Úvod
Kobalamin (vitamin B12) je ve vodě rozpustný vitamin obsahující kobalt, který hraje důležitou roli v biochemických procesech označovaných jako přenosy jednoho uhlíku. Během těchto reakcí dochází k přenosu funkčních jednotek, jako jsou methylové skupiny (-CH3), na biologicky důležité sloučeniny nebo mezi nimi. Kobalamin je kofaktorem nejméně tří enzymů, které provádějí tyto typy reakcí, a funguje jako přechodný nosič jednouhlíkaté skupiny. Typická reakce katalyzovaná enzymem závislým na kobalaminu, methionin syntázou, je znázorněna na obrázku 1. Jednouhlíková biochemie je oblastí velkého zájmu v humánní medicíně, protože nedostatky v aktivitě těchto enzymů mohou být spojeny s hyperhomocysteinemií. Hyperhomocysteinémie je zase uznávaným rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění. Nedostatek kobalaminu může být také spojen s demyelinizačními neuropatiemi, demencí a megaloblastickou anémií (perniciózní anémií) u lidí.
U společenských zvířat byla největší pozornost kobalaminu věnována jeho použití jako diagnostického markeru gastrointestinálních onemocnění. Nedávné důkazy ze studií v gastrointestinální laboratoři také ukázaly, že suplementace kobalaminu je důležitá pro získání nejlepší odpovědi na terapii gastrointestinálních onemocnění.
Deficit kobalaminu při gastrointestinálních onemocněních
U zvířat se sníženým vstřebáváním kobalaminu, bez ohledu na příčinu, lze očekávat, že nakonec dojde k vyčerpání tělesných zásob kobalaminu a následnému nedostatku kobalaminu. Jelikož všechny buňky v těle potřebují kobalamin pro metabolismus jednoho uhlíku, byla vyslovena hypotéza, že nedostatek kobalaminu může u některých pacientů skutečně přispívat ke klinickým příznakům a projevům gastrointestinálního onemocnění. Studie radioaktivně značeného kobalaminu u koček prokázaly, že poločas rozpadu této sloučeniny je u koček s gastrointestinálním onemocněním výrazně snížen.
Když se sérová koncentrace kobalaminu používá diagnosticky, reakce katalyzované enzymy závislými na kobalaminu probíhají v mitochondriích, což ztěžuje posouzení stavu dostupnosti kobalaminu u pacienta. Nedostatek kobalaminu na tkáňové úrovni je spojen se zvýšením močových a sérových koncentrací organické kyseliny zvané kyselina methylmalonová, která je alternativním produktem dráhy závislé na kobalaminu v mitochondriích. Použitím této sloučeniny jako markeru nedostatku kobalaminu se nám podařilo prokázat, že kočky a psi s velmi nízkou hladinou kobalaminu v séru mají skutečně významný nedostatek kobalaminu na tkáňové úrovni (obrázek 2). Zajímavé je, že u koček nedošlo k žádné změně sérových koncentrací homocysteinu (viz obrázek 1). Zvýšení homocysteinu se očekává při nedostatku kobalaminu v důsledku snížené aktivity methionin syntázy i při extrémním nedostatku kobalaminu. U psů předběžné důkazy naznačují, že při snížené koncentraci kobalaminu v séru dochází ke zvýšení koncentrace homocysteinu.
Terapie kobalaminem
Jak bylo popsáno výše, existují přesvědčivé důkazy, že u některých pacientů z řad společenských zvířat s gastrointestinálním onemocněním je přítomen významný nedostatek kobalaminu na tkáňové úrovni. Význam tohoto zjištění pro klinickou léčbu těchto pacientů je také stále jasnější. Nedávná studie zkoumala vliv suplementace kobalaminem na výsledky léčby kočičích pacientů se závažným nedostatkem kobalaminu a anamnézou naznačující chronické gastrointestinální onemocnění.5 V této studii se sérové koncentrace kyseliny methylmalonové normalizovaly po parenterální suplementaci kobalaminem, což naznačuje, že příčinou vysokého obsahu kyseliny methylmalonové v séru byl nedostatek kobalaminu. U těchto pacientů došlo k celkovému zvýšení hmotnosti a snížení četnosti klinických příznaků, jako je zvracení a průjem. V průběhu studie nedošlo k žádné změně terapeutického režimu kromě zavedení parenterální suplementace kobalaminu.
Psi s exokrinní pankreatickou insuficiencí budou běžně vykazovat subnormální sérové koncentrace kobalaminu. Terapie extrakty hovězích pankreatických enzymů není dostatečná k obnovení absorpce kobalaminu u psů s EPI, protože se zdá, že vnitřní faktor je druhově specifický. Neschopnost absorbovat kobalamin u psů s EPI může být způsobena všemi třemi možnými příčinami nízké hladiny kobalaminu v séru. Pankreatická sekrece vnitřního faktoru je snížená nebo chybí, sekundární dysbióza střeva je běžná a sliznice může být narušena přítomností nadměrného počtu bakterií a toxických metabolitů. Psi s exokrinní pankreatickou insuficiencí by měli být považováni za vysoce rizikové z hlediska vzniku nedostatku kobalaminu. Vzhledem k tomu, že mezi klinické příznaky nedostatku kobalaminu patří chronické chřadnutí nebo neprospívání, malátnost a gastrointestinální příznaky, jako je průjem, měla by být u každého psa se špatnou odpovědí na enzymovou substituční terapii EPI změřena koncentrace kobalaminu v séru.
<h3″>Dávkování a způsob podání
Kobalamin by měl být doplněn vždy, když je koncentrace kobalaminu v séru v nízkém normálním rozmezí (tj, méně než přibližně 400 ng/l) u psů i koček. Nejčastěji se pro suplementaci volí kyanokobalamin, protože je široce dostupný a levný. O způsobu a dávce suplementace kobalaminu u psů a koček je k dispozici jen velmi málo informací založených na důkazech. Nedávné studie u lidí, psů a koček naznačují, že perorální suplementace je stejně účinná jako parenterální.
V současné době doporučujeme buď perorální, nebo parenterální suplementaci kobalaminem a doporučený protokol a dávka pro každou cestu jsou uvedeny níže.
Pro perorální suplementaci kobalaminem:
Protokol: denní podávání po dobu celkem 12 týdnů a opakovaná kontrola koncentrace kobalaminu v séru týden po ukončení suplementace.
Dávka: 250 µg u koček a 250 – 1000 µg u psů, v závislosti na velikosti pacienta:
| Hmotnost psů (lb) | Pod 20 lbs | 20-40 lbs | Nad 40 lbs |
| Dávka kobalaminu | 250 µg | 500 µg | 1000 µg |
Pro parenterální suplementaci kobalaminem:
Protokol: týdenní injekce po dobu 6 týdnů, poté jedna dávka po měsíci a opětovné testování po měsíci od poslední dávky.
Při perorální nebo parenterální suplementaci, pokud základní chorobný proces ustoupil a zásoby kobalaminu v těle byly doplněny, by měla být koncentrace kobalaminu v séru v době přehodnocení nadnormální. Pokud je však koncentrace kobalaminu v séru v normě, měla by léčba pokračovat alespoň jednou měsíčně (v případě parenterální suplementace) a majitel by měl být upozorněn, že se klinické příznaky mohou někdy v budoucnu opakovat. A konečně, pokud je koncentrace kobalaminu v séru v době přehodnocení pod normou, je třeba provést další vyšetření k definitivní diagnóze základního chorobného procesu a v suplementaci kobalaminem by se mělo pokračovat jednou týdně nebo dvakrát týdně (u parenterální suplementace) nebo denně (u perorální suplementace).
Dávka: SC injekce 250 µg na injekci u koček a, 250-1500 µg na injekci u psů, v závislosti na velikosti pacienta:
Je třeba zdůraznit, že ve vzácných případech suplementace kobalaminem nezvyšuje koncentraci kobalaminu v séru z důvodů, které nejsou v současné době známy. U těchto pacientů by mohl být účinný jiný preparát kobalaminu, například hydroxokobalamin (dostupný pouze jako injekční preparát).
Kobalamin může mít také farmakologický účinek jako stimulátor chuti k jídlu. Anorektičtí kočičí pacienti s nedostatkem kobalaminu často začnou znovu jíst, jakmile jsou doplňováni, a chuť k jídlu opět ochabne, když se kobalamin přestane podávat každý týden, a to i přes normální koncentraci kobalaminu v séru. U těchto pacientů by měla suplementace kobalaminem pokračovat podle týdenního nebo dvoutýdenního dávkovacího schématu, pokud je podáván parenterálně, a denně nebo každý druhý den, pokud je podáván perorálně.
Nakonec je důležité poznamenat, že vzhledem k tomu, že kobalamin je vitamin rozpustný ve vodě, nadbytek kobalaminu se vylučuje ledvinami a klinické onemocnění v důsledku nadměrné suplementace by nemělo nastat a nikdy nebylo popsáno u žádného druhu.
Doporučení
V současné době doporučujeme, aby všem psům a kočkám s chronickým gastrointestinálním onemocněním v anamnéze byla změřena koncentrace kobalaminu v séru. To je zvláště důležité v každém případě se suboptimální odpovědí na dříve zavedenou terapii. Vzhledem k tomu, že kobalamin je levný, rozpustný ve vodě a jeho přebytek se snadno likviduje, měla by se určitě zvážit suplementace kobalaminem u každého zvířete s koncentrací kobalaminu v séru nižší než laboratorní referenční rozmezí.
Další literatura
- Simpson KW, Fyfe J, Cornetta A, Sachs A, Strauss-Ayali D, Lamb SV, Reimers TJ (2001), Subnormal concentrations of serum cobalamin (Vitamin B12) in cats with gastrointestinal disease, Journal of Veterinary Internal Medicine 15: 26-32
- Vaden SL, Wood PA, Ledley FD, Cornwell PE, Miller RT, Page R (1992), Cobalamin deficiency associated with methylmalonic acidemia in a cat, Journal of the American Veterinary Medical Association 200 No.8: 1101-1103
- Ruaux CG, Steiner JM, Williams DA. (2001), Metabolismus aminokyselin u koček s těžkým nedostatkem kobalaminu. American Journal of Veterinary Research 62: 1852-1858
- Ruaux CG, Steiner JM, Williams DA. (2005), Early Biochemical and Clinical Responses to Cobalamin Supplementation in Cats with Signs of Gastrointestinal Disease and Severe Hypocobalaminemia (Časná biochemická a klinická odpověď na suplementaci kobalaminem u koček s příznaky gastrointestinálního onemocnění a těžkou hypokobalaminémií). Journal of Veterinary Internal Medicine 19: 155-160
- Simpson KW, Morton DB, Batt RM (1989), Effect of exocrine pancreatic insufficiency on cobalamin absorption in dogs, American Journal of Veterinary Research 50: 1233-1236
.