trovata una correlazione significativa (r=0,79) con un secondo massaggio eseguito da 1 ora a 3 mesi dopo; inoltre, la concordanza nelle risposte normali o anormali è stata trovata nel 93% dei casi. In un altro studio,11 in 54 pazienti affetti da CSS con pause asistoliche prolungate di 7,7±2,1 s (range 3-13), il CSM è stato ripetuto dopo 15 mesi e ha rivelato una pausa asistolica di 6,5±1,6 s (range 3-10); la sincope è stata riprodotta in 46 dei 49 (94%) pazienti e la presincope in 4 degli altri 5 (80%) pazienti. Certamente, il CSM è un test altamente dipendente dall’operatore. In questo studio, la valutazione è stata eseguita da un piccolo numero di operatori esperti secondo un preciso protocollo standardizzato all’interno di un’organizzazione strutturata. I risultati avrebbero potuto essere diversi se i test fossero stati eseguiti in ambienti diversi. La compressione manuale da parte di diversi investigatori può dare risultati diversi. La riproducibilità è stata messa in discussione da altri.30 Studi precedenti hanno utilizzato un metodo di aspirazione che, sebbene non utilizzato clinicamente, può essere più coerente.31

Conclusioni

Queste osservazioni possono contribuire a chiarire la fisiologia del meccanismo responsabile dei sintomi. Fornendo una misura oggettiva della grandezza del riflesso vasodepressivo, l’esecuzione standardizzata della CSM secondo questo protocollo aiuterà i medici a selezionare la terapia più appropriata e aiuterà i ricercatori a progettare studi futuri.

Footnotes