Approcci operativi posteriori o anteriori alla PTA discussi

NEW ORLEANS – Una migliore visualizzazione è il motivo per cui JohnJ. Callaghan, MD, sostiene l’approccio posteriore all’artroplastica totale dell’anca.Lester S. Borden, MD, ha usato l’approccio posteriore all’inizio della sua pratica, ma un alto tasso di dislocazione lo ha convinto a passare all’approccio anterolaterale.

Con ogni chirurgo che sostiene che la sua tecnica è superiore, Callaghan e Borden hanno discusso l’approccio operativo ottimale per l’artroplastica totale dell’anca (PTA) qui all’American Academy of Orthopaedic Surgeons 70thAnnual Meeting.

Le innovazioni all’approccio posteriore, in particolare la riparazione della capsula posteriore, hanno ridotto il rischio di dislocazione, secondo Callaghan, un chirurgo ortopedico dell’Università dello Iowa. “Penso che sia molto diverso da quello che si faceva all’inizio”, ha detto.

Ha detto che l’alto tasso di dislocazione è stato visto nei vecchi studi prima che la riparazione della capsula posteriore fosse aggiunta alla tecnica. Ha citato uno studio più recente in cui la riparazione della capsula posteriore ha ridotto il tasso di dislocazione dal 2,3% allo 0% e un altro studio che ha prodotto un tasso di dislocazione dello 0,8%.Callaghan stesso ha riportato solo due dislocazioni nelle sue ultime 200 anche con sei mesi di follow-up.

La sua difesa dell’approccio posteriore deriva dalle preoccupazioni sull’approccio anterolaterale. “Si può potenzialmente ottenere un danno ai nervi andando più di 5 cm sopra il grande trocantere dalla denervazione del nervo superioreorgluteo quando si sta facendo un tipo di approccio anterolaterale”, ha detto Callaghan. “E rimettere giù quell’adduttore può essere un po’ problematico”.

Le sue altre preoccupazioni includono zoppia e ossificazione eterotopica (HO). “Non mi piace vedere i miei pazienti zoppicare dopo i primi sei mesi, e non mi piace vedere HO. Quando ho fatto originariamente questo approccio, ho avuto entrambi”, ha detto Callaghan.

Con l’approccio posteriore, “ottengo una grande esposizione e il gluteo medio è conservato. Con la riparazione posteriore che sto usando, e con l’uso di progetti con migliori rapporti testa-collo, le dislocazioni con l’approccio posteriore si stanno davvero avvicinando a quelle dell’approccio anterolaterale”, ha detto Callaghan.

Approccio anterolaterale

Riconoscendo le critiche di Callaghan all’approccio anterolaterale, Borden, della Cleveland Clinic, ha detto che anche l’approccio anterolaterale ha subito un’innovazione. Borden ha descritto Harding come “resuscitatore” dell’approccio diretto laterale nel 1982. A differenza dei suoi predecessori che staccarono tutti gli adduttori dal trocantere, Harding lasciò il medius posteriore sul trocantere.

Borden ha detto che usa una modifica dell’approccio di Harding in cui stacca e riattacca il gluteus medius al trocantere.

“Abbiamo modificato l’approccio rendendoci conto che il gluteo minore è in realtà, in media, circa 1,4 cm mediale al medio, e che è importante rimetterlo lì. Se lo si tira fuori con il medius e si aumenta la lunghezza a riposo, ci sarà troppa tensione, i muscoli si avulgono e zoppicano”, disse Borden. “Il riattaccamento è importante e bisogna farlo in modo anatomico”

Ha aggiunto: “Penso che fornisca un’eccellente esposizione. Fa tutto ciò che fa l’approccio posteriore; le lussazioni sono rare e non abbiamo visto più ossificazione eterotopica facendo questa tecnica, ma bisogna farlo correttamente.”

Punti di forza e di debolezza

Il moderatore Daniel J. Berry, MD, della Mayo Clinic di Rochester, Minn, ha evidenziato le ragioni per cui i chirurghi sostengono un approccio rispetto all’altro. “Quelli che sono passati a un approccio anteriore si sono stancati di vedere dislocazioni al pronto soccorso, e quelli che sono passati a un approccio posteriore si sono stancati di vedere i pazienti zoppicare in ufficio entro un anno, e questi sono ovviamente i problemi che abbiamo sempre con ogni approccio”.

Ha continuato: “Penso che sia probabilmente vero dire che, mentre possiamo rendere entrambe queste complicazioni molto meno frequenti di quanto non fossero in passato, ogni approccio ha probabilmente ancora i suoi punti di forza e di debolezza.”

Borden ha riconosciuto che con i perfezionamenti nella riparazione delle capsule posteriori e il miglioramento dei rapporti testa-collo degli impianti, ha meno obiezioni all’approccio posteriore.

Prendendo provvedimenti per evitare dislocazioni

Thomas S. Thornhill, MD, del Brigham and Women’s Hospital di Boston, che utilizza entrambi gli approcci, ha convenuto che molto è stato fatto per ridurre il tasso di dislocazione associato all’approccio posteriore. Tuttavia, ha ancora maggiore fiducia di poter evitare una dislocazione nel paziente ad alto rischio con l’approccio anterolaterale.

“Le persone con necrosi avascolare, le persone che hanno un buon movimento si dislocano di più, le persone con fratture, le persone con disturbi neuromuscolari, le persone che sono davvero obese … Faccio tutte queste cose con un approccio anterolaterale”, ha detto.

Un altro sostenitore dell’approccio posteriore, Miguel E. Cabanela, MD, della Mayo Clinic, si riserva anche l’approccio anteriore per alcuni casi. “Si dovrebbe selezionare l’approccio anteriore per alcuni pazienti, forse il paziente fratturato, il paziente con malattia di Parkinson, forse il paziente molto obeso”, ha detto. “Faccio circa il 95% delle mie anche con l’approccio posteriore, ma faccio circa il 5% attraverso un approccio anteriore.”

Thomas P. Sculco, MD, dell’Hospital for Special Surgery di NewYork, che utilizza l’approccio posteriore in tutti i suoi pazienti, non è d’accordo. “Io uso l’approccio posteriore in ogni paziente, e il tasso di dislocazione è dell’1%, e ho esaminato 3000 pazienti. Devi riparare la capsula posteriore, devi inserire i tuoi componenti correttamente; penso che questa sia la cosa fondamentale”, ha detto Sculco. “Penso che se si fa questo e si ripristina la stabilità dei tessuti molli, il tasso di dislocazione sarà di circa l’1%.”

Per vostra informazione:

• Callaghan JJ. Preferisco un approccio posteriore. Borden LS. Preferisco un approccio anterolaterale. Entrambi presentati all’American Academy ofOrthopaedic Surgeons 70th Annual Meeting. 5-9 febbraio 2003. New Orleans.