Per i pazienti con diabete e neuropatia, le amputazioni parziali del primo raggio possono portare a risultati meno che ottimali. Con questo in mente, questi autori discutono le intuizioni emergenti dalla letteratura e offrono un caso di studio avvincente che illustra le considerazioni chiave nella scelta tra amputazioni parziali e procedure più prossimali.
Il diabete mellito, in particolare quando accoppiato con la neuropatia, è una malattia che predispone gli individui colpiti a una cascata di ulcerazioni, infezioni e amputazioni delle estremità inferiori. La natura complessa della biomeccanica degli arti inferiori è compromessa dalla progressione naturale di questa malattia. Miopatia, tendinopatia e alterazioni autonomiche che si traducono in cambiamenti della pelle possono causare insulti sia alla forma che alla funzione del piede. Inerentemente, la biomeccanica del primo raggio predispone i pazienti con neuropatia diabetica alla rottura della testa sottometatarsale.
Le amputazioni parziali del primo raggio nei pazienti con diabete mellito e neuropatia periferica coesistente hanno esiti post-operatori relativamente scarsi. Spesso, queste amputazioni portano ad amputazioni più prossimali del piede o addirittura alla perdita dell’arto. Come chirurghi del piede e della caviglia, cerchiamo di preservare il più possibile l’arto quando un paziente si presenta con ferite infette, cancrena o altre condizioni del piede che richiedono una possibile amputazione. Il piano chirurgico dovrebbe considerare le implicazioni biomeccaniche postoperatorie al fine di evitare una cascata di amputazioni che aumentano la morbilità, le complicazioni dell’anestesia e le riammissioni, che contribuiscono a lunghe degenze ospedaliere.
Nel caso di amputazioni parziali del primo raggio, l’opzione di un’amputazione transmetatarsale è quella che offre al paziente un piede con molto meno rischio biomeccanico di riulcerazione nel lungo termine. Un’amputazione solitaria del primo raggio può non essere sempre la decisione migliore, soprattutto se si considera la funzionalità e la maggiore probabilità di sviluppo di ferite future. Il rischio di contrattura dell’alluce, ulcerazione di trasferimento e ulcerazione dell’alluce distale nell’amputazione parziale del primo raggio sono complicazioni ben documentate che possono portare alla rottura della pelle e alla successiva amputazione.1
Surveying The Research On First Ray Amputations
Il consenso della letteratura sui tassi di successo dell’amputazione parziale del primo raggio come procedura iniziale in pazienti con diabete mellito di tipo 2 e neuropatia periferica è scoraggiante.
Un recente studio retrospettivo di 11 anni su 59 pazienti con diabete e neuropatia periferica ha dimostrato un tasso di amputazione ripetuta del 42,4% dopo un’amputazione parziale del primo raggio in questa popolazione di pazienti.2 Una revisione sistematica di un totale di 435 amputazioni ha anche dimostrato che un paziente su cinque che ha subito un’amputazione parziale del primo raggio ha poi subito un’amputazione più prossimale a causa della rottura del tessuto secondaria all’instabilità biomeccanica.3 Inoltre, gli studi hanno dimostrato che le forze plantari di picco durante la deambulazione aumentano circa il primo raggio dopo l’amputazione dell’alluce.4
Di conseguenza, dobbiamo confrontare i benefici relativi della funzione rispetto alla conservazione del raggio in ogni singolo paziente. L’obiettivo principale dell’amputazione nei pazienti con diabete è la funzione e questo può comportare l’esecuzione di un’amputazione più prossimale per ottenere un arto più funzionale.1 Attinger e Brown hanno riferito che con un approccio di squadra, il salvataggio dell’arto può facilitare un tasso di ambulazione del 64% e un tasso di sopravvivenza a due anni dell’80%.1 Hanno anche notato che l’amputazione al di sotto del ginocchio ha portato a un tasso di deambulazione simile ma a un tasso di sopravvivenza a due anni inferiore del 52%.
L’utilizzo di modalità di guarigione delle ferite aggiuntive, come la terapia delle ferite a pressione negativa (NPWT) con instillazione, può essere utile per i pazienti sottoposti a debridement seriale.5 Uno studio che ha coinvolto 162 pazienti ha rilevato che l’uso post-operatorio della NPWT nel trattamento di ferite complesse del piede diabetico è associato a una maggiore percentuale di ferite guarite, a tassi di guarigione più rapidi e potenzialmente a un minor numero di ri-amputazioni rispetto alle medicazioni standard wet-to-dry.6
Se il tessuto mostra segni di compromissione vascolare, l’ossigenoterapia iperbarica (HBOT) è un’opzione valida, semplice e non invasiva. Diversi studi supportano l’HBOT come trattamento aggiuntivo per le ferite del piede diabetico. Uno studio su 94 pazienti ha rivelato un tasso di guarigione del 52% ad un anno di follow-up nei pazienti che avevano usato l’HBOT per le loro ferite rispetto ad un tasso di guarigione del 29% nel gruppo di controllo.7 Inoltre, l’HBOT è associato a tassi di complicazione molto bassi in letteratura.7
Approfittate di queste misure aggiuntive ogni volta che è necessario, specialmente nell’immediato periodo post-operatorio. I pazienti sono a maggior rischio di ulteriori amputazioni dello stesso arto entro i primi sei mesi dall’amputazione iniziale.2 Pertanto, è prudente sviluppare un protocollo di trattamento postoperatorio appropriato e a volte aggressivo in questi pazienti ad alto rischio.
Il fattore limitante per arrivare a un livello di amputazione funzionale può spesso essere la comprensione della situazione e delle prove da parte del paziente. Può essere molto difficile educare un paziente sulla possibile necessità di amputare delle dita che sembrano normali, non sono infette e non infliggono alcun dolore al paziente. Un approfondito debriefing della situazione attuale del paziente e l’educazione del paziente in un modo che gli fornisca le stesse prove che voi avete come medico, aiuterà spesso a far progredire la cura nella giusta direzione.
Il medico non dovrebbe sottovalutare la capacità del profano di comprendere le implicazioni biomeccaniche delle amputazioni di primo raggio e l’importanza di considerare tutte le opzioni chirurgiche disponibili per ottenere il miglior risultato a lungo termine. È importante che i pazienti capiscano che preservare un arto eseguendo un lembo libero, un innesto cutaneo o un’altra procedura di conservazione dell’arto può non essere sempre la migliore opzione di trattamento, specialmente se hanno avuto un’amputazione parziale di primo raggio. Si è tentati di procedere con l’opzione che preserva la maggior parte dell’arto. Tuttavia, in molti casi, eseguire un’amputazione più prossimale, specialmente in un paziente relativamente più giovane e attivo, fornisce una forma e una funzione migliori e porta a un risultato più desiderabile a lungo termine.
Caso di studio: How A Proximal Amputation Preserved Function After First Ray Amputation
Il seguente caso di studio si concentra sull’esecuzione di una procedura più prossimale dopo un’amputazione del primo raggio al fine di preservare la funzione del piede ed evitare future riulcerazioni.
Un uomo di 41 anni con una storia medica passata di diabete mellito di tipo 2 mal controllato, ipertensione, iperlipidemia e una storia di 25 anni di uso del tabacco si è presentato al nostro centro terziario di cura delle ferite nel giugno 2015. Il suo reclamo principale era una decolorazione di nuova insorgenza al piede destro. Il paziente aveva una storia di due settimane di progressivo peggioramento del rossore, gonfiore e dolore al suo alluce destro.
Il paziente ha presentato con febbre soggettiva e brividi, e ha negato il trauma o qualsiasi altro evento incitante. La sua glicemia casuale al dito era di 493. L’alluce era freddo al tatto, ma il suo esame vascolare ha rivelato segnali trifasici alle arterie dorsale pedis, tibiale posteriore e peroneale su un Doppler portatile. Le radiografie erano negative per la presenza di gas nei tessuti molli e di qualsiasi rottura corticale delle ossa associate. Le analisi preoperatorie hanno rivelato una leucocitosi di 25.100, un aumento del glucosio di 505, un’emoglobina A1C di 13,3 e una proteina C reattiva (CRP) di 284 mg/L. Dopo che il paziente ha iniziato una flebo di insulina, lo abbiamo portato in sala operatoria per l’incisione e il drenaggio urgente con possibile amputazione dell’alluce.
La foto a sinistra della presentazione clinica iniziale dimostra la necrosi al primo raggio e l’eritema dorsale con striature prossimali.
L’intervento chirurgico di emergenza ha comportato l’amputazione dell’alluce destro a livello dell’articolazione metatarso-falangea (MPJ) con lo sbrigliamento di tutti i tessuti molli infetti e necrotici. Il tessuto sottostante era sorprendentemente sano, data la condizione di presentazione del paziente. Intraoperativamente, il paziente aveva un’emorragia adeguata senza evidenza di un ascesso profondo. Due giorni dopo, il paziente tornò in sala operatoria per un nuovo sbrigliamento e una resezione parziale del primo metatarso. La foto in basso a destra mostra l’aspetto del piede dopo la resezione parziale del primo metatarso e lo sbrigliamento completo.
Quattro giorni dopo questa seconda procedura, il paziente ha fatto un angiogramma dell’estremità inferiore destra, che ha dimostrato un deflusso brevettato di tre vasi al piede. L’estremità inferiore ha dimostrato un’arteria femorale superficiale brevettata con vasi peroneali, tibiali posteriori e tibiali anteriori brevettati che si estendono lungo l’estremità e oltre la caviglia per fornire un flusso adeguato al piede.
Tre giorni dopo l’angiogramma, il paziente è tornato in sala operatoria per un ulteriore debridement e un’ulteriore resezione del primo osso metatarsale con applicazione di NPWT con instillazione di soluzione fisiologica normale.
Il piano per la chiusura definitiva comprendeva la discussione con il nostro team clinico multidisciplinare, compresa la chirurgia plastica. Abbiamo pianificato di utilizzare un lembo libero per chiudere la grande ferita chirurgica che è rimasta dopo lo sbrigliamento seriale. La pianificazione del lembo libero comprendeva la mappatura venosa dell’estremità inferiore e gli studi di coagulazione. Abbiamo anche discusso la procedura in dettaglio con il paziente e la sua famiglia.
Quando alcuni fattori di rischio spostano il piano chirurgico da una procedura con lembo libero a una TMA
Il riesame della struttura del piede di questo paziente ha stimolato la revisione del nostro piano. La foto a sinistra dimostra adeguatamente le contratture digitali già presenti nelle dita inferiori del paziente. Queste contratture porteranno inevitabilmente alla formazione di ferite sulle punte distali delle dita dei piedi, sull’aspetto dorsale delle articolazioni interfalangee prossimali e nelle aree sottometatarsali. Inoltre, dato l’ampio uso di tabacco del paziente, abbiamo notato l’aumento del rischio di fallimento del lembo e abbiamo deciso di procedere invece con un’amputazione transmetatarsale.
Abbiamo eseguito un’amputazione transmetatarsale, chiuso la ferita principalmente con tensione minima e messo il paziente in una stecca posteriore. Frequenti cambi di medicazione giornalieri hanno permesso la sorveglianza delle complicazioni postoperatorie. Le colture post-debridement del paziente erano negative al momento della chiusura. Sia la patologia ossea che le colture del margine pulito del primo metatarso erano senza evidenza di osteomielite.
Durante il follow-up clinico post-operatorio, il sito di incisione del paziente ha iniziato a mostrare progressivamente segni di guarigione subottimale. Abbiamo iniziato immediatamente l’HBOT per mitigare la progressione della necrosi del sito di incisione.
Il paziente ha completato più immersioni di HBOT con un notevole miglioramento al piede destro. Una piccola ferita granulare era presente all’avampiede mediale, ma è guarita senza problemi con la cura locale della ferita. La foto in basso a sinistra mostra il piede un mese dopo l’amputazione transmetatarsale con HBOT aggiuntivo.
Oggi, il paziente ha completato l’HBOT e continua a seguire regolarmente presso il nostro centro terziario di cura delle ferite. Attualmente indossa una scarpa da scarico per diabetici e alla fine gli verrà applicata una scarpa personalizzata. Valuteremo la necessità di un allungamento del tendine d’Achille se la contrattura dovesse presentarsi al follow-up.
In conclusione
Mentre la conservazione del piede e dell’arto rimangono obiettivi importanti di qualsiasi intervento chirurgico, questo studio di caso illustra che eseguire un’amputazione più prossimale può risultare in un arto funzionalmente più favorevole. Inoltre, con la storia di uso di tabacco di questo particolare paziente, l’esecuzione di un intervento chirurgico esteso, come una procedura che coinvolge un lembo libero, avrebbe maggiori probabilità di fallire e potenzialmente portare a ulteriori amputazioni.
Inoltre, la motivazione primaria in molti casi di emergenza come il caso di cui sopra è quello di eliminare l’infezione e questa è spesso una misura salvavita. Lo sbrigliamento seriale offre un riesame del tessuto nativo e serve a far progredire sequenzialmente il paziente fuori da uno stato di ferita infetta e compromessa. Una volta che il paziente è libero dall’infezione, i medici possono prendere in considerazione metodi di trattamento aggiuntivo per incoraggiare una più rapida granulazione della ferita e aumentare il tempo di guarigione.
Il dottor Tawancy è uno specializzando del secondo anno presso il MedStar Washington Hospital Center Podiatric Residency Program.
Il dott. Elmarsafi è uno specializzando al secondo anno presso la Divisione di Chirurgia Podologica del MedStar Washington Hospital Center di Washington, DC.
Il dott. Garwood è uno specializzando al terzo anno presso l’INOVA Fairfax Residency Program di Falls Church, Va.
Il dott. Steinberg è professore alla Georgetown University School of Medicine e direttore del programma di residenza podologica al MedStar Washington Hospital Center.
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Per ulteriori letture, vedere “Point-Counterpoint: Is An Initial TMA Better Than A Partial Ray Amputation in Patients With Diabetic Neuropathy?” nel numero di giugno 2014 di Podiatry Today o “Understanding The Biomechanics Of The Transmetatarsal Amputation” nel numero di marzo 2013.
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