Alcuni giorni ti alzi dal letto, allunghi le braccia, apri le finestre e dai il benvenuto al sole sentendoti così bene e pronto ad affrontare il mondo fuori. Altri giorni ti svegli con la voglia di fare la stessa cosa, ma quando apri le finestre, non entra il calore, il sole è alto ma ti senti un po’ freddo, malato e così decidi di tornare a letto e nasconderti sotto il comfort delle tue coperte. Puoi anche vedere i modelli di note mediche.
- Modelli di note
- Modelli di note campione
A poche ore di distanza, è più di un semplice non sentirsi bene perché hai l’influenza e un giorno o due dopo, non è ancora passata. Così quando si decide di fare una visita dal medico, che è davvero la migliore decisione ancora, anche se alcune persone possono sostenere che in questi giorni, un controllo per la febbre o un leggero raffreddore non è davvero necessario, a meno che non si aggravi. Ma tu sei già sulla parte “escalation”, quindi eccoti qui, a parlare con l’infermiera, aspettando il medico e sperando che tu stia bene presto perché hai una pila di scartoffie che ti aspettano al lavoro. Puoi anche vedere i modelli di nota di progresso.
Sample Mental Health Progress Note
icanotes.com
Health Progress Note Sample
myhealth.va.gov
Treatment is Better than First Aid
Di solito, le persone continuano con la loro vita quotidiana, vanno al lavoro e passano la giornata. Se sentono qualche dolore fisico e sentono di aver bisogno di un qualche tipo di sollievo dal dolore, vanno semplicemente in farmacia e comprano medicine da banco o pillole quando non ne hanno una scorta a casa, anche se la maggior parte delle persone ha facilmente delle cassette di pronto soccorso nei loro armadietti. Ma il primo soccorso non può fare molto. Puoi anche vedere esempi di note mediche.
Per prima cosa, non dovrebbe mai essere un’alternativa alla cura che ottieni dalla clinica o dall’ospedale quando quello che stai sentendo sta già causando al tuo corpo dei seri segni di problemi. Inoltre non ti dà un resoconto accurato di come stai facendo con le medicine che stai prendendo o se stai migliorando o meno. I progressi di una malattia o di una condizione medica, specialmente quelli che richiedono attenzione immediata e cure adeguate che possono essere fornite solo in ospedale o in clinica, è molto importante da controllare e documentare. Puoi anche vedere esempi di note mediche.
Registri o non è successo
“Se non ci sono registri/documentazione, allora non è successo”, così dice un aneddoto sommesso in tribunale, che è davvero difficile da discutere. Quante volte abbiamo sentito queste parole dall’avvocato dell’attore quando vediamo una causa in corso? In realtà non è più un aneddoto che un vecchio detto, ma una cosa rimane vera. C’è così tanto che accade che non viene documentato e questo non è buono, specialmente nella professione medica, su così tanti livelli. La documentazione e la registrazione dei progressi medici deve essere sempre completa, accurata, concisa e fatta in modo tempestivo. Potete anche vedere i modelli di nota di morte.
È un problema che viene facilmente spazzolato via quando al paziente vengono già consegnati i risultati di certi esami di laboratorio fatti, le raccomandazioni e la prescrizione di farmaci, così come il consiglio di visitare di nuovo in modo che possano controllare i progressi della loro condizione, giusto per essere sicuri. Avere un registro delle condizioni e dei progressi di un paziente durante tutto il periodo della sua medicazione e della sua permanenza in ospedale per i pazienti ricoverati, dovrebbe essere sempre la priorità di un medico e di un infermiere. Il lavoro lo richiede, e la professione medica in generale lo richiede, per il bene di mantenere standard etici come minimo. Si può anche vedere modelli di note infermieristiche.
La gestione del rischio non richiede necessariamente di avere professionisti medici e sanitari che scrivono di più, ma piuttosto di documentare i fatti e le scoperte riguardanti il paziente che hanno giurato di servire e prendersi cura di, in modo che il record in modo, è come un libro. Non è da confondere con la cartella giornaliera del paziente, perché quella è per la cura continua. Avere una documentazione ben documentata facilita la cura, lasciando poca o nessuna preoccupazione di una responsabilità se un reclamo dovesse mai verificarsi. La documentazione difensiva non dovrebbe guidare il modo in cui una cartella è sviluppata e mantenuta.
Documentazione di base
Una buona documentazione registra i fatti di base della cura del paziente e ciò che ha coinvolto, incluso ma non limitato a chi ha fatto le note così come i risultati e le scoperte. La compilazione di importanti dettagli clinici e il metterli in un unico posto permette a un professionista di ricordare eventi cruciali che sono accaduti più tardi quando si esegue un trattamento. Una registrazione accurata delle lamentele di un paziente e dei sintomi è anche molto utile quando il paziente è già sotto la cura di un altro infermiere o medico, permettendo loro di determinare modelli e tendenze allo stesso tempo guidandoli nello sviluppo di ulteriori trattamenti. Puoi anche vedere i modelli di note mediche.
La professione medica non si limita all’offerta e alla disponibilità di servizi e all’esperienza e competenza di un professionista. I professionisti sanitari competenti includono una buona presa di note e documentazione come una delle parti fondamentali del loro lavoro, perché è qui che la loro conoscenza del linguaggio clinico torna utile. Inoltre, usare la conoscenza clinica aiuta a garantire l’accuratezza delle informazioni dei pazienti. Puoi anche vedere modelli di note semplici.
Sintomi, qualsiasi lamentela di dolore, altri segni di una malattia incombente, progressi da farmaci precedenti o la loro mancanza, come il corpo del paziente reagisce al trattamento, tutto questo dovrebbe essere opportunamente registrato, in tempo reale prendendo appunti per assicurarsi che tutti gli aspetti del trattamento, come la sua condizione attuale, la necessità di ulteriori farmaci, raccomandazioni per qualsiasi ulteriore trattamento, lo sviluppo nel processo di trattamento, e lo stato mentale, emotivo e fisico siano monitorati correttamente. Potete anche vedere modelli di note di esempio.
In qualsiasi professione sanitaria e anche nella legge, c’è un comune per i praticanti, ed è la documentazione. Se avete diagnosticato qualcuno e parlato della diagnosi, non c’è credibilità se non esiste una documentazione. È abbastanza semplice. Non riuscire a registrare correttamente i progressi medici di un paziente può essere particolarmente dannoso quando il peggio viene al peggio e ci si trova ad affrontare una causa. Non puoi anche fidarti della tua memoria nel sapere come sta andando un paziente quando si tratta di progressi con il trattamento, a meno che tu non abbia annotato tutto quello che hai fatto. Puoi anche vedere i modelli di note sul caso.
Risultati migliorati
Secondo un rapporto del novembre 2006 del Ministero della Salute e dell’Assistenza a lungo termine dell’Ontario, una corretta registrazione aiuta il miglioramento di un paziente molto tempo dopo che lui o lei ha lasciato l’ospedale. C’è circa il 20% dei pazienti che hanno esperienze negative dopo che sono stati dimessi, e alcune di queste sono reazioni a farmaci da prescrizione, effetti collaterali e infezioni e in alcuni casi, complicazioni da procedure cliniche, la maggior parte delle quali sono il risultato di informazioni errate o registrazioni in ritardo che i successivi fornitori di assistenza sanitaria ricevono. Potete anche vedere i modelli di note infermieristiche.
Lo stesso rapporto ha anche indicato una ricerca del 2003 che ha trovato pazienti con una grossolana mancanza di documenti sanitari che li ha portati a trascorrere un’altra ora e mezza nelle sale d’emergenza. Queste situazioni avrebbero potuto essere evitate, per evitare che si traducessero in ciò che sarebbe stato considerato come negligenza medica, il che non avrebbe fatto una buona impressione sui registri di qualsiasi istituto medico. Potete anche vedere i modelli di note di terapia.
Elaborazione delle richieste
C’è una buona parte delle spese che avete sostenuto durante il trattamento che la vostra assicurazione sanitaria copre e l’elaborazione delle richieste e dei rimborsi per questo non sarebbe altrimenti fatto in modo tempestivo e organizzato se non attraverso una corretta documentazione della clinica da cui avete ricevuto il trattamento. Infatti, gli esperti assicurano che l’accuratezza del rimborso dipende da una registrazione competente. Per quanto riguarda il resto, dovete lasciarlo alla vostra conoscenza di certe regole stabilite dallo stato e dal governo federale. Puoi anche vedere esempi di rapporti infermieristici.
Assicurazione di qualità
La sana tenuta dei registri è così sottovalutata che la gente nella professione sanitaria non si rende conto del ruolo enorme che gioca nell’assicurazione di qualità. Ci vuole più di una capacità di scrivere accurati risultati iniziali e note di progresso perché ci vuole anche impegno e questo aiuta a migliorare gli standard di cura del paziente in quanto richiede ai medici di pensare attentamente i loro passi e di eseguire secondo, o più di quello che il loro lavoro richiede. Si può anche vedere modelli di note di morte.
Con il tempo, i professionisti sono in grado di fare spazio per l’auto-riflessione che è importante per lo sviluppo professionale, l’impegno per gli standard etici e il mantenimento della competitività nella professione, fornendo un’eccellente assistenza clinica ai loro pazienti. La documentazione permette anche ai membri del team di crescere perché imparano l’uno dall’altro e lavorano come un tutt’uno su come possono coordinare le loro competenze per una migliore cura del paziente. Puoi anche vedere i modelli di note gratuiti.
Fondamenti di documentazione medica
Come membro della professione medica, è tua responsabilità assicurarti che i seguenti punti siano seguiti per una corretta tenuta delle note.
1. Scopo:
Dovresti essere in grado di spiegare quale trattamento verrebbe eseguito e quali farmaci dovrebbero seguire dopo che il paziente è stato dimesso e i risultati portano il paziente al tipo di trattamento e di farmaci che stai dando. Puoi anche vedere i modelli di nota di consulenza.
2. Rispetto:
Non lasciare mai che i tuoi pregiudizi personali influenzino il tuo giudizio sulle condizioni di un paziente perché non conosci personalmente chi è lui o lei. Mantieni la professionalità e mantieni la riservatezza tra paziente e medico. Questo è ciò che significa principalmente il rispetto nella professione sanitaria. Tratta il paziente come se la sua vita dipendesse da te, perché in un certo senso è davvero così. Puoi anche vedere i migliori modelli di note.
3. Supporto:
I tuoi registri dovrebbero corrispondere al processo di trattamento che hai eseguito e agli esami di laboratorio che il paziente era stato richiesto di ottenere in ospedale. Non scrivere la vostra valutazione e il progresso del paziente, e la mancanza di spiegazioni sul tipo di trattamento che avete eseguito e le medicine che avete prescritto, così come le raccomandazioni, non aiuterebbe il vostro caso quando un paziente decidesse di portarvi in giudizio. Sarebbe la parola della persona contro la tua, e puoi scommettere che la tua parola non avrebbe molto peso senza alcuna documentazione a sostegno. Documentazione o non è successo, ricordi? Puoi anche vedere i modelli di note in PDF.
Pain Clinic Progress Note
swedish.org
Nurse Progress Note Template
hhs.texas.gov
Le note del paziente o qualsiasi forma o parte delle cartelle cliniche sono uno strumento integrale nel trattamento dei pazienti e nel dare loro le cure che meritano perché la cura del paziente va oltre il poter curare la loro malattia. Le cartelle cliniche, tuttavia, sono state troppo spesso trascurate per quanto riguarda la loro importanza e il modo in cui dovrebbero essere mantenute. In molti casi, gli impiegati che hanno già molto da fare e non abbastanza tempo per assicurare un’adeguata registrazione dettagliata di ogni cartella clinica, sono quelli che fanno la documentazione. Ma anche gli altri, come i medici e le persone nell’area di emergenza, devono fare il miglio extra a volte e gestire questo importante compito.