Ascesso retrofaringeo

INTERVISTA: Quello che ogni medico deve sapere

Sei sicuro che il tuo paziente ha un ascesso retrofaringeo? Quali sono i risultati tipici di questa malattia?

• Odinofagia, febbre, dolore al collo con il movimento.

• Modifica della voce, massa del collo, difficoltà respiratorie.

Quale altra malattia/condizione condivide alcuni di questi sintomi?

Altre condizioni con segni e sintomi simili a quelli dell’ascesso retrofaringeo includono cellulite retrofaringea/flemmone (RPC), epiglottite, ascesso peritonsillare, croup, tracheite batterica, difterite, angioedema, linfangioma, emangioma, corpo estraneo nelle vie aeree.

Cosa ha causato lo sviluppo di questa malattia in questo momento?

L’ascesso retrofaringeo è solitamente un’estensione dell’infezione faringea. Può anche essere causato dall’estensione dell’osteomielite vertebrale. In circa il 25% dei bambini e degli adulti con RPA, l’infezione è dovuta a un trauma nello spazio parafaringeo. I bambini piccoli (in genere 2-4 anni di età) sono colpiti più frequentemente a causa della maggiore frequenza di infezioni delle vie aeree superiori.

Quali studi di laboratorio si devono richiedere per aiutare a confermare la diagnosi? Come si devono interpretare i risultati?

• L’emocromo completo (CBC) con differenziale di solito rivela una leucocitosi con una percentuale aumentata di neutrofili e bande. L’emocoltura (aerobica e anaerobica) ha una sensibilità limitata, ma è molto utile per guidare la terapia quando è positiva. Un’emocoltura negativa o un emocromo normale non esclude la RPA o il flemmone retrofaringeo.

• La coltura della gola dovrebbe essere raccolta per identificare una possibile infezione da streptococco di gruppo A.

• In un paziente con compromissione delle vie aeree, le procedure di analisi di laboratorio traumatiche e stressanti dovrebbero essere ritardate fino a quando le vie aeree del paziente non siano state messe in sicurezza.

• Il pus è un campione ideale per la coltura. Il pus dovrebbe essere sottoposto a colture e colorazioni sia aerobiche che anaerobiche.

Sarebbe utile eseguire studi di imaging? Se sì, quali?

Una radiografia laterale del collo dei tessuti molli può essere usata inizialmente e può aiutare a determinare lo spessore della parete faringea posteriore. Questo studio ha dei limiti, tuttavia, perché il posizionamento del paziente può rendere difficile l’interpretazione, e la differenziazione tra cellulite e ascesso non è possibile a meno che non si veda un livello di aria/fluido.

La tomografia computerizzata (TC) con contrasto è lo studio di scelta per la RPA o il flemmone retrofaringeo. Offre una delineazione anatomica accurata e l’estensione della patologia sottostante. È rapida e di solito risparmia al paziente la sedazione. L’esposizione alle radiazioni, la spesa e la necessità di sedazione per pazienti selezionati sono gli svantaggi della TC. L’accuratezza della TC nel predire un ascesso nelle infezioni retrofaringee in uno studio era del 75% con un tasso di falso positivo del 25%. La TC aveva una bassa sensibilità (43%) e specificità (63%) nel differenziare la RPA dalla cellulite tra i bambini ricoverati per infezione retrofaringea.

L’ecografia intraorale non è invasiva, facilmente disponibile e ben tollerata dai bambini. La sedazione o l’anestesia è raramente richiesta, ma l’ecografia ha dei limiti. L’assenza di contrasto negli studi ecografici può limitare l’identificazione della struttura. Richiede anche la cooperazione del paziente.

Conferma della diagnosi

La valutazione clinica delle infezioni retrofaringee si basa sulla presenza di dolore al collo, rigidità del collo, febbre, gonfiore faringeo e gonfiore esterno del collo, a seconda dell’estensione dell’infezione. I pazienti pediatrici che presentano un’ostruzione delle vie aeree devono essere sottoposti a un esame tempestivo e attento, con le vie aeree adeguatamente fissate.

La differenziazione di cellulite e linfoadenite da un ascesso è clinicamente difficile, e spesso è necessaria la diagnostica per immagini. La TC con contrasto è lo strumento diagnostico più utile. La TAC con contrasto può tipicamente rivelare aree di bassa attenuazione e un’accentuazione del bordo.

I risultati fisici di distress respiratorio, trisma, massa del collo, ostruzione, bava e odinofagia sono suggestivi di un’infezione profonda del collo.

Il dolore al collo o la massa con torcicollo in un bambino piccolo con una storia di infezione del tratto respiratorio superiore, otite media o trauma deve far sospettare un’infezione profonda del collo.

L’esame fisico che rivela gonfiore o rigonfiamento della linea mediana della faringe è diagnostico di massa retrofaringea (es,

Se siete in grado di confermare che il paziente ha un ascesso retrofaringeo, quale trattamento dovrebbe essere iniziato?

Le infezioni profonde del collo possono progredire rapidamente, e i pazienti di solito richiedono l’ospedalizzazione e una stretta osservazione per le complicazioni. Il trattamento della RPA dipende dalla gravità della presentazione.

I pazienti con compromissione delle vie aeree hanno bisogno di intubazione immediata da parte di un medico esperto. Gli antibiotici parenterali dovrebbero essere iniziati una volta assicurato l’accesso IV, insieme alla consultazione otorinolaringoiatrica per il drenaggio chirurgico. L’idratazione parenterale e l’analgesia sono aggiunte importanti alla cura iniziale.

I pazienti senza compromissione delle vie aeree devono essere valutati da un otorinolaringoiatra, iniziati con antibiotici parenterali, idratati e trattati adeguatamente per il dolore.

Gli antibiotici parenterali iniziali devono fornire il trattamento per i patogeni comuni che causano la RPA, compresi lo Streptococco di gruppo A, lo Staphylococcus aureus e gli anaerobi respiratori. La terapia empirica può poi essere modificata in base alla coltura perioperatoria del pus (aerobica e anaerobica) e ai risultati della colorazione di Gram. In generale, le RPA sono infezioni polimicrobiche, e l’isolamento degli anaerobi respiratori è limitato dalla tecnica di raccolta e dalla manipolazione del campione in laboratorio.

I seguenti antibiotici parenterali forniranno un’adeguata copertura iniziale: clindamicina (25-40 mg/kg/giorno IV diviso ogni 6-8 ore) o ampicillina-sulbactam (200 mg ampicillina/kg/giorno IV diviso ogni 6 ore). Imipenem (60-100 mg/kg/die IV diviso ogni 6 ore) o meropenem (60 mg/kg/dose IV diviso ogni 8 ore) sono adatti, anche se sono alternative più costose senza un chiaro beneficio aggiuntivo.

Gli antibiotici orali sono riservati alla gestione ambulatoriale di RPC e una RPA drenata. L’acido amoxicillina-clavulanico (45 mg/kg/giorno – componente amoxicillina – PO diviso ogni 12 ore, 875 mg PO ogni 12 ore negli adulti) o clindamicina 30 mg/kg/giorno PO diviso ogni 8 ore, 450 mg PO ogni 8 ore negli adulti.

I pazienti trovati infettati da MRSA devono essere trattati con vancomicina (60 mg/kg/giorno IV diviso ogni 6 ore) o clindamicina (40 mg/kg/giorno IV diviso ogni 8 ore). La clindamicina dovrebbe essere usata solo se l’isolato di MRSA è suscettibile alla clindamicina, o se l’epidemiologia locale supporta il suo uso empirico (resistenza alla clindamicina < 10%). Il linezolid orale è un’alternativa costosa per la gestione ambulatoriale dell’infezione MRSA documentata. La dose dipende dall’età e dal peso del paziente: bambini <5 anni: 30 mg/kg/giorno PO diviso ogni 8 ore, bambini 5-11 anni: 20 mg/kg/giorno PO diviso ogni 12 ore, bambini ≥12 anni e adolescenti: 600 mg PO ogni 12 ore.

La decisione di passare agli antibiotici orali è basata sul decorso clinico e appropriata quando il paziente è afebrile, e in grado di deglutire pillole e liquidi.

L’intervento chirurgico è necessario per tutti gli ascessi che non rispondono inizialmente agli antibiotici, sono >2 cm, o risultano in compromissione delle vie aeree. La maggior parte degli otorinolaringoiatri raccomanda il drenaggio trans-orale se l’infezione è situata medialmente ai vasi principali. Un approccio transcervicale può essere necessario per ascessi laterali ai grandi vasi.

Il miglioramento clinico del dolore e della febbre si osserva entro 24-48 ore dopo la terapia antibiotica e/o l’intervento chirurgico. I pazienti che non migliorano con i soli antibiotici devono essere valutati per la presenza di ascesso e necessità di intervento chirurgico.

I pazienti che hanno avuto un ascesso drenato e continuano ad essere febbricitanti o con dolore devono essere attentamente valutati per complicazioni come il drenaggio parziale della RPA, riaccumulo di pus, estensione dell’infezione alle strutture circostanti, o tromboflebite giugulare settica.

La durata appropriata della terapia antimicrobica non è stato ben studiato. In generale, 14 giorni di antibiotici da un drenaggio riuscito dovrebbero essere sufficienti.

Quali sono gli effetti avversi associati ad ogni opzione di trattamento?

La terapia antibiotica è sicura in generale. Gli effetti collaterali documentati della terapia antibiotica includono eruzioni cutanee, nausea, dolore addominale, diarrea, soppressione del midollo osseo, sindrome di Stevens-Johnson, anafilassi, ototossicità e nefrotossicità (vancomicina), innalzamento di AST e ALT, colite pseudomembranosa e mal di testa.

I rischi associati al drenaggio chirurgico includono sanguinamento, così come i rischi associati all’anestesia generale. L’incisione chirurgica e il drenaggio con un approccio trans-orale comportano un basso rischio di morbilità o mortalità.

Quali sono i possibili esiti dell’ascesso retrofaringeo?

La prognosi della RPA è buona se la condizione viene riconosciuta e trattata precocemente.

La terapia antibiotica è sicura e raramente provoca gravi effetti collaterali. Sia l’anestesia generale che l’incisione chirurgica e il drenaggio con un approccio trans-orale comportano un basso rischio di morbilità o mortalità.

Cosa causa questa malattia e quanto è frequente?

• Non esiste una variazione stagionale documentata per la RPA. I bambini più giovani sono più comunemente colpiti. La sua incidenza sta diminuendo a causa dell’uso diffuso di antibiotici e del miglioramento delle cure mediche. I ragazzi hanno un rischio maggiore di sviluppare la RPA rispetto alle ragazze. In generale, la RPA non è considerata contagiosa.

• Non sono noti fattori ambientali scatenanti la RPA, e non è nota una predisposizione genetica alla RPA.

Come questi patogeni/geni/esposizioni causano la malattia?

Lo spazio retrofaringeo si estende dalla base del cranio al mediastino a livello della prima o seconda vertebra toracica. Nei bambini, il flemmone e l’ascesso retrofaringeo di solito seguono un’infezione del tratto respiratorio superiore con suppurazione dei linfonodi retrofaringei. Questi linfonodi di solito si atrofizzano da 3 a 4 anni di età.

Dopo l’età di 5 anni, l’infezione retrofaringea diventa meno frequente. I bambini più grandi e gli adulti che presentano la RPA hanno spesso una storia di ingestione di un corpo estraneo, un trauma esterno o una strumentazione, come l’intubazione o l’esofagoscopia.

Altre manifestazioni cliniche che potrebbero aiutare nella diagnosi e nella gestione

Quali complicazioni ci si potrebbe aspettare dalla malattia o dal trattamento della malattia?

Le complicazioni principali della RPA includono mediastinite, sindrome di Lemierre (tromboflebite di una vena profonda del collo), rottura dell’arteria carotidea, setticemia, compromissione delle vie aeree, osteomielite e polmonite.

Sono disponibili ulteriori studi di laboratorio; anche alcuni che non sono ampiamente disponibili?

Come si può prevenire l’ascesso retrofaringeo?

Non ci sono vaccini disponibili per proteggere i bambini dalla RPA; tuttavia, poiché la RPA deriva spesso da una complicazione dell’infezione del tratto respiratorio superiore, la vaccinazione antinfluenzale di routine è raccomandata per tutti i bambini sani e ad alto rischio > 6 mesi di età. Non sono noti fattori di rischio comportamentali che predispongono alla RPA.

Qual è l’evidenza?

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Schwartz, RH., Long, SS, Pickering, LK, Prober, CG. “Infezioni relative alle vie aeree superiori e medie”. Principi e pratica delle malattie infettive pediatriche. 2003. pp. 213

Al-Sabah, B, Bin Salleen, H, Hagr, A. “Ascesso retrofaringeo nei bambini: studio decennale”. J Otolaryngol. vol. 33. 2004. pp. 352-5. (Studio pediatrico che esamina la controversia tra approccio medico e chirurgico al trattamento dell’RPA. Lo studio ha mostrato che i bambini con meno sintomi iniziali avevano maggiori probabilità di rispondere alla sola terapia medica. Lo studio non ha dettagliato i risultati CT, quindi forse sovrarappresentando i pazienti con flemmone retrofaringeo solo.)

Brook, I. “Microbiologia e gestione degli ascessi peritonsillari, retrofaringei e parafaringei”. J Oral Maxillofac Surg. vol. 62. 2004. pp. 1545-50. (Revisione delle infezioni profonde pediatriche del collo; si concentra sulla microbiologia e la gestione.)

Malloy, KM, Christenson, T, Meyer, JS. “Mancanza di associazione tra i risultati della TAC e il drenaggio chirurgico negli ascessi del collo pediatrici”. Inter J Pediatr Otorhinolaryngol. vol. 72. 2008. pp. 235-9. (Interessante studio retrospettivo su 43 bambini, che non mostra alcuna correlazione tra i risultati della TC e la presenza di pus alla chirurgia. Lo studio avverte i clinici di non basarsi solo sui risultati CT quando raccomandano l’intervento chirurgico, ma di usarlo insieme all’acume clinico.)

Courtney, MJ, Mahadevan, M, Miteff, A. “Gestione delle infezioni retrofaringee pediatriche: non chirurgico contro chirurgico”. ANZ J Surg. vol. 77. 2007. pp. 985-7. (Uno studio su 24 bambini con cellulite retrofaringea, ascesso precoce e completamente sviluppato, confrontando la gestione medica con quella chirurgica. Gli autori sostengono il trattamento conservativo (medico) delle infezioni retrofaringee. Le limitazioni dello studio includono le sue piccole dimensioni, la mancanza di definizione CT dell’ascesso precoce e la dimensione CT dell’ascesso.)

Page, NC, Bauer, EM, Lieu, JE. “Caratteristiche cliniche e trattamento dell’ascesso retrofaringeo nei bambini”. Otolaryngol Head Neck Surg. vol. 138. 2008. pp. 300-6. (Grande studio retrospettivo di 162 bambini con RTA. Lo studio descrive i fattori che sono utili nella selezione dei pazienti per il drenaggio chirurgico.)

Grisaru-Soen, G, Komisar, O, Aizenstein, O. “Ascesso retrofaringeo e parafaringeo nei bambini-epidemiologia, caratteristiche cliniche e trattamento”. Inter J Pediatr Otorhinolaryngol. vol. 74. 2010. pp. 1016-20.

Cramer, JD, Purkey, MR, Smith, SS, Schroeder, JW. “L’impatto del drenaggio chirurgico ritardato di ascessi profondi del collo in popolazioni adulte e pediatriche”. Laryngoscope. 2016 Apr 8. (Questa è una coorte prospettica che confronta l’importanza della tempistica del drenaggio della RPA tra bambini e adulti.)

Controversie in corso per quanto riguarda l’eziologia, la diagnosi, il trattamento

C’è un dibattito in corso sull’utilità della TAC nello stabilire la diagnosi di RPA. Tuttavia, fino a quando non saranno disponibili opzioni di imaging migliori, rimane lo studio di scelta per i pazienti che non possono essere valutati con l’ecografia intra-orale.

Il trattamento medico della RPA rispetto al drenaggio chirurgico rimane un’area di controversia. Alcuni studi su bambini con infezione retrofaringea hanno mostrato che il trattamento medico (solo antibiotici) non ha prolungato la permanenza in ospedale o provocato complicazioni. Tuttavia, la dimensione degli ascessi tra quei bambini non era documentata. È possibile che alcuni bambini con piccoli ascessi possano essere trattati con i soli antibiotici senza compromettere la morbilità, la mortalità o altri parametri come la durata della degenza. La nostra raccomandazione è di usare tutte le informazioni cliniche e le apparenze cliniche insieme agli studi di imaging quando si prende una decisione riguardo all’intervento chirurgico.