Active Primary Care Approach to the Diagnosis and Management of Low Back Pain

1. Diagnosi differenziale del dolore lombare
2. Dolore lombare meccanico
3. Dolore lombare infiammatorio
4. Cause infettive del dolore lombare
5. Fratture e dolore lombare
6. Low Back Pain and Malignancy
7. Dolore riferito alla colonna lombare
8. Dolore lombare funzionale
9. Linee guida pubblicate sul dolore lombare acuto
10. Chirurgia nel dolore lombare
11. Gestione della frattura da compressione lombare acuta
12. Gestione del dolore lombare cronico
13. Conclusioni

I. Diagnosi differenziale del dolore lombare

Questa discussione esaminerà l’approccio generale ai pazienti con mal di schiena. Un articolo del New England Journal rivede bene l’approccio delle cure primarie al dolore lombare. L’idea chiave è che quando si vede un paziente con mal di schiena, si pensa oltre le cause più comuni, si considera l’intero spettro dei possibili problemi sottostanti, si scelgono gli studi più appropriati e convenienti, e poi si seleziona la terapia più sicura ed efficace.

Nella diagnosi differenziale del mal di schiena, il punto principale è che il 97% dei casi è meccanico (Figura 1). Quando un paziente si presenta con un problema che sembra essere meccanico, potrebbe essere il caso, ma è necessario considerare anche condizioni infiammatorie, problemi infettivi, fratture, dolore riferito e funzionale. È importante non saltare il passo di considerarli, poiché ognuno ha il suo percorso di lavoro e opzioni di trattamento distinte.

• Meccanico – 97%
• Infiammatorio
• Infezione attiva
• Frattura
• Neoplastica
• Riferimento
• Funzionale

Esistono linee guida pubblicate per la diagnosi e il trattamento del dolore lombare. Si noti che queste linee guida sono state sviluppate per la lombalgia acuta, e non possono essere applicate alla lombalgia cronica o alla lombalgia ricorrente. Tuttavia, il dolore lombo-sacrale acuto si presenta frequentemente e molte delle conclusioni di queste linee guida rimangono pertinenti.

Un’altra questione importante nella diagnosi del dolore lombo-sacrale è: quali sono le bandiere rosse per un grave dolore lombo-sacrale trattabile? Quali sono i risultati che richiederebbero una radiografia? Quali sono i risultati che ti farebbero pensare a una risonanza magnetica o una TAC? Un articolo del 1994 su Arthritis & Rheumatism intitolato “Who You See is What You Get” ha trovato grandi variazioni nell’approccio diagnostico, a seconda che si andasse da un ortopedico, un reumatologo o un neurologo. In alcuni casi quasi tutti i pazienti avevano studi di risonanza magnetica e in alcuni casi essenzialmente nessuno aveva uno studio di risonanza magnetica. Il punto è che ci dovrebbe essere una via di mezzo, dove i criteri di appropriatezza sono applicati ad ogni caso. Si noti che un simile livello di cautela deve essere applicato all’interpretazione dei cambiamenti sulla radiografia della parte bassa della schiena. Anche se il paziente può avere anomalie delle faccette, restringimenti discali o spondilolistesi, è sempre necessaria una correlazione clinica prima di assumere che queste siano effettivamente la causa del dolore del paziente.

L’esame fisico della schiena, naturalmente, rimane fondamentale per fare una diagnosi corretta della fonte del mal di schiena.

La questione della TAC e della RM è importante, soprattutto perché questi test sono molto sensibili. Ci sono spesso risultati su una risonanza magnetica che possono essere irrilevanti per il dolore del paziente. Il New England Journal of Medicine ha pubblicato uno studio in cui hanno esaminato volontari asintomatici che lavoravano in un ospedale e che negavano specificamente qualsiasi storia di mal di schiena. Ognuno di questi volontari ha fatto una risonanza magnetica lombosacrale. Il numero che aveva anomalie sulla risonanza magnetica era drammatico – all’età di 60 anni, per esempio, l’incidenza della malattia degenerativa del disco era circa il 92%. Bisogna fare molta attenzione quando si interpretano queste anomalie sulla risonanza magnetica come la causa del mal di schiena, poiché questi risultati potrebbero non essere collegati alla ragione del loro dolore attuale. (Vedere ulteriori discussioni su questo studio nella sezione IX).

La prossima domanda è: la diagnosi differenziale è importante? Per esempio, la gestione di una frattura lombare acuta sarebbe diversa dalla gestione di uno strain? Sarebbe importante, soprattutto perché trovare una frattura lombare stimolerebbe un work-up per l’osteoporosi. Inoltre, si potrebbe prendere in considerazione la prescrizione di calcitonina, in considerazione dell’evidenza che ha diminuito il dolore della frattura acuta da compressione spinale. Per il paziente con dolore riferito, come con un aneurisma dell’aorta addominale, endometriosi, o carcinoma del colon, sarebbe ovviamente utile fare la diagnosi specifica.

Alla fine di questa discussione, discuteremo questioni di gestione che vanno oltre le linee guida pubblicate, soprattutto perché le linee guida sono specifiche per la lombalgia acuta. Le linee guida non affrontano il trattamento della lombalgia cronica, e non sempre si prestano all’estrapolazione.

Nell’approccio alla lombalgia, è importante pensare anatomicamente. Ricordiamo quanto il forame intervertebrale e le radici nervose siano vulnerabili all’ernia del disco, allo speronamento delle articolazioni delle faccette e all’ispessimento del ligamentum flavum, che sono spesso fattori additivi nei pazienti con stenosi spinale. Le articolazioni delle faccette sono vere articolazioni diartrodiali, e possono sviluppare tutti i cambiamenti dell’osteoartrite che si possono vedere, per esempio, nel ginocchio – e possono sviluppare speroni abbastanza grandi da causare una significativa compressione dei nervi. Inoltre, ricordate che L4-5 e L5-S1 sono i livelli più comuni di ernia del disco, quindi le radici L5 e S1 sono le più comunemente colpite. È sempre utile pensare ai dermatomeri coinvolti, e dove è probabile che si verifichi una perdita di riflessi, forza o sensazione.

Livelli di compressione nervosa e risultati dell’esame

• Livello L4 — Inversione del piede, scatto del ginocchio, sensazione mediale del piede.
• L5 Livello — Dorsiflessione EHL, nessuna perdita di riflesso, sensazione dorsale del piede.
• S1 Livello — Eversione del piede, scatto della caviglia e sensazione laterale del piede

Quali sono alcuni indizi nella storia medica per la diagnosi differenziale della lombalgia? Una questione è il carattere del dolore. Il dolore classico che spesso consideriamo è il dolore radicolare. Un paziente si presenta con un dolore nella natica, nella parte posteriore della coscia e nel polpaccio, con una qualità radiante, sparatoria, formicolante, e si sospetta una malattia del disco lombare. Questo è spesso di qualità diversa dal dolore, per esempio, di una neuropatia periferica, come una neuropatia femorale, che tende ad avere una qualità più bruciante. L’altro tipo di dolore più caratteristico è il dolore viscerale o riferito, come quando un paziente ha un calcolo renale. In questo caso, il dolore è di tipo colico, con una qualità di crescendo e decrescendo.

L’età e il sesso del paziente possono aiutare nella diagnosi differenziale della lombalgia. In un paziente giovane, si pensi all’osteoma osteoide, un tumore benigno che tende a rispondere all’aspirina, o alla malattia infiammatoria intestinale che causa spondilite e sacro-ileite. Nelle persone anziane, considerate condizioni come il mieloma multiplo e l’aneurisma addominale. Per quanto riguarda il rapporto tra i sessi, le fratture osteoporotiche e la fibromialgia sono più comuni nelle donne.

Problemi di età nel mal di schiena

• Osteoide osteoma in adolescente
• Malattia infiammatoria intestinale in 20 anni
• Mieloma multiplo in 70 o 80 anni
• Aneurisma addominale in 70 o 80 anni

Rapporti di sesso nel mal di schiena

• Fratture osteoporotiche più nelle donne
• Fibromialgia più nelle donne

II. Dolore lombare meccanico

Il dolore lombare meccanico, che rappresenta il 97% dei casi, merita di essere discusso per primo. È utile determinare quali fattori fanno emergere il dolore. Cerchiamo di separare i vari tipi di lombalgia meccanica, tra cui lo stiramento muscolare, la spondilolistesi (scivolamento di un corpo vertebrale sul successivo), l’ernia del disco, l’osteoartrite e la stenosi spinale. Il dolore lombare che peggiora stando seduti può indicare un’ernia del disco lombare. Se un paziente viene nel tuo ufficio per un dolore lombare e preferisce stare in piedi mentre prendi l’anamnesi, questo è probabilmente qualcuno che ha una malattia del disco lombare. L’acutezza dell’inizio può anche aiutare a separare i tipi di dolore lombare meccanico. L’insorgenza acuta suggerisce un’ernia del disco o uno strappo muscolare acuto, mentre l’insorgenza insidiosa si adatta all’osteoartrite, alla stenosi spinale o alla spondilolistesi.

Un punto importante riguardo ai fattori che aggravano la lombalgia meccanica è il ruolo dell’estensione lombare. L’estensione causa disagio in particolare nei pazienti con stenosi spinale. Chiedere ai pazienti di iperestendere la schiena per 20-30 secondi e vedere se questo provoca dolore. Questa manovra potrebbe essere particolarmente utile quando avete una persona anziana che vi dice che dopo aver camminato per un isolato e mezzo ha abitualmente dolore alle natiche, fino alle cosce posteriori e ai polpacci. La diagnosi differenziale chiave è tra la pseudoclaudicatio dovuta alla stenosi spinale e la claudicatio vascolare. L’esame del polso pedale è utile ma certamente non definitivo. È quindi utile chiedere al paziente di estendere la schiena per 20-30 secondi e vedere se questo riproduce il dolore che prova quando cammina. Se l’iperestensione della spina dorsale riproduce il dolore, questo suggerisce la diagnosi di pseudoclausia dovuta a stenosi spinale.

Quali sono le tre cose che si cercano sulla radiografia per l’osteoartrite della spina dorsale? I tre segni cardinali dell’osteoartrite in qualsiasi posizione articolare è vero per la colonna vertebrale: speroni, restringimento dello spazio articolare e sclerosi marginale. Nello spazio discale, una linea lucida, chiamata “fenomeno del vuoto” è utile per diagnosticare la degenerazione del disco.

Nella stenosi spinale, ricordiamo che tre processi lavorano generalmente insieme per portare alla compromissione del midollo e delle radici. L’ernia discale posteriore, l’ipertrofia dell’articolazione delle faccette con speroni, e infine l’ispessimento del legamento flavum, tutti giocano il loro ruolo. È importante apprezzare la misura in cui il midollo e le radici sono vulnerabili alla compressione, poiché questo aiuterà a spiegare perché vediamo un certo numero di pazienti anziani sottoposti a procedure di decompressione lombare. Abbiamo una popolazione ad alto rischio che si sottopone a un’operazione lunga (di solito più di un livello deve essere decompresso) e una procedura con un risultato abbastanza buono in molti casi. Eppure viene ancora fatta, perché il grado di compromissione del midollo e delle radici può portare a risultati neurologici, incontinenza urinaria o fecale o dolore intrattabile alla schiena o alle estremità, che richiedono la procedura.

III. Dolore lombare infiammatorio

Il dolore lombare infiammatorio rappresenta solo una piccola percentuale dei pazienti che presentano dolore lombare, ma è importante perché l’esordio è precoce e il problema dura tutta la vita e spesso ha una grande importanza funzionale. Inoltre, disponiamo di trattamenti che possono aiutare essenzialmente tutti i pazienti, e che possono portare a miglioramenti molto importanti in una buona percentuale.

La lombalgia infiammatoria comprende il gruppo di malattie chiamate spondiloartropatie sieronegative, che iniziano in giovane età, con esordio graduale. Come altre malattie infiammatorie articolari, sono associate a rigidità mattutina che migliora con l’esercizio. C’è una tendenza a sviluppare la fusione lombare e cervicale con associate gravi anomalie posturali. Stiamo diventando molto più aggressivi nel trattamento dei pazienti con spondiloartropatia sieronegativa, ma non è ancora chiaro se possiamo prevenire la fusione. Sappiamo che gli agenti bloccanti il TNF-alfa per l’artrite reumatoide, come etanercept, infliximab e adalimumab, possono diminuire notevolmente l’erosione in quella malattia, ma non abbiamo ancora studi longitudinali per sapere se questo tipo di farmaco può prevenire la fusione nelle spondiloartropatie (ma chiaramente forniscono un miglioramento significativo nel movimento, nella rigidità e nel disagio). Etanercept (Enbrel®), adalimumab (Humira®), infliximab (Remicade®) e Golimumab (Simponi®) sono agenti anti-TNF attualmente approvati dalla FDA per l’uso in questa condizione. Il quinto agente anti-TNF attualmente disponibile, certolizumab (Cimzia®) non ha ancora ricevuto l’approvazione della FDA per la spondilite anchilosante. Attualmente incoraggiamo i pazienti con spondiloartropatia a non usare cuscini quando dormono, e a fare esercizi di estensione del collo, con l’aspettativa che se la colonna cervicale dovesse fondersi, sarà in una posizione più funzionale.

Un test diagnostico fisico che dovrebbe far parte del vostro armamentario è la misurazione dell’indice di Schober. Questo semplice test ci aiuta a scoprire quanto bene si apre la spina dorsale del paziente. Il paziente è in piedi e si fa un segno al livello della “fossetta”, circa L3. Poi si fa un segno 10 cm sopra e un altro 5 cm sotto, in modo che i due segni più distanti siano a 15 cm di distanza. Poi, si chiede al paziente di piegarsi in avanti e di toccarsi le dita dei piedi. Misurate la distanza tra i due segni più lontani. Dai loro 15 cm iniziali, questi due segni dovrebbero essere almeno altri 3 cm più distanti nella posizione lombare flessa, in modo che l’indice minimo per essere considerato normale sarebbe 18/15. Meno di questo suggerisce che la colonna vertebrale non si sta aprendo normalmente, come potrebbe essere il caso di un paziente con una spondiloartropatia significativa.

Un altro test che dovrebbe far parte del vostro esame di routine su un paziente con spondiloartropatia nota o sospetta è la misurazione dell’espansione toracica. Questo è particolarmente vero se state facendo una valutazione preoperatoria su un paziente che ha una malattia infiammatoria della schiena. Misurate la circonferenza toracica a livello del capezzolo su un uomo e sotto il seno su una donna, e la differenza tra la massima inspirazione e la massima espirazione è l’espansione toracica. La differenza dovrebbe essere di 3 cm o più. Se il paziente non ha 3 cm di espansione, allora è a più alto rischio di complicazioni polmonari postoperatorie ed è probabilmente indicato il rinvio alla fisioterapia per l’istruzione all’esercizio di espansione toracica.

È opportuno ricordare il forte aspetto genetico della spondiloartropatia. Non facciamo abitualmente il test HLA-B27 perché è di aiuto limitato, perché solo il 20% dei pazienti con HLA-B27 positivo va incontro a una di queste malattie. Gli studi attuali stanno esaminando i sottoinsiemi del marcatore B27, nella speranza di identificare un sottoinsieme a più alto rischio.

Quando si pone la questione della malattia infiammatoria della schiena, si dovrebbe considerare la costellazione di segni e sintomi della sindrome dell’artrite reattiva (Figura 4). I pazienti possono avere il caratteristico quadro cutaneo della cheratodermia blennorrhagica, una variante della psoriasi pustolosa. La diarrea all’inizio solleva la questione dell’infezione da Salmonella, Shigella o Campylobacter che porta all’artrite reattiva. Diversi rapporti recenti hanno anche incriminato il C. difficile come causa di artrite reattiva. I precedenti sintomi genitourinari sollevano la questione dell’infezione da clamidia. Altre parti del quadro dell’artrite reattiva sono le afte, il coinvolgimento delle articolazioni periferiche e l’infiammazione degli occhi (congiuntivite e irite).

Malattia infiammatoria della schiena – Indizi di artrite reattiva

• Caratteristiche sistemiche: sintomi cutanei, oculari, GI, GU, afte
• Coinvolgimento periferico delle articolazioni
• Infezioni (es. diarrea infettiva, cervicite, uretrite – indizi della sindrome di Reiter). C. difficile.

Le radiografie possono mostrare cambiamenti nell’articolazione sacro-iliaca, con restringimento ed erosione, e l’articolazione sacro-iliaca può essere effettivamente allargata nelle prime fasi della malattia. La colonna lombare può mostrare calcificazione del legamento longitudinale anteriore e “angoli luminosi” nella parte anteriore dei corpi vertebrali, che riflettono il processo infiammatorio.

IV. Cause infettive del dolore lombare

Le infezioni della colonna vertebrale non sono comuni, ma sono importanti da non perdere. La maggior parte degli indizi riguardano l’identificazione dei pazienti con un’anamnesi coerente con un maggiore accesso di batteri alla circolazione, o sono i soliti segni e sintomi di un’infezione sistemica. È necessario escludere l’infezione nei pazienti con mal di schiena accompagnato da febbre e/o brividi, consumatori di droghe per via endovenosa, pazienti in dialisi, coloro che hanno subito un recente intervento chirurgico, traumi o infezioni della pelle.

Collegamenti alle infezioni spinali

• Storia: febbre, rigori; fonte di infezione: Uso di droghe per via endovenosa, trauma, chirurgia, dialisi, infezione della GU o della pelle
• Esame: Tenerezza focale con spasmo muscolare; spesso non può sostenere il peso; tracce di ago
• Lab: lieve anemia, elevata VES/CRP

V. Fratture e dolore lombare

Le fratture della spina dorsale sono spesso problemi di dolore molto difficili e danno anche indizi sulla possibile presenza di osteoporosi. Nei pazienti con osteoporosi grave, le fratture spinali possono verificarsi senza preavviso e senza traumi significativi. I pazienti con fratture spinali da compressione hanno generalmente uno spasmo marcato e livelli di dolore molto alti. Le persone anziane che sviluppano fratture da compressione della spina dorsale rimangono uno dei pochi gruppi di persone che ricoveriamo ancora per il mal di schiena. Oggi è molto difficile ricoverare qualcuno con mal di schiena a causa dei problemi di revisione dell’utilizzo, dato che la loro cura può spesso essere fatta a casa. Tuttavia, i pazienti anziani con fratture da compressione della colonna lombare, che davvero non possono muoversi e possono avere sistemi di supporto limitati a casa, spesso devono essere ricoverati.

Nei pazienti con dolore lombare la cui causa è difficile da determinare, soprattutto se sono anziani o hanno l’osteoporosi, considerare la frattura sacrale. Questa può non essere vista sulle radiografie standard, e a volte può anche essere difficile da rilevare sulla scansione ossea. La TAC o la risonanza magnetica generalmente rivelano queste fratture.

Nei pazienti che hanno avuto fratture multiple da compressione spinale, o dolore post-frattura refrattario, procedure più recenti che possono essere considerate sono la vertebroplastica percutanea o la cifoplastica aperta. La cifoplastica può effettivamente aumentare l’altezza di un corpo vertebrale, ma richiede un’incisione, mentre la vertebroplastica è percutanea. La letteratura del 2009 ha sollevato alcune domande sull’efficacia della vertebroplastica e le indicazioni per queste procedure devono essere esaminate attentamente in ogni singolo paziente.

VI. Dolore lombare e malignità

La malignità che coinvolge la colonna lombare è importante da considerare, in particolare nei pazienti che hanno particolari fattori di rischio, specialmente una precedente malignità documentata altrove. Il dolore notturno è caratteristico nella malignità, e vale la pena cercare indizi nel laboratorio come un alto tasso di sedimentazione e l’anemia, che suggeriscono un mieloma. L’osteoma osteoide, che generalmente si presenta in una persona giovane, è un tumore benigno che causa dolore che tende a rispondere bene all’aspirina.

Indizi di malignità della spina dorsale

• Considerare la malignità: Dolore notturno, tenerezza alla percussione
• CBC, tasso di sedimentazione, anomalie dell’elettroforesi proteica

VII. Dolore riferito alla colonna lombare

Il dolore riferito alla colonna lombare può essere critico da diagnosticare. Aneurisma addominale, endometriosi, gravidanza tubarica, calcoli renali, pancreatite, ulcere penetranti, cancro al colon – tutti questi possono presentarsi con dolore alla schiena. È importante essere attenti agli indizi di uno di questi mascheratori, come il dolore di tipo colico, la perdita di peso, le anomalie dell’esame addominale e la microematuria.

VIII. Dolore lombare funzionale

Il dolore lombare funzionale è una considerazione in pazienti che hanno problemi di compensazione o pazienti che hanno problemi psichiatrici. I test di Waddell sono un gruppo di modi per aiutare a identificare il dolore funzionale. Due di questi test sono quelli più comunemente usati. Uno è il test di distrazione, dove, per esempio, il paziente impiega un minuto intero per salire sul tavolo d’esame sotto la vostra osservazione. Se successivamente siete al telefono e non guardate il paziente, questo scende facilmente dal tavolo per prendere da bere. Questo si vede occasionalmente.

Il secondo importante test di Waddell consiste nel cercare i modelli anatomici rispetto a quelli non anatomici del dolore e delle anomalie neurologiche (specialmente le anomalie soggettive). Quando i risultati non seguono uno schema dermatomico, dobbiamo considerare la causalità funzionale. È utile in situazioni come questa dare al paziente un diagramma del corpo, e fargli segnare le aree di dolore con un tratteggio a croce, e le aree di parestesia con dei punti. I modelli che non si adattano anatomicamente sollevano le preoccupazioni per la causalità funzionale. La fibromialgia con mal di schiena è spesso considerata funzionale, almeno nel senso della nostra incapacità di localizzare l’anomalia anatomicamente o biochimicamente. Naturalmente, man mano che impariamo di più sulla fisiopatologia di condizioni come la fibromialgia, condizioni precedentemente chiamate funzionali possono avere una spiegazione biochimica o biofisica più evidente.

Il termine “mal di schiena funzionale” non deve necessariamente implicare un disturbo psichiatrico o una simulazione, ma semplicemente aiuta a definire il dolore per il quale non possiamo fornire alcuna spiegazione e non produce un modello che suggerisce una particolare struttura anatomica come causa. Alcuni pazienti ora chiamati “funzionali” saranno in seguito riclassificati man mano che impareremo di più sulla sindrome del mal di schiena.

IX. Linea guida pubblicata sul dolore lombare acuto

Una linea guida sul dolore lombare acuto è stata pubblicata nel dicembre 1994. Il dolore lombare acuto è stato definito in modo molto specifico, il che significa che queste linee guida devono essere usate con grande cautela nel dolore alla schiena che non soddisfa la loro definizione di “acuto”. Il dolore lombare acuto è definito come una durata da 0 a 3 mesi e di insorgenza immediata. Si tratta quindi di un gruppo di pazienti molto specifico.

Classificazione del dolore lombare –Durata

• Acuto= durata 0-3 mesi; Insorgenza immediata
• Subacuta= 0-3 mesi di durata con insorgenza lenta
• Cronica= > 3 mesi di durata
• Recorrente= Ricorrente dopo un intervallo senza dolore

Questo lavoro è stato fatto dalla Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), che al tempo era attiva nello sviluppo di linee guida. Questa era la 14a linea guida di questa agenzia federale. Perché è stato scelto questo problema da rivedere? In primo luogo, la frequenza del problema è molto grande – il mal di schiena è la seconda ragione per le visite di assistenza primaria e la prima ragione per le visite ortopediche. In secondo luogo, sono state documentate grandi variazioni nella diagnosi e nella gestione del mal di schiena a livello regionale e da specialità a specialità, quindi si potrebbe fornire un servizio ai pazienti offrendo un approccio più standardizzato. In terzo luogo, c’era un certo numero di studi disponibili per la revisione, anche se alcuni sono stati ritenuti inappropriati per l’inclusione. I criteri utilizzati per definire la qualità delle prove in ogni caso sono definiti:

Panel Ratings of Evidence

• A=forte evidenza basata sulla ricerca (più studi rilevanti & di alta qualità)
• B=moderata evidenza (uno studio rilevante di altaqualità o più studi adeguati)
• C=prove limitate (almeno uno studio adeguato)
• D=interpretazione da parte del panel di informazioni che non soddisfano i criteri di inclusione come prove basate sulla ricerca

Le linee guida sono state create in particolare per aiutare i pazienti a migliorare la loro tolleranza alle attività e a tornare al lavoro. Ci sono state alcune critiche su queste linee guida, nel senso che possono essere in conflitto con l’attenzione del paziente per il sollievo dal dolore. C’era una particolare preoccupazione riguardo all’uso di queste linee guida per determinare la copertura della Workers’ Compensation.

Le linee guida erano rivolte ai medici di base, e i membri del panel hanno ritenuto che solo un piccolo numero di pazienti avesse bisogno di andare dagli specialisti. Il comitato delle linee guida era composto da 23 membri – medici (inclusi un fisiatra e un reumatologo), infermieri, fisioterapisti e terapisti occupazionali, due chiropratici e un membro laico. Hanno esaminato oltre 10.000 abstract e scelto poco meno di 4.000 articoli per la loro revisione.

Nell’interpretare queste linee guida, è importante sapere che nessuna delle loro conclusioni riguardanti la diagnosi e la gestione della lombalgia acuta era supportata da dati di livello “A” (più studi rilevanti e di alta qualità – vedi Figura 8). Ma c’era un certo numero di conclusioni di livello “B” (uno studio rilevante di alta qualità o diversi studi adeguati). Non è neanche lontanamente la qualità delle prove che vediamo nelle attuali linee guida per la gestione dell’ictus o dell’infarto miocardico.

L’impressione del comitato delle linee guida era che la lombalgia cronica rappresentasse meno del 5% dei pazienti che presentavano dolore alla schiena. In una pratica reumatologica, naturalmente, questa percentuale sarebbe molto più alta – e queste linee guida potrebbero non essere applicabili.

Il comitato ha scelto di dividere i pazienti con dolore lombare acuto in tre categorie (Figura 9). Hanno ritenuto che per le loro raccomandazioni di tenere: (1) non importava se il paziente avesse la malattia delle faccette o la spondilolistesi, o una grande varietà di altre anomalie anatomiche che sono state descritte nella lombalgia acuta; e (2) potevano essere separati in avere o non avere la sciatica, e avere o non avere una bandiera rossa (descritta sotto) per una causa più seria del dolore alla schiena.

Classificazione AHCPR del dolore lombare acuto – 3 categorie

Hanno ritenuto queste 3 più utili che tentare di classificare in base alla fisiopatologia (solo il 15% ottiene una diagnosi definitiva)

1. Bandiere rosse POTENZIALMENTE SERIE
2. SCIATICA
3. NON-SPECIFICO Nessun segno di #1 o #2

Raccomandazioni del comitato per la diagnosi della lombalgia acuta: In primo luogo, hanno consigliato che tutti i pazienti hanno bisogno di un’attenta anamnesi e di un esame fisico. Se il paziente non ha red flags, allora i raggi X e altri studi possono essere ritardati per un mese, durante il quale il 90% dei pazienti starà meglio. Le bandiere rosse sono indicatori di una patologia spinale o non spinale potenzialmente grave, o di gruppi di pazienti a più alto rischio per queste cause più gravi. Le bandiere rosse possono riguardare i risultati dell’esame vascolare, addominale o genitourinario.

Indicazioni (bandiere rosse) per la radiografiaray in dolore lombare acuto

• Età >50
• Storia di malignità
• Febbre o perdita di peso o VES elevata
• Trauma
• Deficit motorio deficit
• Litigazione/compensazione
• Uso di steroidi
• Abuso di farmaci

Le bandiere rosse identificano i pazienti con maggiori probabilità di contrarre un’infezione, malignità o frattura, cioè i pazientiCioè i pazienti con meno probabilità di avere un semplice strappo muscolare. Età superiore a 50 anni, storia di malignità, febbre, perdita di peso, velocità di sedimentazione elevata, trauma e deficit motorio sembrano tutti logici a questo proposito. Il contenzioso/compensazione è elencato perché i casi di Worker’s Compensation generalmente richiedono una radiografia.

Raccomandazioni del comitato per quanto riguarda CT Scan e MRI: La tabella qui sotto rivede le indicazioni per la TAC o la risonanza magnetica nella lombalgia acuta.

Indicazioni per gli studi di imaging oltre i raggi X

• Bandiere rosse per la sindrome della cauda equina (es. intorpidimento perineale, difficoltà ad iniziare la minzione, iporeflessia)
• Bandiere rosse per tumore, infezione o frattura
• Sintomi per > 1 mese e chirurgia considerata
• Precedente chirurgia della schiena

Se il paziente ha segni della sindrome della cauda equina, con intorpidimento perineale, difficoltà di minzione e/o iperreflessia, allora è necessaria una risonanza magnetica urgente o almeno una TAC. La presenza di bandiere rosse per un’infezione o una frattura richiederà probabilmente anche una risonanza magnetica o una TAC. Se i sintomi durano più di un mese e si prende in considerazione un intervento chirurgico, è necessaria una risonanza magnetica. Quando un paziente ha avuto un precedente intervento chirurgico alla schiena, è ragionevole muoversi più rapidamente per ottenere l’imaging oltre la radiografia. Se si ordina una risonanza magnetica in un paziente con un precedente intervento chirurgico alla schiena, è utile ordinarla con e senza gadolinio, che può aiutare a separare il vecchio tessuto cicatriziale da una nuova ernia del disco.

Quando si considera di ordinare, e poi interpretare, uno studio di risonanza magnetica in un paziente con dolore lombare acuto, è saggio ricordare uno studio discusso nella Sezione I, in cui dei volontari asintomatici hanno avuto studi di risonanza magnetica della loro colonna lombare. Per entrare nello studio, i volontari non dovevano avere una storia di dolore lombare ed essere di età compresa tra i 20 e i 65 anni. I volontari con più di 60 anni, per esempio, avevano un 90% di casi di malattia degenerativa del disco. In un altro esempio, il 40% dei volontari all’età di 35 anni aveva prove di ernia del disco lombare. Ci sono ovviamente molti pazienti con anomalie sulla risonanza magnetica lombare non associate a sintomi, quindi usate cautela nel collegare il loro dolore con i risultati sulla risonanza magnetica, che potrebbero non essere correlati. Se un paziente ha mal di schiena sul lato sinistro e si fa una risonanza magnetica e ha un’ernia a destra, quel risultato è irrilevante per la sua presentazione.

Raccomandazioni del comitato per gli esami del sangue nella lombalgia acuta: L’emocromo e la velocità di sedimentazione sono indizi di tumore o infezione.

Raccomandazioni del comitato sul trattamento della lombalgia acuta:

• Il riposo a letto, come dimostrato da numerosi studi, non è utile, e le linee guida affermano che il riposo a letto per più di 3-4 giorni è improduttivo.
• La back school, dove ai pazienti vengono insegnate le tecniche di sollevamento e gli esercizi, è stata considerata accettabile solo se è specifica per il luogo di lavoro.
• Per quanto riguarda i farmaci, il comitato ha notato che possono essere usati acetaminofene, agenti antinfiammatori non steroidei e oppioidi, ma ha raccomandato di non usare steroidi sistemici. (C’è ancora qualche controversia sull’efficacia dei corticosteroidi orali a breve termine nella radicolopatia lombare acuta).
• La revisione del comitato ha trovato che la manipolazione spinale era efficace per il dolore lombare acuto se il paziente non aveva radiculopatia e aveva sintomi per meno di un mese. Se i sintomi duravano più di un mese o se era presente una radiculopatia, allora i dati erano inconcludenti.
• Per quanto riguarda la terapia fisica, le loro raccomandazioni affermano che il calore locale è una buona idea, ma i pazienti possono metterlo da soli. (Il comitato non ha discusso l’applicazione del ghiaccio, che può anche essere utile, ed era più negativo riguardo alla terapia fisica per la lombalgia acuta rispetto ad alcuni articoli successivi. Vedere la discussione sulla terapia fisica nella lombalgia cronica nella sezione XII).
• Non c’erano prove sufficienti di efficacia per il massaggio, gli ultrasuoni, il laser o la stimolazione nervosa transcutanea.
• I corsetti lombari erano considerati appropriati solo se specifici per il lavoro.
• Altre modalità non raccomandate erano la trazione e l’agopuntura. L’iniezione locale, sia che si tratti di trigger point, sia che si tratti di un’articolazione della faccetta o di un legamento, non era raccomandata. (Si noti che questi commenti sono stati fatti solo per quanto riguarda la lombalgia acuta).
• L’iniezione epidurale era un’opzione se la radicolopatia era presente. Nel rivedere questi dati, bisogna notare che questa linea guida è stata pubblicata nel 1994, e che si applica solo alla lombalgia acuta.

Oltre a risalire al 1994, sono state espresse altre preoccupazioni riguardo a queste linee guida, comprese preoccupazioni che sono state sollevate molto poco dopo la loro pubblicazione. Queste linee guida possono aiutare a ridurre l’uso dei raggi X nel mal di schiena molto precoce senza bandiere rosse, ma c’era una particolare preoccupazione che queste linee guida, spesso basate su un supporto imperfetto della letteratura, sarebbero state utilizzate per determinare i pagamenti da parte delle compagnie di assicurazione. Materson non pensava che i dati fossero sufficientemente solidi da giustificare il loro uso nel determinare quali trattamenti sarebbero stati coperti o meno dalle assicurazioni.

Critica 1994 — Linee guida per il mal di schiena

• Le linee guida sembrano un inizio ragionevole, e possono ridurre il workup dei pazienti senza bandiere rosse nel primo mese
• Pericolo di utilizzo da parte delle compagnie di assicurazione per negare le cure o per imporre la conformità all’algoritmo.

Richard Materson, MD, Bulletin on the Rheumatic Diseases, 45:2, 1994

X. Chirurgia nel dolore lombare

Diversi principi guidano le decisioni per la chirurgia in pazienti con dolore alla schiena:

Chirurgia nel dolore lombare acuto

• L’80% dei pazienti con sciatica guarisce alla fine senza chirurgia
• Per gravi, deficit neurologici progressivi e mancanza di miglioramento in pazienti con sciatica o disfunzione neurogena della vescica o dell’intestino
• Anomalie basate sull’esame clinico poi correlate con TAC, RM, EMG

Un principio è che l’80% dei pazienti con sciatica alla fine guarisce senza chirurgia. Per questo motivo, nei pazienti con sciatica e nessuna anomalia neurologica significativa, l’osservazione è spesso il corso più prudente. Un secondo principio è che gravi deficit neurologici progressivi, disfunzioni neurogeniche intestinali o vescicali e la sindrome della cauda equina costituiscono le indicazioni più chiare per la chirurgia della schiena. Un terzo principio è che i segni e i sintomi clinici del paziente devono correlarsi bene con studi come la risonanza magnetica e l’elettromiogramma per aspettarsi un buon risultato dalla chirurgia del disco.

Un altro indizio che la chirurgia può essere necessaria è se il canale neurale è ristretto più del 50% con frammento libero, nel contesto del deficit neurologico.

In considerazione dell’alto tasso di miglioramento spontaneo, un’attenta selezione dei pazienti è chiaramente necessaria per risultati ottimali della chirurgia spinale.

XI. Gestione della frattura da compressione lombare acuta

I pazienti che presentano una compressione lombare acuta possono avere un dolore estremamente forte. Richiedono anche un workup per l’osteoporosi sottostante, in tutte le fratture tranne quelle ad alto impatto. La diagnosi e alcuni dettagli della gestione di questi casi sono stati discussi in “fratture e dolore lombare” sopra.

Gestione della frattura da compressione acuta

• Riprendere l’attività il prima possibile
• Opioidi
• Calcitonina – nasale
• Per i casi più gravi: vertebroplastica o cifoplastica (vedi discussione sopra per le avvertenze)
• Iniziare il work-up dell’osteoporosi

Anche se il livello di dolore è spesso molto intenso, è meglio cercare di mobilizzare presto i pazienti con frattura lombare, soprattutto perché sono spesso anziani, e a rischio particolarmente elevato di immobilizzazione. Gli oppioidi sono spesso necessari per il controllo del dolore. È stato dimostrato che la calcitonina nasale è utile per il dolore della frattura acuta della colonna vertebrale lombare, e ha anche qualche beneficio nel diminuire il riassorbimento osseo. Nei pazienti con dolore refrattario in seguito a frattura da compressione lombare, sono possibili la vertebroplastica e la cifoplastica (vedi discussione sopra). Uno studio della densità ossea è necessario nella grande maggioranza dei pazienti con frattura da compressione lombare, forse escludendo quelli senza altri fattori di rischio di osteoporosi e che hanno avuto fratture ad alto impatto. Gli studi hanno dimostrato che molti pazienti con fratture negli Stati Uniti sono stati dimessi dagli ospedali senza piani per la gestione della densità ossea, una tendenza che si spera possa essere invertita.

XII. Gestione del dolore lombare cronico

Il dolore lombare cronico dovrebbe essere gestito con un regime il più possibile a basso rischio. Per alcuni pazienti, la fisioterapia, con applicazione locale di calore o ghiaccio (10-15 minuti on/10 minuti off), combinata con un programma di esercizi a casa ed educazione alle tecniche di sollevamento può fare una grande differenza. È importante che i pazienti imparino a tollerare un certo grado di dolore, per non permettere loro di diventare più disabili del necessario. Uno studio recente ha dimostrato che un regime di terapia fisica concordato dal paziente e dal medico, con una data concordata per il ritorno al lavoro, ha infatti permesso ai pazienti con dolore lombare di tornare al loro lavoro prima della terapia standard.

I pazienti che hanno bisogno di un trattamento analgesico per il dolore lombare possono talvolta essere gestiti con acetaminofene. Alcuni vanno bene con agenti antinfiammatori non steroidei a basso dosaggio, come l’ibuprofene, e alcuni richiedono dosi complete di agenti antinfiammatori non steroidei. Gli analgesici, come la codeina, il propoxifene e l’ossicodone, hanno un ruolo, ma sono necessarie selezione del paziente e cautela.

Nel tentativo di evitare la terapia cronica con narcotici, il dolore radicolare cronico, in passato, era spesso trattato con amitriptilina. Questo farmaco, tuttavia, ha molti svantaggi, in particolare gli effetti collaterali anticolinergici, che sono particolarmente fastidiosi in questa popolazione spesso anziana. In quei pazienti che non stanno bene nonostante la terapia, le modalità fisiche, l’acetaminofene e gli agenti antinfiammatori non steroidei, ora usiamo più spesso il gabapentin in quelli con dolore persistente dalla compressione del nervo. Il gabapentin sembra essere meglio tollerato dell’amitripytline, ma può causare edema alle caviglie, sonnolenza e nausea. Il gabapentin non è specificamente indicato per il mal di schiena o la sciatica nella sua etichetta FDA. Altri farmaci provati per la sciatica refrattaria “off label” includono carbamazepina e altri agenti antiepilettici, come pregabalin (Lyrica®). La duloxetina (Cymbalta®) è un doppio inibitore orale della ricaptazione che aumenta i livelli di serotonina e noradrenalina, ed è stata anche provata “off label” per il mal di schiena refrattario e la sciatica.
Per il mal di schiena infiammatorio, è importante per i pazienti iniziare esercizi di stretching e rafforzamento. Se c’è un coinvolgimento della parete toracica, la fisioterapia toracica è importante. Evitare i cuscini sotto il collo quando si dorme può aiutare a far sì che la colonna cervicale, se si fonde, si fonda in una posizione più funzionale. Gli agenti antinfiammatori non steroidei sono utili in questi casi. La sulfasalazina e il metotrexato erano lo standard per i casi più gravi. Come notato sopra sotto “spondiloartropatie sieronegative”, Etanercept (Enbrel®), adalimumab (Humira®), infliximab (Remicade®) e Golimumab (Simponi®) sono agenti anti-TNF attualmente approvati dalla FDA per l’uso nella spondilite psoriasica e nella spondilite anchilosante.

XIII. Conclusioni

Di seguito viene fornita una revisione dei punti chiave nella valutazione del dolore lombare:

Rassegna – Approccio al mal di schiena

• Il 97% dei casi acuti ha una causa meccanica e si risolve in 4 settimane – deve considerare la varietà di altre cause all’inizio
• Il 3% spesso richiede un trattamento specifico
• W/U dolore lombare acuto all’inizio se le bandiere rosse, usando MRI e CT con giudizio e spesso può ritardare

In sintesi, il 97% dei pazienti con mal di schiena avrà una causa meccanica e la maggior parte migliorerà rapidamente – ma le altre cause potenziali devono essere considerate presto. Molti di questi altri tipi di mal di schiena richiedono approcci terapeutici molto specifici, quindi devono essere esclusi presto. Le “bandiere rosse” per una radiografia precoce e per una TAC o una risonanza magnetica precoce devono essere ricercate al momento della presentazione del paziente. È importante notare che molti pazienti non hanno bisogno di radiografie, e molti di più non hanno bisogno di TAC o risonanza magnetica. Oltre al loro costo, questi ultimi studi sono troppo sensibili e spesso rivelano anomalie nella colonna lombare che non sono la causa del dolore del paziente. Le modalità di trattamento della lombalgia acuta sono spesso diverse da quelle utilizzate per i pazienti con dolore cronico. Un’attenta attenzione precoce alle possibilità diagnostiche differenziali e un’accurata selezione del paziente per le singole modalità di trattamento massimizzeranno il successo terapeutico.

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Aggiornato: 9/6/2009

Autori

Theodore R. Fields, MD, FACP
Medico frequentatore, Hospital for Special Surgery
Professore di medicina clinica, Weill Cornell Medical College